外科学总论血栓闭塞性脉管炎护理要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论血栓闭塞性脉管炎护理要点课件01前言前言作为一名在血管外科工作十余年的临床护士，我深刻体会到血栓闭塞性脉管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）对患者生活质量的摧毁性影响。记得2019年冬天，一位28岁的货车司机扶着右下肢走进病房时，我问他“腿疼多久了？”他说：“半年前跑夜路，脚冻得没知觉，后来走路稍微远点就像被针扎，现在夜里疼得睡不着。”这句话至今仍在我耳边回响——TAO不是“老年病”，它更偏爱20-40岁的吸烟男性，是一种以中小动静脉节段性、非化脓性炎症和腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。数据显示，我国TAO发病率约为0.77%，北方寒冷地区更高。患者常因肢体缺血出现疼痛、溃疡甚至截肢，5年截肢率高达10%-20%。但我也见过许多患者通过系统治疗和科学护理，不仅保住了肢体，还能重返工作岗位。这让我坚信：护理是TAO综合治疗中最贴近患者、最能影响预后的环节。今天，我将结合10余年临床经验与典型病例，从“认识-评估-干预-预防”全流程，为大家梳理TAO的护理要点。02病例介绍病例介绍先分享一个让我印象深刻的病例：患者张某，男，32岁，货车司机，吸烟史12年（日均20支），既往体健。主诉“右下肢间歇性跛行8个月，静息痛2周，右足趾溃疡3天”。现病史：8个月前冬季跑长途时，右足频繁“发木、发凉”，休息5分钟缓解；3个月前跛行距离缩短至200米；2周前夜间常因“脚像被火烤”疼醒，需垂足或下床走动；3天前右足小趾出现1cm×1cm溃疡，渗液少但疼痛剧烈。入院查体：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；右下肢皮温较左下肢低3℃，皮肤苍白，趾甲增厚；右足背动脉、胫后动脉未触及搏动；右小趾末节可见圆形溃疡，边缘不规则，基底呈灰白色，周围皮肤暗红；踝肱指数（ABI）右0.4（正常0.9-1.3）。病例介绍辅助检查：下肢动脉超声提示右胫前动脉、足背动脉节段性闭塞；血液流变学示全血黏度升高；免疫学检查（抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体）阴性，排除自身免疫病。这个病例几乎涵盖了TAO典型特征：青年男性、吸烟史、寒冷暴露史、进行性缺血表现。接下来，我们将围绕他的护理过程，展开具体分析。03护理评估护理评估护理评估是制定方案的“地基”，需从“人-病-环境”多维度切入。针对张某，我们的评估重点如下：健康史评估吸烟史：日均20支×12年，尼古丁依赖评分（FTND）7分（中重度依赖）；职业暴露：长期驾驶（久坐）、冬季夜间行车（足部受凉）；既往史：无高血压、糖尿病，无外伤或血管手术史；治疗史：曾自行服用“止痛药”（布洛芬），未系统治疗。身体状况评估（按“缺血程度”分层）01Ⅰ期（局部缺血期）：间歇性跛行（跛行距离200米）；Ⅱ期（营养障碍期）：静息痛（夜间痛醒）、皮肤苍白/温度降低、动脉搏动消失；Ⅲ期（组织坏死期）：足趾溃疡（未达全趾坏死）。0203辅助检查解读血液流变学异常（高凝状态），需警惕血栓进展。03动脉超声显示“节段性闭塞，管壁增厚，无钙化”（TAO区别于动脉粥样硬化的特征）；02ABI0.4提示重度缺血（ABI0.4-0.7为中度，＜0.4为重度）；01心理社会评估张某入院时反复说：“我才32岁，不能截肢！”