内科学总论脑梗死治疗课件

内科学总论脑梗死治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在神经内科工作了十余年的护士，我常常在急诊室目睹这样的场景：清晨买菜的阿姨突然拿不住菜篮，话到嘴边说不出来；深夜加班的中年男性从椅子上滑下，右侧肢体像灌了铅一样沉重。这些瞬间，往往是脑梗死——这个我国成年人致残、致死首位病因——悄然发动攻击的信号。脑梗死，医学上称缺血性脑卒中，占全部脑卒中的70%-80%。它的发生，是脑血管被血栓或栓子堵塞，导致局部脑组织缺血缺氧、坏死，进而引发偏瘫、失语、吞咽困难等功能障碍。在临床工作中，我深刻体会到：脑梗死的救治是一场与时间赛跑的“生命保卫战”——从发病到溶栓或取栓的“黄金4.5小时”，决定了患者能否最大程度保留神经功能；而后续的护理，则是帮助患者从“活着”到“有质量地活着”的关键。前言今天，我想结合一个真实的病例，和大家分享脑梗死患者从入院到康复的全流程护理思路。这不仅是一份护理经验的总结，更是一次对“以患者为中心”理念的践行——我们不仅要关注疾病本身，更要看见疾病背后那个焦虑的患者、无助的家属，以及他们对“回归正常生活”的渴望。02病例介绍病例介绍2023年8月15日，凌晨3点，急诊室的电话刺耳响起：“65岁男性，突发右侧肢体无力2小时，伴言语含糊，有高血压病史10年，未规律服药。”我和医生迅速推着急救车到分诊台。患者张叔平卧在轮床上，面色潮红，左手攥着胸口的睡衣，右手垂在身侧，右腿不自主地抽动。他妻子带着哭腔说：“他今晚说头疼，以为是血压高，吃了片降压药就睡了。半夜我起夜，发现他右侧身子动不了，叫他也说不清楚话……”查体时，张叔意识清楚，但只能发出“啊、啊”的单音，无法完成“伸舌”“鼓腮”动作；右侧上肢肌力0级（完全不能动），下肢肌力2级（能在床上平移，但不能抬离床面）；右侧巴宾斯基征阳性（提示锥体束受损）。测血压185/105mmHg，血糖6.2mmol/L（未达糖尿病诊断标准）。急诊头颅CT未见出血（排除脑出血），初步诊断为“急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区梗死）”。病例介绍发病3小时20分钟时，张叔符合静脉溶栓指征（年龄＜80岁，NIHSS评分8分，无出血倾向），经家属知情同意后，我们为他静推了阿替普酶（rt-PA）。溶栓后2小时，张叔右侧上肢能轻微抬离床面（肌力3级），言语逐渐清晰，能说简单短句。但仍存在吞咽呛咳（饮水试验Ⅲ级），需鼻饲饮食。这是一个典型的急性脑梗死病例：有明确的高血压危险因素，未规范管理；起病急骤，符合“突发言语障碍+肢体无力”的“FAST”识别标准（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time及时送医）；溶栓治疗及时，神经功能部分恢复，但仍遗留吞咽障碍等问题，后续护理任务艰巨。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估需要“全面+动态”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘现在’和‘过去’串起来，找出隐藏的风险点。”身体评估（入院24小时内）神经系统：意识（清醒）、瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）、肌力（右上肢3级→4级，右下肢3级）、肌张力（右侧略增高）、感觉（右侧痛觉减退）、言语（构音不清，能理解指令）、吞咽（饮水试验Ⅲ级，吞2-3口即呛咳）。生命体征：体温36.8℃，心率88次/分（律齐），呼吸20次/分（平稳），血压155/95mmHg（溶栓后逐步下降）。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹部软，无压痛；双下肢无水肿（但需警惕深静脉血栓）。病史与生活习惯个人史：吸烟30年（10支/日），少量饮酒（每周2-3次白酒）；饮食偏咸，喜食腌菜；退休前是货车司机，久坐时间长，很少运动。既往史：高血压10年，最高190/110mmHg，自行服用“硝苯地平片”，常漏服；否认糖尿病、冠心病史。心理社会状况：张叔是家里的“顶梁柱”，突然发病让他焦虑不安，多次说“拖累家人”；妻子退休，女儿在外地工作，家属对疾病知识了解少，护理能力有限。