外科学总论肿瘤免疫治疗联合用药要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合用药要点课件01前言前言站在肿瘤病房的护士站，望着走廊里那些带着希望又夹杂忐忑的患者和家属，我总在想：肿瘤治疗的每一次突破，背后都是无数医护、科研人员和患者共同的努力。近年来，肿瘤免疫治疗的崛起，尤其是联合用药方案的广泛应用，彻底改写了部分晚期肿瘤患者的生存轨迹。作为临床护理工作者，我们既要紧跟治疗前沿，更要将专业知识转化为具体的护理行动——从识别联合用药的特殊反应，到缓解患者的身心痛苦，每一个细节都可能影响治疗效果和患者的生活质量。记得三年前，我参与护理过一位晚期黑色素瘤患者，当时他接受的是单药PD-1抑制剂治疗，虽然起效但效果有限；而现在，同样病理类型的患者可能已在接受“免疫+靶向+化疗”的三联方案，有效率提升了近30%。这种变化，让我们深刻意识到：联合用药不是简单的“药物叠加”，而是基于肿瘤微环境、免疫逃逸机制的精准设计，但随之而来的，是更复杂的不良反应谱和护理挑战。前言今天，我将结合一例晚期非小细胞肺癌患者的全程护理经验，和大家分享肿瘤免疫治疗联合用药的护理要点。希望通过这个案例，能让我们更清晰地理解：在这场“抗癌战役”中，护理团队如何成为医生的“左膀右臂”、患者的“心灵港湾”。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了58岁的张女士。她是一名退休教师，因“反复干咳3月，胸痛1周”入院。外院CT提示右肺上叶占位（大小约5.2cm×4.5cm），纵隔淋巴结肿大，骨扫描提示右侧第5肋骨转移，病理确诊为肺腺癌（PD-L1表达TPS70%，EGFR/ALK阴性），分期cT2bN2M1c（IVB期）。入院时，张女士ECOG评分1分（能自由活动，但不能从事重体力劳动），主诉夜间平卧时右胸痛（NRS评分3分），食欲较前下降约30%，体重3月内减轻4kg。她和老伴儿说：“我知道是晚期，但不想躺床上等着，能多陪孙子几年就行。”这种朴素的诉求，让我们更坚定了“提高生活质量、延长生存期”的护理目标。病例介绍经多学科讨论（MDT），张女士的治疗方案定为：帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）200mgd1+培美曲塞0.8gd1+卡铂AUC5d1（化疗），联合贝伐珠单抗（抗血管生成药物）400mgd1，每3周为1周期，计划6周期后帕博利珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗。这个方案的设计很有代表性：PD-1抑制剂激活T细胞免疫应答，化疗（培美曲塞+卡铂）通过“免疫原性细胞死亡”释放肿瘤抗原，贝伐珠单抗改善肿瘤血管微环境、减少免疫抑制细胞浸润——三者协同，既增强疗效，也可能放大不良反应（如免疫相关肺炎、化疗相关性骨髓抑制、抗血管药物的出血风险）。这对护理观察提出了更高要求。03护理评估护理评估面对这样的联合方案，护理评估必须“多维度、动态化”。我和责任护士小王一起，从身体、心理、社会支持三个层面展开：身体评估基础状态：体温36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分（未吸氧时SpO₂97%），血压125/75mmHg；双肺呼吸音清，右肺上叶可闻及少许细湿啰音（与肿瘤压迫有关）；右侧第5肋骨压痛（NRS评分3分），活动时加重。肿瘤相关症状：干咳（夜间明显，影响睡眠），无咯血；食欲减退（每日进食约200g主食+少量蔬菜），近3月体重下降5%（从62kg降至59kg）；二便正常，无腹泻或便秘。治疗相关评估：既往无免疫治疗史，无结核、自身免疫性疾病史；化疗前血常规（WBC5.2×10⁹/L，NEUT3.1×10⁹/L，Hb120g/L，PLT210×10⁹/L）、肝肾功能（ALT25U/L，Cr68μmol/L）、凝血功能（PT12.3s，D-二聚体0.3mg/L）均正常；心电图窦性心律，无ST-T改变。心理社会评估张女士性格开朗，但提及“晚期”时眼眶泛红：“我怕治疗太遭罪，也怕花钱……”老伴儿是退休工人，儿子在外地工作，孙女5岁，由亲家帮忙照顾。家庭支持系统较完善，但经济压力存在（医保报销后需自费约30%）。