2025 小儿传染性黑热病复发诊断与治疗策略课件

2025小儿传染性黑热病复发诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事儿科感染性疾病护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触黑热病患儿时的震撼——那个面色苍白、肝脾肿大如小鼓的3岁男孩，在骨髓涂片里检出利什曼原虫的瞬间，让我深刻意识到：这种曾被认为“基本消灭”的寄生虫病，从未真正远离。近年来，随着人口流动加剧、虫媒防控难度增加，小儿黑热病复发病例在部分疫区呈散在上升趋势。相较于初发患儿，复发儿童因反复治疗、免疫功能受损，病情更复杂，护理挑战更大。黑热病，由杜氏利什曼原虫引起，经白蛉叮咬传播，以长期不规则发热、进行性脾肿大、全血细胞减少为典型表现。复发指规范治疗后6个月内症状体征再现、原虫重新检出。对小儿而言，复发不仅意味着疾病折磨的延长，更可能引发严重并发症（如继发感染、出血），甚至影响生长发育。而护理作为诊疗链条中与患儿及家庭接触最密切的环节，在复发早期识别、症状管理、并发症预防及心理支持中扮演着关键角色。前言今天，我将结合近期参与护理的1例复发患儿案例，从临床实际出发，系统梳理小儿黑热病复发的护理要点，希望为同行提供可参考的实践经验。02病例介绍病例介绍记得今年3月的一个午后，门诊来了位抱着3岁男孩的母亲，孩子蜷缩在她怀里，额头滚烫。“大夫，小宇又发烧了！”母亲声音发颤，“上次治好了快5个月，怎么又这样？”小宇是河南某疫区转诊患儿，既往史清晰：2024年10月因“持续发热40天，脾大平脐”首次确诊黑热病（骨髓涂片见利杜体，直接凝集试验1:320阳性），予葡萄糖酸锑钠20mg/kg/d×20天规范治疗，体温1周内降至正常，脾大缩小至肋下3cm，复查骨髓涂片转阴后出院。此次复发主诉：发热伴乏力1周，体温波动38.5-39.5℃，夜间盗汗明显，食欲锐减（每日进食量不足病前1/3），尿量减少。查体：精神萎靡，面色苍黄，皮肤可见散在瘀点；腹部膨隆，脾大平脐（较前增大），肝肋下4cm；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒。病例介绍实验室检查：血常规示WBC2.1×10⁹/L（中性粒0.8×10⁹/L），Hb85g/L，PLT52×10⁹/L；C反应蛋白68mg/L；骨髓涂片复检见利杜体（+），原虫密度较初发时更高；肝肾功能：ALT89U/L，总蛋白52g/L（白蛋白28g/L）。结合病史、体征及实验室结果，明确诊断为“小儿传染性黑热病复发”。患儿存在免疫功能低下（中性粒细胞减少）、营养不良（低白蛋白血症）、出血倾向（血小板减少）等高危因素，需立即启动抗病原治疗（换用两性霉素B脂质体）并加强综合护理。03护理评估护理评估面对小宇这样的复发患儿，护理评估需兼顾“疾病特异性”与“个体差异性”。我们从生理、心理、社会三个维度展开系统评估：生理评估生命体征与症状：体温39.2℃（腋温），心率130次/分（代偿性增快），呼吸28次/分（略促），血压85/50mmHg（偏低）。发热呈弛张热型，夜间为甚，伴畏寒；皮肤黏膜苍白、干燥，躯干可见3处直径0.5cm瘀点，口腔颊黏膜有1处0.3cm溃疡。器官功能：腹部触诊脾大平脐（质硬），肝肋下4cm（边缘钝），肠鸣音减弱（3次/分）；双肺呼吸音清，未闻及啰音；神经系统无异常（脑膜刺激征阴性）。实验室指标：全血细胞减少（尤其中性粒细胞绝对值＜1×10⁹/L，属粒细胞缺乏），低白蛋白血症（提示营养不良），转氨酶轻度升高（可能与原虫侵袭及既往锑剂治疗有关）。