010203实验室与辅助检查头颅MRI（溶栓后24小时）：左侧额颞叶新发梗死灶（直径约3cm），符合大脑中动脉供血区。血液检查：血脂（总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L）、同型半胱氨酸18μmol/L（升高）；凝血功能（溶栓后INR1.2，D-二聚体0.5mg/L）；心电图（窦性心律，未见房颤）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5个主要护理问题，优先级从高到低排列：吞咽障碍与脑梗死后舌咽神经、迷走神经受损有关依据：饮水试验Ⅲ级，进食流质/半流质时呛咳，存在误吸风险。躯体活动障碍与梗死灶导致运动神经损伤、肌力下降有关0102在右侧编辑区输入内容依据：右侧肢体肌力3-4级，需辅助移动，日常生活（如穿衣、如厕）依赖他人。依据：吞咽呛咳可能导致误吸性肺炎；右侧肢体活动差，血流缓慢易形成血栓；局部皮肤受压可能发生压疮。3.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓、压疮与长期卧床、吞咽障碍、肢体活动减少有关语言沟通障碍与左侧大脑优势半球语言中枢受损有关依据：表达性失语，能理解简单指令但无法完整对话，影响护患沟通。焦虑与突发疾病、担心预后及家庭负担有关依据：患者频繁询问“能不能好”“会不会瘫痪”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时），家属反映其情绪低落。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“完成任务”，而是“让患者离康复更近一步”。我们为张叔制定了“短期（1周）+长期（1月）”目标，并细化到每天的护理操作中。1.吞咽障碍——目标：1周内饮水试验改善至Ⅱ级（偶有呛咳），2周内过渡到糊状饮食评估先行：每日进行洼田饮水试验，观察呛咳程度；联合康复科行吞咽造影，明确吞咽障碍类型（张叔为“会厌谷残留”型）。进食管理：①体位：坐位或半卧位（床头抬高30-45），颈部稍前倾，避免仰头；②食物选择：先从稠粥、果泥等糊状食物开始（密度均匀、不易松散），逐步过渡到软食；③喂食技巧：用小勺子（每次5-10ml），喂至舌中后部，待完全吞咽后再喂下一口；④餐后护理：保持坐位30分钟，清洁口腔，避免食物残留。护理目标与措施康复训练：指导张叔做“空吞咽”（无食物时练习吞咽动作）、“冰刺激”（用冰棉签轻擦软腭、舌根），每日3次，每次10分钟。2.躯体活动障碍——目标：1周内右上肢肌力达4级（能持杯），右下肢肌力达4级（扶拐行走）；1月内独立完成穿脱衣、如厕良肢位摆放（24小时持续）：仰卧位时，患侧肩下垫软枕（避免肩后缩），上肢伸直外展，掌心向上；患侧下肢膝关节下垫小枕（微屈），踝关节背屈（防足下垂）；侧卧位时，患侧在上，胸前放软枕支撑上肢，下肢屈髋屈膝，两膝间夹软枕。早期康复介入（溶栓24小时后开始）：①被动运动：从近端到远端（肩→肘→腕→指），每日2次，每次15分钟，活动幅度以患者无痛感为限；②主动运动：鼓励张叔用左手辅助右手做“握手-松开”动作，用健侧下肢带动患侧下肢做“抬腿-放下”训练；③坐站转移：第3天开始，从床边坐起（每次5分钟，每日3次），逐步过渡到扶床站立（每次1-2分钟）。护理目标与措施生活能力训练：用“任务分解法”教张叔穿脱衣（先穿患侧，后穿健侧；脱衣时相反），使用改良餐具（加粗手柄的勺子），在卫生间安装扶手。3.潜在并发症——目标：住院期间无肺部感染、深静脉血栓、压疮发生肺部感染预防：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），鼓励深呼吸（每日3次，每次10个深吸气）；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液；监测体温、痰液性状（如出现黄痰、发热，立即送检）。深静脉血栓预防：①机械预防：穿医用弹力袜，每日使用气压治疗（30分钟/次，2次/日）；②主动预防：指导张叔做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时10次）；③观察：触摸双下肢皮温，测量腿围（大腿髌骨上15cm，小腿髌骨下10cm），两侧差＞2cm提示血栓可能。