用药相关评估联合方案中，三种药物的作用机制和潜在风险各有不同：帕博利珠单抗：可能引发免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎（咳嗽、呼吸困难）、结肠炎（腹泻）、肝炎（肝酶升高）、甲状腺功能异常（乏力、怕冷或怕热）等；培美曲塞+卡铂：主要不良反应为骨髓抑制（白细胞、血小板减少）、恶心呕吐、乏力；贝伐珠单抗：需警惕出血（咯血、消化道出血）、高血压、蛋白尿、血栓形成。评估中，我们重点标记了“高风险点”：PD-L1高表达可能增加irAEs概率；贝伐珠单抗联合化疗可能加重骨髓抑制；患者有干咳症状，需警惕免疫性肺炎与肿瘤相关咳嗽的鉴别。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（右侧胸痛）：与肿瘤骨转移、肿瘤压迫有关依据：患者主诉夜间平卧时右胸痛（NRS3分），活动时加重，影响睡眠。在右侧编辑区输入内容2.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退有关依据：体重3月下降5%，每日进食量减少30%，血清前白蛋白200mg/L（正常值200-400mg/L，提示轻度营养不良）。3.潜在并发症：免疫相关不良反应（肺炎、结肠炎、肝炎等）、骨髓抑制、出血依据：联合使用免疫检查点抑制剂、化疗及抗血管药物，存在相关不良反应风险。焦虑：与疾病预后、治疗费用及不良反应担忧有关依据：患者反复询问“治疗痛苦吗？”“能活多久？”，睡眠质量下降（夜间觉醒2-3次）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标和分层护理措施，强调“预防为主、早发现早干预”。急性疼痛：目标NRS评分≤2分，夜间睡眠不受影响药物干预：根据三阶梯止痛原则，初始予对乙酰氨基酚0.5gpoq6h（必要时），观察3天效果不佳后，调整为盐酸羟考酮缓释片5mgpobid（注意滴定剂量，避免过量）。非药物干预：指导患者取右侧半卧位（减少肿瘤对胸壁的压迫），胸痛时使用“深呼吸-咳嗽-放松”训练（深吸气4秒→屏息2秒→缓慢呼气6秒，重复5次）；夜间睡眠时在右侧胸壁垫软枕，减少体位变动引发的疼痛。动态评估：每日晨晚间用NRS评分评估疼痛，记录止痛药物起效时间、持续时间及不良反应（如便秘、恶心），及时反馈医生调整方案。急性疼痛：目标NRS评分≤2分，夜间睡眠不受影响（二）营养失调：目标2周内体重稳定，血清前白蛋白≥250mg/L饮食指导：与营养科合作制定“高能量密度饮食”方案：早餐藕粉+鸡蛋羹（可加少量奶粉增能），午餐/晚餐半流质（如肉末粥、鱼泥面）+新鲜果泥（避免冷刺激），两餐间加餐坚果糊（核桃+芝麻+牛奶打匀）。食欲改善：餐前30分钟含服陈皮糖（刺激唾液分泌），避免油腻食物；化疗前1小时予甲地孕酮160mgpo（改善食欲）。营养支持：若经口摄入仍不足（＜目标量60%），予肠内营养剂（瑞代）200mlbid口服，监测体重、白蛋白变化。潜在并发症：目标早发现、早处理，避免3级以上不良反应免疫相关不良反应（irAEs）肺炎：重点观察咳嗽性质变化（如从干咳变为伴痰鸣、气促）、活动后SpO₂（低于95%需警惕），治疗第2周期起每2周查胸部CT（与基线对比）；若出现发热（＞38.5℃）、呼吸困难，立即报告医生（可能需激素治疗）。结肠炎：记录每日大便次数（基线1次/日），若＞3次/日或便中带血，留取标本送检（排除感染），暂停免疫治疗，予洛哌丁胺止泻，严重时予激素。肝炎：每周期化疗前查肝功能（ALT、AST），若升高＞3倍正常值上限（ULN），需排查病毒性肝炎（甲/乙/丙型），必要时予保肝治疗（如还原型谷胱甘肽）。潜在并发症：目标早发现、早处理，避免3级以上不良反应骨髓抑制白细胞减少：化疗后第7-10天是低谷期，每日查血常规，若WBC＜3.0×10⁹/L，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射；指导患者戴口罩，避免去人群密集处，食物需高温加热。血小板减少：PLT＜50×10⁹/L时，观察皮肤黏膜有无出血点，避免碰撞；＜20×10⁹/L时绝对卧床，予重组人血小板生成素（TPO）治疗。潜在并发症：目标早发现、早处理，避免3级以上不良反应出血风险（贝伐珠单抗相关）监测血压（目标＜140/90mmHg，若＞160/100mmHg需暂停用药）；观察有无咯血（基线无）、黑便（隐血试验）、鼻出血，指导用软毛牙刷，避免用力擤鼻；若出现少量咯血（＜50ml/日），予垂体后叶素静滴；大咯血（＞200ml/日）立即头低侧卧位，保持气道通畅，联系介入科止血。