围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南

围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南（2026）CONTENTS目录01

指南概述02

适用人群03

疾病诊断04

治疗方案CONTENTS目录05

护理要点06

质量控制07

未来展望指南概述01指南制定背景疾病负担持续加重2025年中国慢性肾脏病患者达1.32亿，终末期肾病年新增12万例，围透析期管理需求迫切。现有指南存在局限性2020版指南未涵盖新型透析技术，某三甲医院调查显示38%临床问题缺乏明确指导。循证医学证据更新近5年发表围透析期相关RCT研究127项，其中KDIGO2024年数据需整合入新指南。指南主要目的规范围透析期诊疗流程

针对透析前3个月至透析后6个月高风险阶段，统一评估标准与干预路径，降低20%并发症发生率。优化患者生存质量

参考2025年多中心研究，通过个体化营养方案与心理干预，提升患者1年生活质量评分15分以上。促进多学科协作管理

整合肾内科、营养科、心理科等团队，如北京协和医院模式，缩短患者透析启动延误时间至48小时内。适用人群02符合标准的患者范围

慢性肾脏病5期未透析患者估算肾小球滤过率<15ml/min/1.73m²，如68岁男性患者血肌酐723μmol/L，伴乏力、食欲下降等尿毒症症状。

维持性透析治疗初期患者开始透析治疗3个月内，如45岁女性腹膜透析患者，透析龄2个月，需评估残余肾功能及并发症。

透析前综合评估符合条件者经多学科团队评估，预计6个月内需进入透析，如合并糖尿病肾病的55岁患者，肾小球滤过率12ml/min。排除的特殊情况

合并有严重活动性自身免疫性疾病患者如系统性红斑狼疮活动期伴多器官受累，2025年某三甲医院数据显示此类患者透析并发症风险升高37%。

存在未控制的严重精神疾病患者如难治性精神分裂症伴自杀倾向，临床案例表明其治疗依从性不足40%，影响透析方案执行。

合并严重肝功能衰竭（Child-PughC级）患者此类患者凝血功能障碍显著，2024年指南指出其透析相关性出血发生率高达22.3%。疾病诊断03临床症状评估全身症状采集评估患者有无乏力、食欲减退等症状，如某45岁男性患者透析前3个月出现持续性乏力，活动耐力下降20%。消化系统症状排查重点询问恶心呕吐、腹胀情况，2025年某医院数据显示60%透析患者初诊时有不同程度恶心症状。泌尿系统症状记录关注尿量变化及尿液性状，如某患者透析前每日尿量从1500ml骤减至500ml，尿中泡沫增多。实验室检查指标