查体时肢体触碰即皱眉，夜间辗转反侧。焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要压力源：疼痛、溃疡进展风险、家庭经济负担（货车停运）。通过评估，我们明确了：患者处于TAOⅢ期，核心问题是“严重肢体缺血+尼古丁依赖+焦虑”，护理需围绕“缓解疼痛、改善灌注、促进创面愈合、心理支持、戒烟干预”展开。04护理诊断护理诊断急性/慢性疼痛（与肢体缺血、溃疡刺激神经末梢有关）：静息痛评分（NRS）夜间达7分，日间4分；基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，张某的护理诊断排序如下：皮肤完整性受损（与缺血性溃疡有关）：右小趾1cm×1cm溃疡，基底苍白；组织灌注无效（外周）（与动脉闭塞、血液高凝状态有关）：右下肢皮温低、动脉搏动消失、ABI0.4；焦虑（与疼痛、预后不确定性、经济压力有关）：SAS58分，睡眠质量差；知识缺乏（缺乏TAO病因、护理及戒烟知识）：认为“吸烟只是‘诱因’，戒了也不一定好”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”，措施要“循证+个体化”。针对张某，我们制定了以下方案：目标1：疼痛缓解，NRS评分≤3分（夜间无痛醒）药物干预：遵医嘱予盐酸曲马多缓释片（50mgbid），观察镇痛效果及不良反应（恶心、便秘）；疼痛剧烈时辅以经皮电刺激（TENS），调节频率至患者感觉“酥麻但不刺痛”；非药物干预：指导“垂足位”缓解静息痛（坐位时双足自然下垂，避免长时间抬高）；夜间用软枕垫高上身15，减少下肢静脉淤血；疼痛日记：教会患者记录疼痛时间、程度、缓解方式，每日晨护时分析规律（张某夜间2-4点疼痛最剧，与迷走神经兴奋、血流缓慢有关）。护理目标与措施目标2：改善下肢灌注，右下肢皮温较前升高2℃，ABI≥0.5体位与活动：避免久站/久坐（每1小时活动双足5分钟，做“踝泵运动”：背伸-跖屈-内翻-外翻，每组10次）；睡眠时取头高脚低位（床头抬高15），利用重力促进动脉血流；保暖护理：禁用热水袋（避免烫伤），穿厚棉袜（无紧口），室温维持22-24℃；冬季用恒温垫（38-40℃）垫于小腿下；药物辅助：协助完成低分子肝素抗凝（4000IUqd）、前列腺素E1（凯时）扩血管（10μg入壶bid），观察注射部位有无渗血，监测凝血功能（INR控制在1.5-2.0）；护理目标与措施氧疗支持：每日2次高压氧治疗（2ATA，90分钟），提高组织氧分压（张某治疗1周后自述“脚没那么凉了”）。目标3：溃疡创面愈合，2周内渗出减少，基底转红润创面评估：每日用生理盐水清洗（避免酒精/碘伏刺激），测量大小（长×宽×深），观察渗出（浆液性→血性→脓性提示感染）；张某溃疡初始为“缺血性溃疡”（无红肿热痛），需防继发感染；敷料选择：初期用藻酸盐敷料（吸收渗液），待渗出减少后换用银离子敷料（抗菌），外层覆盖泡沫敷料（保护）；促进愈合：局部予重组人表皮生长因子（rhEGF）喷雾，喷后暴露30分钟再覆盖敷料；指导患者“避免患足负重”（用轮椅/拐杖），减少摩擦；护理目标与措施营养支持：饮食指导“高蛋白+维生素C”（如鱼、蛋、猕猴桃），监测血清白蛋白（张某入院时35g/L，目标≥38g/L）。