消化内科核心疾病上消化道出血课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是新的开始”08总结目录消化内科核心疾病上消化道出血课件01前言前言作为消化内科的护士，我常说：“上消化道出血是一场与时间的赛跑。”记得去年冬天值大夜班时，凌晨两点的抢救室突然推进来一位面色苍白、浑身冷汗的患者——他捂着上腹说“胃里火烧火燎”，家属举着带咖啡渣样物质的呕吐袋，颤抖着说“吐了两回，大便黑得像柏油”。那一刻监护仪上85/50mmHg的血压、110次/分的心率，让我立刻意识到：这不是普通的胃痛，是上消化道出血在“发难”。上消化道出血（UGIB）指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆）或胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血，是消化内科最常见的急危重症之一。数据显示，我国年发病率约为（100-180）/10万，病死率仍高达2%-15%。它像一颗“不定时炸弹”，可能因溃疡、门脉高压、肿瘤或药物刺激突然引爆，短时间内大量失血会迅速导致休克、多器官衰竭，甚至危及生命。前言今天，我想用一个真实病例为线索，和大家一起梳理上消化道出血的护理全流程——从紧急评估到精准干预，从并发症防控到康复指导，让我们在“实战”中理解：护理，是这场生命保卫战中至关重要的“前哨”与“后盾”。02病例介绍病例介绍先分享我参与护理的典型病例：患者张某某，男，52岁，出租车司机，有10年“老胃病”史，间断上腹痛，自服“胃药”（具体不详）缓解。入院前3小时因聚餐饮酒后突发恶心，呕吐咖啡渣样液体2次，总量约300ml，伴头晕、乏力；排黑色糊状便2次，约200g，无晕厥。急诊测血压88/55mmHg，心率108次/分，血红蛋白92g/L（入院后复查85g/L），急诊胃镜提示“十二指肠球部溃疡（A1期），可见活动性渗血”。为什么选这个病例？因为它几乎涵盖了上消化道出血的“典型要素”：诱因（饮酒）、症状（呕血+黑便）、基础病（消化性溃疡）、危险信号（血压下降、贫血加重）。更重要的是，通过对他的护理，我们能清晰看到“评估-诊断-干预-观察-教育”的完整链条如何落地。03护理评估护理评估面对上消化道出血患者，护理评估必须“快而全”——快，是为了抢时间；全，是为了不漏掉任何危险信号。病史与诱因评估我接过患者家属递来的病史本，首先追问：“最近有没有吃止痛药？比如阿司匹林、布洛芬？”患者摇头，但提到“这两天跑夜班，胃里总反酸，疼得睡不着，自己加了两片‘去痛片’”——这是关键！非甾体抗炎药（NSAIDs）是溃疡出血的常见诱因。再问饮酒量：“昨晚喝了半斤高度白酒。”酒精会直接损伤胃黏膜，加重溃疡。身体评估我迅速完成“望触叩听”：患者呈急性病容，面色苍白，四肢湿冷（提示外周循环不足）；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛（排除穿孔）；肠鸣音活跃（4-6次/分，提示肠道内有积血刺激）。特别注意口腔、鼻腔有无出血（排除假性呕血），患者否认鼻出血或牙龈出血，确认呕血来自消化道。症状与出血量评估“呕血是什么颜色？”家属答：“第一次是暗红色，第二次变咖啡渣样。”这提示出血速度减慢，血液经胃酸作用形成正铁血红蛋白。黑便的“黑亮如柏油”是因为血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁。但更关键的是估算出血量：隐血试验阳性：出血量＞5ml/天；黑便：＞50-70ml/天；呕血：胃内积血＞250-300ml；休克：短时间内出血量＞1000ml（约循环血量20%）。本例患者呕血300ml+黑便200g（约含血量100ml），入院时血压下降、心率增快，符合“中等量出血（500-1000ml）”，需警惕进展为大出血。辅助检查解读急诊血常规：血红蛋白85g/L（基础值未知，但较急诊初查下降7g/L，提示继续出血）；血尿素氮（BUN）：8.9mmol/L（升高因血液蛋白在肠道分解吸收，需排除肾前性因素）；胃镜：直接定位出血灶——十二指肠球部溃疡（A1期，即活动期，表面覆血痂，可见渗血），这是最关键的病因诊断。32104护理诊断护理诊断基于评估，我在护理记录单上写下了5个核心诊断，每个都对应着患者的“真实需求”：体液不足与上消化道出血致血容量减少有关依据：血压88/55mmHg（正常＞90/60），心率108次/分（代偿性增快），四肢湿冷，尿量30ml/h（正常＞40ml/h）。活动无耐力与失血导致组织缺氧有关患者主诉“站起来就头晕”，查体四肢无力，无法自行如厕。急性疼痛与溃疡刺激及胃黏膜损伤有关患者持续上腹部隐痛，VAS评分4分（0-10分）。恐惧与突发呕血、健康状况改变有关患者反复问：“我会不会死？”家属紧握他的手，眼神焦虑。潜在并发症：失血性休克、再出血、窒息（呕血误吸）依据：出血未完全控制（血红蛋白持续下降），溃疡处于活动期，患者仍有恶心感。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是“可衡量、可实现”的具体指标。