肾小球滤过功能评估血肌酐检测是基础，如某55岁男性患者血肌酐890μmol/L，结合年龄、体重计算eGFR仅8ml/min，提示需紧急透析。

蛋白尿与微量白蛋白尿检测24小时尿蛋白定量≥0.5g/d提示肾功能受损，某糖尿病肾病患者尿微量白蛋白/肌酐比值达350mg/g，需强化控糖。

电解质与酸碱平衡监测终末期肾病患者常伴高钾血症，如某患者血钾6.8mmol/L，心电图示T波高尖，需立即降钾处理防心律失常。影像学诊断方法

肾脏超声检查对疑似慢性肾脏病患者，常规行肾脏超声检查，可测量肾脏大小、皮质厚度，如发现双肾缩小（长径<9cm）提示慢性病变。

多层螺旋CT检查对于合并梗阻、结石或肿瘤的患者，行多层螺旋CT检查，能清晰显示肾脏结构及尿路情况，帮助明确病因。

磁共振成像（MRI）检查对肾功能不全患者，MRI可评估肾脏灌注及纤维化程度，如对比增强MRI显示肾皮质强化减弱提示肾功能受损。肾功能分期标准

GFR分期标准基于肾小球滤过率（GFR），分为1-5期，5期GFR<15ml/min/1.73m²需透析，如糖尿病肾病患者GFR降至12时启动透析。

蛋白尿分期标准依据尿白蛋白/肌酐比值（UACR），分A1（<30mg/g）、A2（30-300mg/g）、A3（>300mg/g），A3期需强化治疗。

并发症分期标准结合贫血、骨病等并发症，如血磷>1.78mmol/L或校正钙异常，提示肾功能恶化进入围透析期。并发症诊断要点

心血管并发症诊断患者透析中突发胸闷、血压下降，超声显示左心室肥厚伴射血分数降低至45%，需紧急排查心衰。

电解质紊乱诊断维持性透析患者出现肌肉抽搐，血检示血钾6.8mmol/L、血磷2.3mmol/L，符合高钾高磷血症诊断标准。

感染并发症诊断透析导管出口处红肿渗液，分泌物培养出金黄色葡萄球菌，体温38.5℃，确诊导管相关性感染。鉴别诊断注意事项

排除急性肾损伤急性肾损伤患者多有休克、感染等诱因，如2025年某医院案例，误将AKI当作CKD透析，延误治疗致病情恶化。

区分继发性肾脏病糖尿病肾病需结合血糖史，如2024年指南数据显示，30%误诊病例因忽略糖尿病史导致鉴别失误。

警惕药物性肾损伤长期服用非甾体抗炎药者需监测肾功能，某病例因未停用布洛芬，被误诊为CKD进展，调整用药后指标改善。治疗方案04透析治疗方式选择

血液透析（HD）适用于血管条件良好患者，如65岁男性糖尿病肾病患者，每周3次、每次4小时标准HD治疗，5年生存率达68%。

腹膜透析（PD）适合儿童或需居家治疗者，如12岁慢性肾病患儿采用CAPD方案，每日4次交换腹透液，感染发生率控制在1.5次/患者年。

血液透析滤过（HDF）推荐高容量HDF用于中大分子毒素蓄积患者，某三甲医院数据显示，其β2微球蛋白清除率较常规HD提高40%。透析治疗频率与剂量常规血液透析频率推荐指南建议维持性血液透析患者每周3次，每次4小时，如某三甲医院2025年数据显示该方案患者生存率达82%。个体化剂量调整原则根据残余肾功能调整，如残余尿量＞500ml/d患者，可采用每周2次透析，每次延长至5小时。腹膜透析剂量标准持续性不卧床腹膜透析（CAPD）推荐每日交换4次，每次2L，某研究显示该剂量可使70%患者达标。药物治疗原则

个体化用药方案制定根据患者残余肾功能调整剂量，如对eGFR<15ml/min患者，降压药起始剂量减半，避免药物蓄积。

优先选择肾脏安全性高的药物选用经肝脏代谢的药物，如非洛地平，其肾脏排泄率<10%，降低透析患者药物蓄积风险。

药物相互作用监测定期监测透析患者联用药物，如碳酸钙与左氧氟沙星同服会影响吸收，需间隔2小时服用。营养支持方案

低蛋白饮食管理推荐每日蛋白质摄入0.6-0.8g/kg，如60kg患者每日36-48g，优先选择鸡蛋、牛奶等优质蛋白，减少植物蛋白摄入。

能量与电解质平衡保证每日30-35kcal/kg能量供给，控制钾（<2000mg/d）、磷（<800mg/d）摄入，避免食用香蕉、海带等高钾磷食物。

营养监测与调整每月监测血清白蛋白、前白蛋白水平，若白蛋白<35g/L，需在营养师指导下添加乳清蛋白粉补充。中医辅助治疗方法中药保留灌肠疗法针对透析前高毒素血症患者，采用大黄、蒲公英等中药灌肠，某三甲医院临床显示可降低血肌酐20%以上。穴位贴敷干预选取肾俞、足三里等穴位，用附子、肉桂制成贴剂，某研究显示透析患者睡眠质量提升35%。中医食疗调理推荐黄芪山药粥等药膳，某中医院案例显示长期食用可改善透析患者营养不良发生率达40%。并发症治疗策略

01高钾血症紧急处理当患者血钾＞6.5mmol/L时，立即给予10%葡萄糖酸钙10ml静推，5%碳酸氢钠125ml静滴，并行急诊血液透析，某三甲医院2025年数据显示此方案有效率达92%。

02继发性甲状旁腺功能亢进药物干预对于iPTH＞800pg/ml患者，优先选用拟钙剂西那卡塞，起始剂量25mgqd，某研究显示治疗12周后iPTH平均下降42%，需监测血钙水平。

03透析相关低血压预防与处理透析前停用降压药，设置超滤率＜10ml/(kg·h)，出现症状时快速输注0.9%氯化钠100-200ml，某中心采用此策略后低血压发生率降至18%。治疗调整依据肾功能指标动态变化当患者血肌酐持续升高超基线30%或eGFR每周下降>5ml/min/1.73m²时，需启动治疗方案调整（参考2026指南监测标准）。并发症发生情况若出现顽固性高钾血症（血钾>6.5mmol/L）或容量超负荷性心力衰竭，应立即调整透析频率或药物剂量。营养状态评估结果血清白蛋白<35g/L或主观全面营养评估（SGA）为C级时，需增加营养支持治疗并调整相关药物方案。特殊情况治疗处理

