外科学总论椎管内麻醉术后低血压处理要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论椎管内麻醉术后低血压处理要点课件01前言前言我从事手术室护理工作十余年，最常接触的麻醉方式之一便是椎管内麻醉。这类麻醉因操作相对简便、对患者全身影响小，广泛应用于下腹部、盆腔及下肢手术，比如剖宫产、髋关节置换、腰椎间盘手术等。但临床中，几乎每位麻醉医生和护士都遇到过这样的场景：患者术后从恢复室转回病房时，血压计“滴滴”作响，监护仪上收缩压突然掉到80mmHg，患者面色苍白、诉头晕——这就是椎管内麻醉术后最常见的并发症之一：低血压。低血压看似常见，却藏着大风险。我曾见过一位65岁的股骨骨折患者，术后因低血压未及时处理，诱发了心肌缺血；也遇到过年轻产妇因低血压导致恶心呕吐，胃内容物误吸险些窒息。这些经历让我深刻意识到：椎管内麻醉术后低血压的处理，绝非“打一针升压药”那么简单，而是需要从评估、诊断到干预的全流程精细管理。今天，我就结合一例典型病例，和大家聊聊这一问题的处理要点。02病例介绍病例介绍去年深秋，我们科收了一位48岁的男性患者，主因“腰椎间盘突出症伴下肢麻木3年，加重1月”入院，拟行“腰椎后路髓核摘除+椎弓根钉内固定术”。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，术前血压120/75mmHg，心率72次/分，各项实验室检查无异常。麻醉方式选择腰硬联合麻醉（CSEA）：L3-4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2ml（10mg），硬膜外腔置管。麻醉平面固定后测为T10，手术顺利，历时2小时，术中出血约200ml，补液以乳酸林格液为主，总量800ml。问题出现在术毕返回病房30分钟后。责任护士常规巡视时，患者主诉“头晕、恶心”，测血压78/45mmHg，心率105次/分，面色苍白，四肢湿冷，但意识清楚。值班医生立即查看，排除了出血（术区敷料干燥，引流管无活动性出血）、过敏（无皮疹、呼吸困难），初步判断为“椎管内麻醉术后低血压”，随即启动处理流程。01030203护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须快速且全面。我们的思路是“追根溯源+动态监测”，既要找低血压的诱因，也要评估低血压对各器官的影响。麻醉相关因素评估麻醉平面：患者术毕时麻醉平面为T8（较术中上移2个节段），平面过高会导致交感神经广泛阻滞，血管扩张、回心血量减少，这是低血压的常见原因。局麻药剂量：蛛网膜下腔布比卡因10mg属于常规剂量，但患者体型偏瘦（身高170cm，体重60kg），对药物敏感性可能更高。术中情况回顾出血量200ml（未达显性失血阈值），但术中补液以晶体液为主，且总量仅800ml（手术时间2小时，常规需补充生理需要量+丢失量约1500ml），存在相对容量不足。手术体位：患者取俯卧位，腹腔受压影响静脉回流，术后突然改为平卧位，血流重新分布可能加重低血压。术后即时监测生命体征：血压78/45mmHg（较基础值下降35%），心率105次/分（代偿性增快），血氧饱和度98%（未缺氧）。组织灌注指标：尿量30ml/h（正常），甲床毛细血管再充盈时间2秒（稍延长），四肢皮肤温度偏低但未发绀。症状主诉：头晕（脑灌注不足）、恶心（可能与低血压刺激呕吐中枢或硬膜外麻醉后迷走神经兴奋有关）。01030204护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断，优先级从高到低：依据：血压显著低于基础值，头晕、面色苍白、四肢湿冷。1.组织灌注无效（全身）与椎管内麻醉后交感神经阻滞、血管扩张及相对容量不足有关0201潜在并发症：心脑缺血与低血压导致冠脉、脑血流减少有关依据：患者虽无胸痛、意识改变，但心率增快提示心脏代偿，需警惕失代偿风险。在右侧编辑区输入内容3.舒适改变（头晕、恶心）与低血压及麻醉药物残留作用有关依据：患者明确主诉不适，影响术后体验。4.知识缺乏（术后低血压的识别与配合）与患者对麻醉并发症认知不足有关依据：患者术前未接受相关教育，术后出现症状时未能及时主动报告。01020305护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“快速纠正低血压→预防并发症→改善患者体验→提升认知”的分层目标，并落实具体措施。