心理评估小宇因反复穿刺（骨髓、静脉）产生“治疗恐惧”：见护士持针即哭闹挣扎，拒绝测量体温；母亲因复发自责（“是不是我没照顾好”）、担忧预后（“会不会留后遗症”），表现为睡眠差、频繁询问病情，甚至出现“过度保护”行为（如拒绝医护人员单独接触患儿）。社会评估家庭居住于白蛉活跃疫区，房屋未装纱窗；父母务农，经济收入有限（上次治疗已自费1.2万元）；家长对黑热病复发认知不足（误以为“治好了就不会再犯”），缺乏白蛉防制知识（如未使用蚊帐、驱蚊剂）。通过评估，我们发现小宇的核心问题不仅是原虫复燃，更涉及“免疫-营养-心理”的恶性循环——复发导致食欲下降→营养不良加重免疫抑制→原虫更易增殖→症状反复，形成“滚雪球”效应。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：2体温过高：与利什曼原虫感染、炎症反应有关（依据：体温39.2℃，C反应蛋白升高）。3营养失调（低于机体需要量）：与长期发热消耗、食欲减退、消化吸收功能下降有关（依据：体重较病前下降15%，白蛋白28g/L）。4有感染的危险：与粒细胞缺乏、皮肤黏膜屏障受损有关（依据：中性粒细胞0.8×10⁹/L，口腔溃疡、皮肤瘀点）。5焦虑（家长）：与患儿疾病复发、预后不确定有关（依据：母亲失眠、反复询问病情）。6潜在并发症：出血（与血小板减少有关）、电解质紊乱（与进食少、发热出汗有关）。护理诊断这些诊断环环相扣：体温过高加剧代谢消耗，进一步恶化营养状况；营养不良削弱免疫力，增加感染风险；而感染和出血又会加重家长焦虑，影响照护质量。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时控温、2周内改善营养、全程预防感染”的阶段性目标，并实施个体化护理措施。体温过高：3天内体温峰值降至38℃以下措施：①动态监测：每4小时测体温（腋温），高热时（＞38.5℃）每2小时监测1次，记录热型及伴随症状（如寒战、出汗）。②物理降温：体温38.5-39℃时予温水擦浴（避开腹部、心前区），冰袋置于颈部、腋窝（包裹毛巾防冻伤）；＞39℃时使用降温贴（额头、颈部），必要时遵医嘱予对乙酰氨基酚（10mg/kg）口服（避免布洛芬，防出血风险）。③环境调控：保持室温22-24℃，湿度50-60%，及时更换汗湿衣物（防受凉），鼓励少量多次饮水（5-10ml/次，每30分钟1次）。（二）营养失调：2周内白蛋白升至35g/L，体重增加0.5kg措施：体温过高：3天内体温峰值降至38℃以下①饮食干预：根据患儿口味调整，选择高热量（50kcal/kg/d）、高蛋白（3g/kg/d）、易消化食物（如鱼泥、蛋羹、酸奶），少量多餐（每日6-8餐）。口腔溃疡处涂维生素B2甘油（减轻疼痛），餐前用生理盐水漱口。②肠内营养支持：食欲极差时，予短肽型肠内营养剂（50ml/次，每日4次），用注射器缓慢推注（避免呛咳）。③静脉补充：低白蛋白血症时，遵医嘱输注人血白蛋白（0.5g/kg），输注后予速尿（1mg/kg）促进吸收；同时补充维生素C、锌剂（改善食欲）。有感染的危险：住院期间不发生新发感染（如肺炎、败血症）措施：①保护性隔离：安置单人病房，限制探视（每日≤2人），医护人员接触前严格手消（用含醇速干手消毒剂）。②皮肤黏膜护理：每日温水擦浴（动作轻柔），瘀点处避免摩擦；口腔护理Bid（生理盐水+制霉菌素），观察溃疡愈合情况；会阴部便后用温水清洗，涂氧化锌软膏（防尿布疹）。③粒细胞缺乏护理：中性粒细胞＜1×10⁹/L时，加用层流床，避免生冷食物（防肠道感染），监测C反应蛋白、降钙素原（早期识别感染）。