消化内科核心疾病急性胰腺炎内镜治疗课件

消化内科核心疾病急性胰腺炎内镜治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在消化内科的护士站里，望着走廊尽头治疗室的灯光，我常常想起那些因急性胰腺炎（AP）被紧急送医的患者——他们蜷缩在病床上，双手紧按上腹部，额头沁着冷汗，痛苦的呻吟声里夹杂着对疾病的恐惧。作为从业12年的消化内科护理组长，我深刻体会到：急性胰腺炎虽常见，却是消化系统最凶险的急症之一，尤其是中重度患者，死亡率曾高达15%-30%。而随着内镜技术的发展，特别是经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及相关治疗（如内镜下乳头括约肌切开术EST、鼻胆管引流术ENBD）在胆源性胰腺炎中的应用，我们终于有了更精准的“武器”去对抗这头“消化科猛虎”。但内镜治疗并非“一劳永逸”，从患者被推进内镜室的那一刻起，护理团队的“接力赛”就开始了——术前评估是否精准、术中配合是否默契、术后观察是否细致，每一个环节都可能影响最终预后。今天，我想通过科里刚结束的一例内镜治疗病例，和大家聊聊急性胰腺炎内镜治疗全程的护理要点，希望能让更多护理同仁在临床中“心里有底，手里有招”。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊用平车推来一位45岁男性患者王某某。他双手紧压上腹部，面色苍白，呼吸急促，家属边跑边喊：“护士，他疼得快晕过去了！”主诉：持续性上腹痛12小时，伴恶心、呕吐3次（为胃内容物，非喷射性），无发热、黄疸。现病史：患者6小时前与朋友聚餐，进食红烧肉、啤酒后突发上腹痛，呈刀割样，向腰背部放射，蜷曲体位稍缓解。既往史：胆囊结石5年（未治疗），否认高血压、糖尿病，无药物过敏史。查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音减弱（1次/分）。病例介绍辅助检查：血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶890U/L（正常＜60U/L）；血常规：WBC13.2×10⁹/L，中性粒细胞85%；腹部增强CT提示：胰腺体积增大，周围渗出，符合急性胰腺炎改变；MRCP（磁共振胰胆管成像）显示：胆囊多发结石，胆总管下段可疑小结石（直径约5mm）。结合病史、症状及检查，患者确诊为“急性胆源性胰腺炎（中度重症）”。经多学科会诊（MDT），考虑胆总管下段结石可能为胰腺炎诱因，需尽早行ERCP+EST+取石术（发病72小时内），以解除胆道梗阻，降低胰管压力。11月15日10:00，患者在静脉麻醉下行ERCP：术中见十二指肠乳头水肿，胆总管下段结石（约5mm×6mm），予EST后网篮取石成功，置入鼻胆管引流（ENBD），引流出墨绿色胆汁约50ml。术程顺利，患者安返病房。03护理评估护理评估面对这样一位刚经历内镜治疗的急性胰腺炎患者，护理评估必须“全面+动态”。我常和护士姐妹们说：“评估不是写在病历上的几行字，是我们用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘异常信号’抓出来。”术前评估——防患于未然患者入科时，我们第一时间完成了三级评估（责任护士→护理组长→护士长）：病史与诱因：胆囊结石史5年（胆源性胰腺炎高危因素），发病前高脂饮食+饮酒（明确诱因），符合急性胆源性胰腺炎特征。症状与体征：持续性上腹痛（AP核心症状）、恶心呕吐（胰液刺激胃肠道）、低热（炎症反应）、肠鸣音减弱（肠麻痹），需警惕病情进展为重症（如出现腹膜炎体征、器官功能障碍）。辅助检查：血淀粉酶升高3倍以上（AP诊断金标准之一），CT提示胰腺周围渗出（中度重症），MRCP明确胆道结石（内镜治疗指征）。心理状态：患者因剧烈疼痛、陌生环境，表现出明显焦虑（反复询问“会不会死？”“手术风险大吗？”），家属因缺乏疾病知识，情绪紧张（反复催促“赶紧手术”）。术后评估——重点监测并发症内镜治疗后2小时，患者返回病房，我们立即启动术后评估流程：生命体征：P98次/分（较术前下降），R20次/分，BP128/80mmHg，SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min），T37.5℃（炎症反应可控）。腹部体征：上腹痛较前缓解（VAS评分由术前8分降至4分），无肌紧张、反跳痛，肠鸣音2次/分（较前改善）。