针对张师傅，我们的目标是：24小时内生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分）；48小时内血红蛋白回升至90g/L以上；住院期间无并发症；出院前掌握出血预防知识。紧急扩容：“先救命，再治病”我迅速建立了两条静脉通路——一条用18G留置针（粗针保证快速补液），输注乳酸林格液（晶体液快速扩充血容量）；另一条输注注射用艾司奥美拉唑（PPI，抑制胃酸，促进溃疡愈合）。医生下达“备红细胞2U”的医嘱时，我核对血型、交叉配血，30分钟内完成输血（注意：出血未控制时，输血不宜使血红蛋白＞70g/L，避免血压过高加重出血）。体位与活动：“静”是关键“张师傅，您现在必须绝对卧床，头偏向一侧。”我调整床头15（防止误吸），在他膝下垫软枕（增加回心血量）。“想上厕所？不行，我们给您用便盆，用力排便会增加腹压，可能再出血。”症状管理：“止痛+止呕”双管齐下患者上腹痛明显，我协助他屈膝侧卧位（减轻腹肌紧张），用温热毛巾（40℃）敷上腹部（注意避免烫伤）。医生予间苯三酚静滴（缓解痉挛性疼痛），30分钟后他说“没那么烧了”。恶心时，我递上弯盘，轻拍他后背，遵医嘱用甲氧氯普胺（胃复安）止呕——“吐出来会舒服些，但别太用力。”心理护理：“恐惧比出血更耗能量”张师傅攥着我的手说：“护士，我是不是得癌了？”我蹲下来平视他：“胃镜显示是溃疡，不是癌症，您别慌。我们现在用的药是专门止血、保护胃的，您看血压已经升到95/60了，这说明治疗有效。”家属在旁抹泪，我拉着他们到走廊：“现在最需要你们稳定情绪，他看到你们慌，会更害怕。”后来家属学我一样，轻轻拍他的手背说：“医生护士都在，咱们别怕。”饮食管理：“从禁食到‘慢慢来’”出血活动期（呕血或黑便未止）需严格禁食。张师傅第三天没有再呕血，黑便转黄（隐血试验阴性），我端来50ml温凉的米汤：“先喝一小口，含在嘴里慢慢咽，别烫着。”第四天过渡到半流质（粥、软面条），“别放辣椒，别加香油，少吃多餐，一次别超过150ml。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理上消化道出血的并发症就像“暗礁”，稍不留意就可能“翻船”。我们的眼睛要“长”在患者身上，每分每秒都在“扫描”危险信号。失血性休克：“看血压、看尿量、看意识”每15-30分钟监测一次生命体征（出血活动期），我记录着：入院2小时，血压90/60mmHg，心率100次/分（好转）；4小时，血压98/65mmHg，心率92次/分（稳定）。同时观察尿量——导尿后每小时记录，当尿量＞40ml/h，说明肾灌注良好。如果患者突然烦躁不安、意识模糊、血压骤降，必须立即通知医生，加快补液并准备抢救。再出血：“这些信号要警惕！”张师傅住院第2天，我发现他突然频繁吞咽、面色发白，赶紧问：“是不是想呕？”他点头，我立刻扶他侧头，接住呕出的鲜红色血液——这是再出血的“红灯”！我一边通知医生，一边记录呕血量（约200ml）、颜色（鲜红提示动脉性出血或快速出血），复查血红蛋白78g/L（较前下降）。医生紧急予生长抑素持续泵入（降低门脉压力，减少内脏血流），内镜下止血（钛夹夹闭出血点），我们则配合禁食、加大补液量，最终转危为安。窒息：“呕血时的‘黄金10秒’”上消化道出血患者最危险的瞬间，是呕血时误吸导致窒息。我反复和张师傅说：“想吐的时候一定要告诉我，别憋着，头一定要偏向一侧。”夜班时他突然恶心，我一个箭步冲过去，扶住他的肩膀侧头，用吸引器清理口腔内积血——从他张嘴到清理完毕，只用了8秒。“谢谢……”他喘着气说，我擦着他嘴角的血渍：“不用谢，这是我们该做的。”07健康教育：“出院不是终点，是新的开始”健康教育：“出院不是终点，是新的开始”张师傅出院前一天，我坐在他床边，拿着自制的“防出血手册”：“您记着，溃疡就像皮肤上的伤口，愈合需要时间，不能再‘作’了。”饮食指导：“胃需要‘温柔对待’”近期：1个月内以软食为主（粥、蒸蛋、烂面条），避免粗糙（坚果、脆骨）、过烫（＞60℃）、过酸（柠檬、醋）、酒精（一滴都不行！）；长期：规律进餐（每日4-5餐），睡前2小时不进食，避免咖啡、浓茶（刺激胃酸分泌）。用药指导：“别自己当‘医生’”“您吃的奥美拉唑要空腹吃（餐前30分钟），连续吃6-8周，不能疼了就吃，不疼就停。”我指着药盒上的字：“以后看病要告诉医生您有溃疡史，别随便吃止痛药（如布洛芬），如果必须吃，一定要同时吃胃药。”自我监测：“这些情况要‘跑’去医院”“如果出现黑便（哪怕只有一次）、呕酸水带血丝、头晕乏力加重，别等，立刻来医院。”我把写着“预警症状”的卡片塞给他：“这比电话号码还重要。”生活方式：“出租车司机的‘护胃经’”“您跑夜班时备点苏打饼干（中和胃酸），别空腹开夜车；焦虑时听听音乐，别靠抽烟喝酒‘解乏’——烟里的尼古丁会让胃黏膜缺血，酒是‘溃疡的帮凶’。”08总结总结回想起张师傅出院那天，他握着我的手说：“护士，我现在知道胃是‘命根子’了，以后一定好好养。”他的笑容里没有了入院时的恐惧，多了份对健康的珍惜——这就是护理的意义：不仅是“救命”，更是“教命”。上消化道出血的护理，是