（四）焦虑（家长）：3天内家长焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：有感染的危险：住院期间不发生新发感染（如肺炎、败血症）在右侧编辑区输入内容①认知干预：用图文手册讲解“复发原因（原虫可能潜伏在脾、骨髓等组织）、治疗进展（两性霉素B疗效优于锑剂）”，强调“规范治疗+科学护理可控制病情”。在右侧编辑区输入内容②参与式照护：教家长测量体温、观察瘀点变化的方法，让其参与患儿擦浴、喂水，增强“掌控感”。这些措施实施后，小宇的体温在第2天峰值降至38.2℃，第3天基本正常；1周后白蛋白升至32g/L，能主动吃小半碗粥；家长焦虑评分降至6分，开始配合记录患儿饮食量。③情感支持：每日预留10分钟与家长单独沟通，倾听其担忧（如“钱不够怎么办”），联系医院慈善基金申请补助，缓解经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理黑热病复发患儿因免疫功能紊乱、血小板减少，易发生出血、继发感染等并发症，需“早观察、快干预”。出血观察要点：皮肤瘀点是否增多、变大（＞0.5cm提示进展），有无鼻出血、牙龈出血（用棉球压迫5分钟是否止血），黑便（隐血试验）、血尿（尿色变红）。护理措施：血小板＜50×10⁹/L时，限制剧烈活动（卧床为主）；避免抠鼻、用力咳嗽（防颅内出血）；静脉穿刺后按压10分钟（防皮下血肿）；血小板＜20×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板（2U/次），输注中监测有无过敏反应（如皮疹、呼吸急促）。继发感染1观察要点：体温是否再次升高（＞38℃），咳嗽、咳痰（痰量、颜色），肺部听诊有无湿啰音；口腔有无白色膜状物（念珠菌感染）；肛周有无红肿、压痛（细菌感染）。2护理措施：粒细胞缺乏时，预防性使用复方新诺明（50mg/kg/d）；出现感染征象时，立即留取血、痰、咽拭子培养，2小时内启动经验性抗感染治疗（如头孢哌酮舒巴坦）；真菌感染时加用氟康唑（3mg/kg/d）。3小宇住院第5天出现牙龈渗血（血小板45×10⁹/L），我们立即指导家长用冷盐水漱口，避免硬食，3天后渗血停止；第7天复查血小板升至78×10⁹/L，未发生严重出血。07健康教育健康教育出院前的健康教育是预防再次复发的关键。我们针对小宇家庭制定了“三维度”教育计划：疾病知识用通俗语言讲解：“黑热病是白蛉咬了带虫的人或动物，再咬孩子传染的。复发是因为少量原虫藏在身体里，免疫力低时又跑出来。”强调“规范用药（两性霉素B需完成14天疗程）、定期复查（出院后1、3、6个月查骨髓涂片）”的重要性。家庭护理环境防制：指导安装纱窗（孔径＜1.5mm），睡前用蚊帐（浸泡氯氰菊酯），庭院喷洒溴氰菊酯（每2个月1次），清除垃圾（减少白蛉孳生）。营养管理：制定“每日饮食表”（如早餐小米粥+蒸蛋，加餐苹果泥，午餐鱼肉面），强调“即使不发烧也要保证蛋白质摄入”。症状监测：教家长摸脾大（平脐为异常）、看精神（不愿玩玩具需警惕）、记体温（每日2次），出现“发热＞38℃超2天”立即就诊。心理支持鼓励家长加入“黑热病患儿家庭群”，分享照护经验；提醒“复发不是谁的错，积极面对更重要”；建议小宇病愈后逐步恢复社交（先和1-2个小伙伴玩），避免长期“过度保护”影响心理发育。小宇出院时，母亲认真记了3页笔记，说：“这次我知道怎么防白蛉了，也会按时带他复查。”看到她眼里重新有了希望，我知道健康教育真正“入心”了。08总结总结回顾小宇的护理全程，我深刻体会到：小儿黑热病复发的管理，不仅是“治病”，更是“