内镜相关评估：鼻胆管在位（体外标记长度55cm），引流通畅，引流液为墨绿色胆汁（5ml/h），无血性、脓性液体；口腔无活动性出血（EST术后需警惕消化道出血）。液体平衡：术后2小时尿量120ml（0.5ml/kg/h，达标），皮肤弹性可，无脱水征。心理状态：疼痛缓解后，患者焦虑减轻（“现在没那么疼了，谢谢你们”），但对鼻胆管（“这个管子要留多久？”）、饮食（“什么时候能吃饭？”）仍有疑问。04护理诊断护理诊断01020304依据：患者主诉上腹痛（VAS8分→4分），蜷曲体位，痛苦面容。1.急性疼痛：与胰腺炎症刺激、胆道梗阻及内镜治疗后乳头水肿有关依据：术后2小时尿量120ml（需维持≥0.5ml/kg/h），血WBC升高（炎症反应导致血管通透性增加，液体外渗）。2.体液不足的危险：与禁食、呕吐、炎症渗出及内镜治疗后液体丢失有关在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：依据：患者发病后未进食，血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。3.营养失调（低于机体需要量）：与禁食、消化吸收功能障碍及高代谢状态有关焦虑：与疾病突发、疼痛及对内镜治疗效果的担忧有关依据：患者反复询问病情，家属频繁确认手术风险，睡眠差（术后夜间觉醒3次）。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：出血、感染、胰瘘、腹腔间隔室综合征（ACS）依据：EST术后可能出现消化道出血（乳头切开处渗血）；鼻胆管留置增加胆道感染风险；胰腺坏死可能继发胰瘘；腹腔渗出增多可能导致腹内压升高。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”，措施要“有依据、能落实”。针对王某某的情况，我们制定了以下方案：目标1：48小时内患者腹痛缓解（VAS≤3分）措施：体位护理：协助取弯腰屈膝侧卧位（减少腹肌紧张，降低胰液分泌），避免平卧位（可能加重腹痛）。疼痛监测：每2小时评估VAS评分，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解因素（如本例患者蜷曲位缓解明显）。药物干预：遵医嘱予生长抑素（奥曲肽）抑制胰酶分泌，哌替啶（杜冷丁）镇痛（禁用吗啡，避免Oddi括约肌痉挛）。非药物干预：播放轻音乐（患者偏好经典老歌），指导家属轻拍背部安抚，分散注意力。（二）目标2：72小时内维持体液平衡（尿量≥0.5ml/kg/h，CVP5-1目标1：48小时内患者腹痛缓解（VAS≤3分）2cmH₂O）措施：补液管理：建立两条静脉通路（一条用于生长抑素持续泵入，一条用于晶体液+胶体液补充），根据CVP、尿量调整滴速（本例患者术后前6小时补液2500ml，CVP维持8cmH₂O）。出入量记录：使用专用量杯测量尿量、呕吐量、鼻胆管引流量（术后24小时总入量3500ml，总出量2800ml，其中尿量1500ml，鼻胆管引流300ml）。电解质监测：每12小时复查血电解质（本例患者术后12小时血钾3.2mmol/L，遵医嘱补钾后24小时恢复至4.1mmol/L）。目标1：48小时内患者腹痛缓解（VAS≤3分）（三）目标3：1周内患者营养状况改善（前白蛋白≥200mg/L）措施：分阶段营养支持：急性期（术后0-3天）：完全禁食，予全胃肠外营养（TPN），补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（本例患者每日热卡1800kcal）；过渡期（术后4-7天）：肠道功能恢复（肠鸣音≥3次/分，肛门排气）后，予鼻空肠管滴注肠内营养（EN）（短肽型营养液，50ml/h起始，逐渐加至100ml/h）；恢复期（术后≥7天）：过渡至低脂流质饮食（米汤、藕粉），逐步增加至半流质（粥、软面条）。营养指标监测：每日查前白蛋白、血红蛋白（本例患者术后7天前白蛋白210mg/L，达标）。目标1：48小时内患者腹痛缓解（VAS≤3分）（四）目标4：3天内患者焦虑评分（SAS）≤50分（正常≤50）措施：健康宣教：用通俗语言解释病情（“您的胰腺炎是胆囊结石堵住胆管引起的，手术已经把石头取出来了，现在鼻胆管在帮胆汁引流，胰腺压力减轻后会慢慢恢复”），展示ERCP术后胆道影像（结石已取出），增强信心。心理支持：允许家属24小时陪护（患者与妻子感情深厚，家属安抚效果更佳），每天安排10分钟“家属沟通会”，解答疑问（如“鼻胆管会不会掉？”“什么时候能出院？”）。环境干预：保持病房安静（夜间调暗灯光，关闭监护仪报警音至最低），减少噪音刺激（本例患者术后第2晚睡眠达6小时）。