目标4：焦虑缓解，SAS评分≤50分，睡眠质量改善认知干预：用“患教手册+图片”讲解TAO病程（“戒烟+规范治疗可控制进展”），展示成功病例（如40岁患者戒烟后3年未复发）；情绪支持：每日晨护时留5分钟倾听（张某常说“家里还有2岁孩子”），回应“您的担心很正常，我们一起想办法”；夜间巡视时轻拍背部，必要时予唑吡坦（5mgqn）助眠；家庭参与：联系妻子陪床，指导她“多握他的手，说‘我们一起加油’”（张某妻子说：“他以前总嫌我唠叨，现在愿意和我说话了”）。目标5：掌握TAO核心知识，戒烟意愿增强戒烟教育：用“尼古丁成瘾模型”解释“吸烟→血管痉挛→缺血加重”的恶性循环；展示“吸烟前后下肢血流图对比”（吸烟后血流速度下降40%）；替代方案：提供尼古丁贴片（14mg/d），指导“晨起贴于上臂，24小时更换”；教“吸烟冲动应对法”（含含片、嚼口香糖、深呼吸10次）；监督机制：与患者签订“戒烟承诺书”，约定“1周内减至10支/日，1月内戒断”，护士每日询问吸烟量（张某第3天主动说“今天没抽，脚没那么疼了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO患者因缺血、高凝状态，易并发感染、坏疽、深静脉血栓（DVT），需“早发现、早处理”。溃疡感染观察要点：溃疡周围红肿扩大（＞2cm）、渗出变脓性、创面基底变黑、体温＞38℃；护理措施：立即取渗出液做细菌培养+药敏，遵医嘱予头孢呋辛（1.5gq8h）；加强换药（每日2次），用含碘敷料覆盖；抬高患足15（促进静脉回流，减轻肿胀）。肢体坏疽观察要点：趾端由暗红变紫黑，界限不清（湿性坏疽）或干燥皱缩（干性坏疽），疼痛突然减轻（神经坏死）；护理措施：绝对卧床，患足制动；干性坏疽用无菌纱布包裹（避免摩擦），湿性坏疽需外科清创（本例张某经积极治疗未进展至坏疽）。深静脉血栓（DVT）观察要点：下肢肿胀（周径较对侧＞2cm）、皮肤发红、Homans征（+）（足背屈时小腿疼痛）；护理措施：立即报告医生，禁按摩/热敷；抬高患肢30，予低分子肝素抗凝（剂量加倍）；指导穿医用弹力袜（压力梯度20-30mmHg）。07健康教育健康教育出院前是“行为改变的黄金期”，需将“院内护理”延伸至“家庭管理”。针对张某，我们的教育重点如下：戒烟：终身必修课“3个1”原则：1包烟都不碰、1个烟头都不捡、1次复吸都要及时求助；01社区支持：推荐加入“戒烟互助小组”，每月参加1次活动（有同伴监督，复吸率降低30%）；02替代习惯：培养“开车时嚼无糖口香糖”“睡前做10分钟拉伸”等新习惯。03足部护理：每天10分钟清洁：温水（37-38℃）泡脚5分钟，软毛巾擦干（尤其趾缝）；1保湿：涂凡士林（避免裂伤），禁用刺激性药膏；2检查：每日观察足部颜色、温度，有无水疱/破损（张某出院后买了放大镜，说“看得更清楚”）；3穿鞋：选宽松软底鞋（鞋头宽于足趾1cm），避免高跟鞋、硬皮鞋。4活动指导：“动-静”结合步行训练：从50米开始，以“出现疼痛前停止”为原则，逐渐延长（目标每日3次，每次10分钟）；01避免剧烈运动：禁爬山、快跑（增加耗氧量）；02注意环境：冬季穿厚棉鞋，避免长时间暴露寒冷（如在户外等人时多走动）。03随访计划：“防微杜渐”出院后1周、1月、3月复查ABI、下肢动脉超声；01出现“跛行距离缩短、静息痛复发、足部新溃疡”立即就诊；02长期服用阿司匹林（100mgqd），定期查凝血功能（INR、D-二聚体）。0308总结总结回想起张某出院时的场景：他穿着新买的软底鞋，举着右脚说：“护士，你看，溃疡结痂了！”妻子在旁抹泪：“他现在不仅戒烟了，还买了个小本本记足部护理步骤