2025年临床助理医师技能病例分析试题异位妊娠破裂、失血性休克附答案

2025年临床助理医师技能病例分析试题异位妊娠破裂、失血性休克附答案患者女性，30岁，因“停经42天，突发下腹痛4小时，伴肛门坠胀感、头晕”急诊就诊。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，量中，无痛经，末次月经2024年12月10日（LMP），停经35天自测尿妊娠试验阳性，未行超声检查。4小时前排便时突发右下腹痛，呈持续性锐痛，逐渐蔓延至全下腹，伴肛门坠胀感及恶心、呕吐2次（为胃内容物，非咖啡样），自觉头晕、乏力，无胸痛、呼吸困难，无发热、腹泻。近3日阴道有少量暗红色出血，少于月经量，无肉样组织排出。既往体健，否认高血压、糖尿病史；2年前人工流产1次，术后无感染；平素工具避孕（避孕套），近3月未规律使用；否认盆腔炎、结核病史。查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，结膜苍白，口唇无发绀；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，下腹部广泛压痛（右侧为著），反跳痛（+），轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音3次/分。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅，内见少量暗红色血液，后穹窿饱满；宫颈着色，举痛（+），摇摆痛（+）；子宫前位，稍增大（如孕5周大小），质软，活动度可，有漂浮感；右侧附件区可触及一3.5cm×3.0cm大小包块，边界不清，压痛（+），左侧附件区未触及明显异常。辅助检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N0.82，Hb82g/L，PLT210×10⁹/L；尿妊娠试验（+）；血β-HCG5800IU/L；急诊经阴道超声：子宫大小5.8cm×5.2cm×4.5cm，宫腔内未见孕囊回声，内膜厚1.2cm；右侧附件区见3.5cm×3.2cm混合回声包块，边界欠清，内可见不规则无回声区；盆腔内探及游离液体，最深约4.0cm，透声差；后穹窿穿刺抽出3ml不凝血，放置10分钟未凝固。初步诊断及诊断依据初步诊断：1.右侧输卵管妊娠破裂；2.失血性休克（代偿期）。诊断依据：1.右侧输卵管妊娠破裂：①生育期女性，有停经史（42天），尿妊娠试验阳性，血β-HCG升高，提示妊娠；②突发右下腹痛，伴阴道少量出血，符合异位妊娠破裂典型症状；③妇科检查：宫颈举痛（+），子宫稍增大、漂浮感，右侧附件区压痛性包块；④超声提示宫腔无孕囊，右侧附件区混合回声包块，盆腔积液；⑤后穹窿穿刺抽出不凝血，支持腹腔内出血。2.失血性休克（代偿期）：①血压降低（85/50mmHg），心率增快（110次/分）；②面色苍白、四肢湿冷、头晕乏力；③血红蛋白降低（82g/L），提示急性失血；④腹腔内出血（盆腔积液深4.0cm，后穹窿穿刺阳性）为失血来源。鉴别诊断1.黄体破裂：多发生于月经后半期（排卵后），无停经史，血β-HCG阴性；本例有停经史、尿HCG阳性，可排除。2.急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛（+），无停经史及阴道出血，血β-HCG阴性；本例腹痛以右下腹部为著但伴盆腔体征（宫颈举痛、后穹窿饱满），且妊娠试验阳性，可鉴别。3.难免流产：表现为停经后阴道出血增多、腹痛加剧，超声可见宫腔内孕囊或妊娠物；本例超声宫腔无孕囊，附件区包块伴盆腔积液，与难免流产不符。4.急性盆腔炎：多有发热、下腹痛持续数天，伴脓性分泌物，宫颈举痛但无漂浮感，血β-HCG阴性，白细胞及中性粒细胞升高更显著；本例无发热，妊娠试验阳性，盆腔积液为血性，可排除。进一步检查1.血β-HCG动态监测：评估妊娠活性及治疗效果。2.凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）：判断是否存在凝血功能障碍。3.肝肾功能、电解质：评估全身器官功能及内环境状态。4.心电图：排除休克对心脏的影响。5.腹部增强CT（必要时）：若超声显示不清，可明确腹腔内出血范围及包块性质。6.配血（红细胞悬液、血浆）：为输血做准备。治疗原则1.紧急抗休克治疗：①快速补液：建立2条静脉通路，先输注晶体液（如0.9%氯化钠注射液1000-2000ml），后补充胶体液（羟乙基淀粉）；②输血：血红蛋白82g/L伴休克表现，需输注红细胞悬液纠正贫血（目标Hb≥70g/L）；③监测生命体征：持续心电监护，记录尿量（维持尿量≥0.5ml/kg·h），密切观察意识、四肢温度变化。2.手术治疗（首要措施）：①手术方式：首选腹腔镜探查术（微创、恢复快），若生命体征不稳定或无腹腔镜条件，行开腹手术；②手术方案：右侧输卵管切除术（患者无生育要求或输卵管破坏严重时）；若患者有生育需求且对侧输卵管异常，可行输卵管妊娠物清除术（开窗取胚术），术中需彻底止血；③腹腔血液自体回输：若出血时间＜6小时、血液未被污染，可收集腹腔血经滤过装置回输，减少异体输血需求。3.术后处理：①监测血β-HCG：术后每3天复查，直至降至正常（＜5IU/L），若持续升高需警惕持续性异位妊娠；②预防感染：静脉输注广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）；③支持治疗：维持水、电解质平衡，营养支持；④健康教育：告知患者下次妊娠前完善输卵管造影，排除输卵管粘连，建议严格避孕3-6个月