目标5：住院期间无严重并发症发生措施：出血观察：每4小时观察鼻胆管引流液颜色（正常为墨绿色，若出现血性或咖啡样液体，警惕出血），监测血红蛋白（本例术后24小时Hb120g/L，48小时115g/L，稳定）。感染防控：鼻胆管护理每日2次（碘伏消毒外露端，更换引流袋时严格无菌操作），监测体温（本例术后3天体温峰值37.8℃，第4天降至正常），复查WBC（术后7天WBC8.5×10⁹/L）。胰瘘监测：观察腹腔引流液（本例未置腹腔引流管）或有无持续上腹痛、发热，若怀疑胰瘘，协助查腹腔B超、血/尿淀粉酶（本例无异常）。目标5：住院期间无严重并发症发生ACS预防：每日测量腹围（平脐水平，本例术后腹围88cm→85cm），观察呼吸频率（≤22次/分）、尿量（≥0.5ml/kg/h），避免大量快速补液（控制补液速度≤125ml/h）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胰腺炎内镜治疗后，并发症可能“不期而至”，护士必须“眼观六路，耳听八方”。结合王某某的治疗过程，我总结了4类常见并发症的观察要点：1.出血（最常见，发生率约5%）表现：鼻胆管引流出血性液体（＞5ml/h）、黑便/呕血、心率增快（＞110次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）、Hb进行性下降（每小时下降＞10g/L）。护理：立即报告医生，暂停抗凝药物（如本例未使用），建立中心静脉通路快速补液，准备输血（本例未发生），必要时复查急诊胃镜（内镜下止血）。感染（胆道感染、胰腺脓肿）表现：高热（T＞38.5℃）、寒战、胆汁浑浊/脓性，血WBC＞15×10⁹/L，PCT（降钙素原）＞2ng/ml。护理：留取胆汁培养+药敏（本例术后第3天胆汁培养无细菌生长），遵医嘱使用广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦），加强营养支持（肠内营养优于肠外，减少肠道细菌移位）。3.胰瘘（发生率约2%-5%）表现：腹腔引流液淀粉酶＞3倍血清淀粉酶（本例未置腹腔引流管），或持续上腹痛、发热，CT提示胰腺周围液体积聚。护理：保持引流通畅（若有腹腔引流管），予生长抑素抑制胰液分泌，营养支持（高蛋白、高热量饮食），必要时经皮穿刺引流（本例未发生）。腹腔间隔室综合征（ACS，重症患者易发生）表现：腹围进行性增大（每日增加＞2cm）、呼吸急促（＞25次/分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、CVP＞12cmH₂O。护理：限制补液量（晶体液/胶体液比例2:1），使用利尿剂（呋塞米），严重时行腹腔减压（本例腹围稳定，未发生）。07健康教育健康教育出院前一天，王某某坐在床头整理衣物，妻子拿着出院带药清单问：“护士，他以后还能吃红烧肉吗？”这个问题，正是健康教育的核心——帮患者“从治病到防病”。我们的宣教分三阶段：急性期（住院期间）STEP1STEP2STEP3饮食：严格禁食至腹痛缓解、淀粉酶正常（本例术后第5天开始肠内营养，第7天试饮水无不适）。活动：绝对卧床（避免胰液分泌增加），病情稳定后可床边坐立（术后第3天），逐步过渡到室内行走（术后第5天）。管道护理：鼻胆管需妥善固定（体外标记长度，防止牵拉），避免折叠、受压，记录每日引流量（本例术后第7天引流量＜50ml/d，予拔除）。恢复期（出院后1-3个月）用药：遵医嘱服用胰酶制剂（如胰酶肠溶胶囊）改善消化功能，胆囊结石患者需继续口服熊去氧胆酸（本例患者胆囊仍有结石，建议3个月后胆囊切除术）。饮食：低脂饮食（每日脂肪摄入＜40g），避免油炸食品、动物内脏、蛋黄；少量多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食；严格戒酒（酒精是胰腺炎复发的重要诱因）。复查：出院后2周复查血淀粉酶、脂肪酶；1个月复查腹部B超（了解胆道情况）；若出现腹痛、呕吐，立即就诊。010203长期管理（终身）生活方式：控制体重（BMI＜24），规律运动（每周3-5次，每次30分钟有氧运动）；避免熬夜、过度劳累（免疫力下降易诱发炎症）。疾病预防：胆囊结石患者需尽早手术（本例已预约胆囊切除），胆道蛔虫者需驱虫治疗；定期体检（每年查腹部B超、血淀粉酶）。08总结总结站在王某某的出院病历前，看着他从入院时VAS8分的痛苦面容，到出院时笑着说“以后一定听护士的话，再也不胡吃海喝”，我深切体会到：急性胰腺炎内镜治疗的成功，是医生、护士、患者、家属共同