护理目标与措施压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次（记录翻身卡）；保持皮肤清洁干燥（温水擦浴，避免肥皂刺激）；骨隆突处（骶尾、脚踝）贴泡沫敷料保护；评估Braden量表（张叔评分14分，属中度风险）。4.语言沟通障碍——目标：1周内能用简单短句（5字内）表达需求；1月内可进行日常对话沟通方式调整：用“图片卡”（如“喝水”“疼”“厕所”）辅助交流；说话时放慢语速，配合手势（如指水杯表示“喝水”）；鼓励张叔用书写（准备便签本）。语言训练：从单字（如“吃”“喝”）到词语（如“吃饭”“喝水”），再到短句（如“我要喝水”）；每日与张叔进行10分钟“情景对话”（模拟“点餐”“打招呼”），家属参与练习。护理目标与措施5.焦虑——目标：3天内睡眠改善（每晚＞6小时），1周内焦虑评分（GAD-7）＜10分心理支持：主动倾听张叔的担忧（“我怕拖累老伴”“女儿刚工作，不能总请假”），用成功案例鼓励他（“上个月有位大叔和您情况类似，现在能自己买菜了”）；教他“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒）缓解紧张。家属教育：单独与张婶沟通，解释“脑梗死恢复期3-6个月，现在是黄金期”，指导她“多肯定张叔的进步（比如‘今天手抬得更高了’）”，避免在患者面前叹气或讨论病情严重性。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑梗死患者的并发症就像“隐藏的雷区”，稍有疏忽就可能前功尽弃。在张叔住院的2周里，我们重点关注了以下4类并发症：再发梗死观察要点：突然出现意识模糊、言语不清加重、肢体肌力下降、头痛呕吐（提示颅内压增高）。护理措施：监测血压（目标140/90mmHg以下，避免过低导致脑灌注不足）；遵医嘱抗凝/抗血小板治疗（张叔用阿司匹林+氯吡格雷双抗），观察有无牙龈出血、黑便；指导患者避免突然起身（防体位性低血压）。脑水肿与颅内压增高观察要点：头痛（晨起加重）、呕吐（呈喷射状）、意识嗜睡、瞳孔不等大。护理措施：抬高床头15-30（促进静脉回流）；限制输液量（每日＜1500ml）；遵医嘱用甘露醇（快速静滴，30分钟内滴完），观察尿量（每小时＞30ml）。肩手综合征（患侧肩痛、手肿）观察要点：患侧肩关节活动时疼痛，手指肿胀、皮温升高。护理措施：避免患侧输液（防液体外渗加重水肿）；被动活动肩关节时动作轻柔（幅度＜90）；用“气压手套”促进手部血液循环；指导张叔用健手托住患侧前臂（减少下垂）。心理并发症（抑郁）观察要点：兴趣减退（如以前爱听戏，现在没反应）、自责（“我活着没用”）、睡眠障碍（早醒）。护理措施：联合心理科进行PHQ-9量表评估；鼓励参与病房活动（如集体康复训练）；家属多陪伴（张婶每天带张叔喜欢的收音机来听戏）。07健康教育健康教育出院前一天，张叔坐在床沿，右手扶着助行器，能独立走5米了。他握着我的手说：“小王，我回家后该注意啥？您得跟我好好说说。”健康教育不是发一张纸，是把“医院的护理”延伸到“家里的日子”。疾病知识普及“张叔，脑梗死就像水管堵了，这次通开了，但水管壁还薄，得好好保养。您的梗死和高血压、高血脂、吸烟都有关，以后得把这些‘病根’管起来。”用药指导降压药（氨氯地平）：每天晨起空腹吃，不能自己加减量，血压要控制在140/90mmHg以下（偏低的话及时联系医生）。1抗血小板药（阿司匹林）：饭后吃，注意有没有牙龈出血、大便变黑（可能是出血）。2调脂药（阿托伐他汀）：晚上吃，定期查肝功能（1个月后复查）。3饮食管理“低盐（每天＜5g盐，相当于1啤酒盖）、低脂（少吃肥肉、动物内脏）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦）。张婶，您给他做饭别放腌菜了，用葱、蒜调味一样香。”康复训练“回家后每天至少练3次：早上起床后练10分钟握手，下午练15分钟扶墙走，晚上睡前做5分钟踝泵。要循序渐进，别贪多，但也不能偷懒——现在练得越多，恢复得越好。”心理与家庭支持“张叔，您现在能走5米，下个月就能走50米，要有信心。张婶，他要是闹脾气，您就说‘大夫说了，您这是正常的，坚持就能好’。女儿要是忙，打个视频电话说说话，他也高兴。”随访计划“出院后2周复查血脂、肝功能，1个月复查头颅CT；有头痛加重、肢体再无力、说话又不清楚，立刻来医院——时间就是大脑！”08总结总结送走张叔那天，他举着右手（虽然还有些抖）和我们说