目标1：术后30分钟内将收缩压提升至90mmHg以上，3小时内稳定在基础值的80%（100mmHg左右）快速补液：立即建立第二路静脉通道，先予6%羟乙基淀粉500ml（胶体液扩容起效快，维持时间长），同时继续输注乳酸林格液（150ml/h）。补液时密切观察颈静脉充盈情况（避免过负荷），本例患者补液30分钟后血压升至88/50mmHg，心率降至95次/分。护理目标与措施血管活性药物应用：补液后血压仍未达标，遵医嘱予去氧肾上腺素100μg静脉推注（1分钟内推完），推注后5分钟测血压95/60mmHg，心率90次/分；随后以20μg/min持续泵入，根据血压调整剂量（目标收缩压≥90mmHg）。需注意：去氧肾上腺素是α受体激动剂，可能引起反射性心率减慢，本例患者心率正常，未出现心动过缓。体位调整：将患者头低足高位（15～20），增加回心血量；避免单纯头高位（会加重脑缺血）。目标2：住院期间不发生心脑缺血等严重并发症持续监测：每5分钟测血压、心率1次，直至稳定；同时监测心电图（ST段有无压低）、血氧饱和度（警惕缺氧）、尿量（每小时≥30ml提示肾灌注良好）。本例患者2小时后生命体征稳定，改为每30分钟监测1次。症状观察：询问有无胸痛、胸闷（警惕心肌缺血）、视物模糊、意识淡漠（警惕脑缺血）。本例患者补液后头晕缓解，未诉其他不适。目标3：术后2小时内缓解头晕、恶心症状对症处理：恶心明显时予昂丹司琼4mg静脉注射（避免使用可能降低血压的甲氧氯普胺）；头晕时指导患者闭眼静卧，避免突然翻身。本例患者用药后30分钟恶心消失，头晕减轻。目标4：患者及家属能复述术后低血压的表现及报告时机目标2：住院期间不发生心脑缺血等严重并发症即时教育：待患者血压稳定后，用通俗语言解释“刚才头晕是因为麻醉后血管扩张，现在通过补液和药物已经控制”，并强调“如果再次出现头晕、眼前发黑、心慌，要立刻按呼叫铃”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理椎管内麻醉术后低血压若处理不当，可能引发一系列并发症，护理的关键是“早发现、早干预”。心脑缺血观察要点：心率突然减慢（<50次/分，提示迷走神经兴奋加重）、胸痛、大汗、意识模糊、言语不清。护理措施：立即通知医生，暂停血管扩张药物（如存在），加快补液，必要时予阿托品0.5mg静脉注射（提升心率），严重者需紧急扩容或使用多巴胺（兼具α和β受体激动作用）。肾功能损伤观察要点：尿量持续<0.5ml/kg/h（本例患者体重60kg，尿量需≥30ml/h）、尿色加深（如茶色，提示肌红蛋白尿）。护理措施：记录每小时尿量，必要时留置导尿；若尿量减少，在血压稳定的前提下适当增加补液（晶体液为主），避免使用肾毒性药物。恶心呕吐与误吸观察要点：频繁恶心、呕吐物性状（胃内容物量、是否含血性液）、呼吸音（有无湿啰音，提示误吸）。护理措施：呕吐时头偏向一侧，及时清理口腔；遵医嘱使用止吐药（如地塞米松5mg，兼具抗炎和止吐作用）；误吸高危患者（如饱胃）需准备吸引器，必要时请麻醉科行气管插管。07健康教育健康教育预防永远比治疗更重要。我们通过“术前-术中-术后”全流程教育，帮助患者和家属降低低血压风险。术前教育（病房护士完成）在右侧编辑区输入内容解释椎管内麻醉的基本原理：“麻醉后下半身的血管会放松，可能导致血压下降，我们会全程监测，及时处理。”在右侧编辑区输入内容指导术前禁食禁饮（避免术中呕吐误吸，间接降低低血压处理难度）。在右侧编辑区输入内容告知术后体位要求：“返回病房后先平卧位6小时，之后可以翻身，但动作要慢，避免突然坐起。”强调低血压的常见症状：“如果觉得头晕、心慌、眼前发黑，或者恶心想吐，一定要告诉我们。”饮食指导：“血压稳定后可以少量喝水，术后6小时吃清淡流食（如粥、汤），避免过饱加重胃肠负担。”活动指导：“第一次下床要先在床边坐5分钟，无头晕再站立，家属要搀扶，防止摔倒。”2.术后教育（复苏室/病房护士完成）08总结总结从这例患者的处理中，我深刻体会到：椎管内麻醉术后低血压的管理，是“评估-干预-观察-教育”的闭环过程。关键在于三点：一是快速识别诱因（麻醉平面、容量状态、药物影响），二是精准干预（补液与血管活性药物的合理搭配），三是动态监测（避免并发症）。作为护理人员，我们不仅要掌握“推