（四）焦虑：目标SAS评分（焦虑自评量表）从55分（中度焦虑）降至45分以下认知干预：用“治疗获益-风险平衡表”向患者解释联合方案的优势（文献显示该方案晚期肺腺癌中位OS可达22个月vs单药免疫的15个月），同时明确告知“大部分不良反应可控”（如免疫性肺炎发生率约5%，3级以上仅1%）。情感支持：安排“抗癌同伴”（曾接受同类治疗、目前状态良好的患者）分享经验；鼓励家属参与护理（如老伴儿学习疼痛评分方法、记录饮食量），增强患者的控制感。潜在并发症：目标早发现、早处理，避免3级以上不良反应出血风险（贝伐珠单抗相关）放松训练：每日睡前指导“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部，依次收缩-放松每组肌肉，持续10分钟），联合播放轻音乐（患者偏好古筝曲），改善睡眠。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理张女士的治疗过程并非一帆风顺，我们遇到了两次关键并发症，处理经验值得分享：第2周期后：轻度免疫性肺炎治疗第42天（第2周期结束后1周），张女士主诉“咳嗽比之前频繁，夜里要坐起来咳几次”，无发热，但活动后SpO₂从97%降至94%。复查胸部CT提示右肺上叶新增磨玻璃影（基线无），排除感染（血常规、降钙素原正常），考虑1级免疫性肺炎（CTCAE5.0标准）。护理措施：立即予低流量吸氧（2L/min），监测SpO₂（维持≥95%）；指导“缩唇呼吸”（用鼻深吸气→pursedlips缓慢呼气，延长呼气时间），减轻呼吸困难；遵医嘱予泼尼松0.5mg/kg/d（30mgqd），观察用药后3天症状是否缓解（咳嗽频率减少、SpO₂稳定）；第2周期后：轻度免疫性肺炎心理安抚：“这种咳嗽是免疫细胞在攻击肿瘤的信号，我们一起调整方案，很快会好起来。”3天后，张女士咳嗽明显减轻，SpO₂回升至97%，激素逐渐减量，第3周期继续原方案（密切监测肺部情况）。第3周期后：Ⅱ度骨髓抑制化疗后第10天，血常规提示WBC2.1×10⁹/L（NEUT1.2×10⁹/L），PLT85×10⁹/L（Ⅱ度骨髓抑制）。患者无发热、出血，但自述“比之前更乏力，走几步就累”。护理措施：予G-CSF150μgqd皮下注射（连用3天），复查WBC升至4.5×10⁹/L后停药；指导“分阶段活动”：卧床时做肢体被动运动（家属协助）→床边坐立5分钟→室内慢走10步，逐步增加，避免跌倒；饮食调整：增加含铁食物（瘦肉、菠菜），用红枣、红豆煮粥（补气血）；环境管理：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（仅家属1人），避免交叉感染。07健康教育健康教育肿瘤护理的终极目标是“帮助患者成为自己的护理专家”。我们分三个阶段开展健康教育：治疗前：建立信任，明确配合要点用药知识：用图示讲解“三药联合”的作用（如PD-1抑制剂“松开T细胞刹车”、贝伐珠单抗“切断肿瘤血管”），强调按时用药的重要性（漏用可能影响疗效）；不良反应预警：发放“自我观察手册”，重点标注“必须立即就医的症状”（如持续高热＞38.5℃、咯血、腹泻＞5次/日）；生活方式：指导戒烟（患者无吸烟史，但需避免二手烟）、规律作息（每日睡眠≥7小时）、适度运动（如散步30分钟/日）。321治疗中：动态指导，强化自我管理疼痛管理：教会患者及家属使用NRS评分表，记录“疼痛时间-程度-缓解方式”，避免自行增减止痛药；01饮食记录：发放“饮食日记卡”，记录每日进食种类、量及食欲变化，每周反馈给营养科调整方案；02心理调节：推荐“肿瘤患者互助APP”，鼓励分享治疗心得，减少孤独感。03治疗后：延续护理，确保安全随访231随访计划：明确告知“每2周期复查CT评估疗效，每1周期查血常规/肝肾功能，每3个月查甲状腺功能（免疫治疗可能影响）”；紧急联系：发放“医护联系卡”（责任护士、主管医生电话），注明“夜间突发情况优先联系值班护士”；家庭支持：指导家属学习“简易护理技能”（如测血压、识别皮肤出血点），强调“陪伴比‘做什么’更重要”。08总结总结回顾张女士的护理过程，我最深的体会是：肿瘤免疫治疗联合用药的护理，是“精准评