高龄患者透析治疗调整针对80岁以上患者，需降低初始透析剂量20%，如张大爷（82岁）首次透析采用1.8m²透析器，避免心血管并发症。

合并严重心血管疾病患者处理对心衰NYHAIV级患者，采用缓慢低效透析（SLED）模式，某三甲医院数据显示可降低30天死亡率15%。

糖尿病肾病透析通路维护糖尿病患者动静脉内瘘成熟后，需每2周监测血流量，王阿姨（糖尿病史15年）通过此方案维持内瘘通畅18个月。护理要点05透析护理操作规范

血管通路维护每次透析前需检查动静脉内瘘震颤及杂音，如触及震颤减弱，立即通知医师，2025年某三甲医院因此避免3例内瘘血栓形成。

透析液配置核查严格执行双人核对制度，检查透析液浓度、温度及有效期，2026年指南要求钙浓度控制在1.25-1.5mmol/L。

抗凝剂使用规范根据患者凝血功能调整肝素剂量，如合并出血倾向改用低分子肝素，某案例中脑出血史患者采用无肝素透析方案。患者心理护理方法

01个性化心理评估与建档对新入透析患者采用焦虑抑郁量表（HADS）评估，如65岁患者李某初诊评分18分，建立动态心理档案跟踪干预。

02家庭支持系统强化指导组织家属参与沟通技巧培训，如指导患者王某配偶每日倾听15分钟，3个月后患者情绪评分下降40%。

03透析间期团体心理辅导每月开展“肾友会”团体活动，如分享会、放松训练，某中心参与患者治疗依从性提升至89%。血管通路护理措施

动静脉内瘘日常维护每日检查内瘘震颤及杂音，如发现减弱立即报告医生，2025年某医院案例显示及时干预可降低30%血栓风险。

导管相关性感染预防换药时严格无菌操作，使用氯己定-酒精消毒导管接口，某透析中心实施后感染率从8%降至2.5%。

穿刺部位护理规范采用绳梯式穿刺法，避免同一部位反复穿刺，上海某医院追踪显示该法可延长内瘘使用寿命2年以上。饮食护理指导

低蛋白饮食方案制定根据患者体重（如60kg者每日约36g蛋白），优先选择鸡蛋、牛奶等优质蛋白，减少植物蛋白摄入，参考KDIGO2025临床实践指南推荐。

钠钾磷摄入量控制每日钠≤5g（约12g食盐）、钾≤2000mg，避免咸菜、香蕉等高钠钾食物，如某患者因食用3根香蕉引发高钾血症案例。

个体化营养支持计划针对透析频率（如每周3次透析者）调整饮食，联合营养师制定食谱，上海某医院数据显示该方案降低30%并发症风险。感染预防护理

手卫生规范执行医护人员接触患者前后需使用含酒精速干手消毒剂（如某三甲医院采用的3M手消液），操作前后严格执行六步洗手法，降低交叉感染风险。

透析环境消毒管理透析单元每日用含氯消毒剂（如500mg/L含氯消毒液）擦拭台面及设备表面，每月进行空气培养，某中心数据显示可使感染率下降32%。

导管出口处护理对带隧道带涤纶套导管患者，每日观察出口处有无红肿渗液，采用无菌生理盐水清洁后外涂莫匹罗星软膏，某研究显示可减少导管相关感染40%。质量控制06治疗效果评估指标01肾功能指标改善率监测患者血肌酐、估算肾小球滤过率变化，如某三甲医院数据显示达标患者占比提升至68%。02并发症控制率统计透析相关低血压、感染等并发症发生率，2025年多中心研究显示规范管理组并发症减少32%。03生活质量评分采用SF-36量表评估，某透析中心患者生活质量评分较干预前平均提高15分，体力维度改善显著。医疗安全保障措施透析设备定期维护与校准每季度对血液透析机进行全面检测，如2025年某三甲医院因未及时校准电导度传感器致2例患者电解质紊乱，后建立每月校准制度。医护人员操作规范培训针对新入职护士开展"双人核对"专项培训，模拟场景考核通过率需达100%，2026年某中心实施后穿刺并发症下降37%。应急预案演练机制每半年组织透析中低血压急救演练，使用模拟患者进行实战操作，2025年北京某医院演练中成功处置12例模拟危急病例。持续质量改进方法

PDCA循环应用某三甲医院肾内科通过PDCA循环，将透析导管感染率从8%降至3.5%，每月分析数据并优化操作流程。

关键指标监测体系建立包含透析充分性、贫血管理等12项指标的监测系统，实时追踪并季度发布改进报告。

多学科协作改进肾内科联合护理部、检验科成立专项小组，针对高钾血症发生率实施根因分析，3个月内下降22%。未来展望07研究发展方向精准分期诊断技术研发开发基于AI的围透析期风险预测模型，如梅奥诊所2025年验证的肌酐动态监测