甲状旁腺功能减退症合并补钙个案护理

甲状旁腺功能减退症合并补钙个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“反复手足抽搐、麻木3年，加重伴口角抽动1天”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双手足麻木、抽搐，发作时双手呈“助产士手”样改变，持续数分钟后可自行缓解，曾在外院就诊，查血钙1.72mmol/L，血磷2.1mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）12pg/ml，诊断为“甲状旁腺功能减退症”，予口服碳酸钙D3片（每次1.5g，每日3次）及骨化三醇胶丸（每次0.5μg，每日2次）治疗，症状间断发作。1天前患者因自行减少碳酸钙剂量（改为每次1g，每日2次）后，出现手足抽搐频率增加，伴口角抽动、肢体僵硬，无意识障碍、呼吸困难，为求进一步诊治来我院，急诊以“甲状旁腺功能减退症、低钙血症”收入内分泌科。（二）主诉与现病史主诉：反复手足抽搐、麻木3年，加重伴口角抽动1天。现病史：患者3年前无明显诱因出现双手足麻木，随后出现手足抽搐，发作时双手掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手”，双足跖屈，足趾伸直，持续约5-10分钟后可自行缓解，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸。曾至当地医院就诊，查电解质：血钙1.72mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.1mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L）；甲状旁腺激素（PTH）12pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）；甲状腺功能：游离T33.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离T412.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；甲状腺及甲状旁腺超声示：甲状腺双侧叶未见明显异常，甲状旁腺区未见明显肿大甲状旁腺。诊断为“甲状旁腺功能减退症”，予口服碳酸钙D3片1.5gtid、骨化三醇胶丸0.5μgbid治疗，患者症状较前缓解，偶有手足麻木，未规律复查血钙、血磷。1天前患者自觉症状控制良好，自行将碳酸钙D3片剂量减至1gbid，当日下午出现手足抽搐次数增多，约每2-3小时发作1次，每次持续10-15分钟，伴口角不自主抽动、肢体僵硬感，无牙关紧闭、意识丧失，遂来我院急诊。急诊查血钙1.45mmol/L，血磷2.4mmol/L，立即予10%葡萄糖酸钙20ml+5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注后，症状稍缓解，为进一步治疗收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“甲状腺腺瘤”行甲状腺右叶切除术，术后病理示良性病变，术后未规律服用甲状腺素制剂，甲状腺功能复查基本正常。否认外伤史、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，SpO298%（自然状态下）。身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺右叶缺如（术后改变），左叶未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双手足可见不自主轻微抽动，双侧腕关节呈轻度屈曲位，“助产士手”征弱阳性，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。Chvostek征（+），Trousseau征（+）。（五）辅助检查1.实验室检查：急诊（2025-03-1014:30）：血钙1.45mmol/L（2.11-2.52），血磷2.4mmol/L（0.81-1.45），血钾3.5mmol/L（3.5-5.3），血钠138mmol/L（137-147），血氯102mmol/L（99-110），血镁0.85mmol/L（0.75-1.02）；肾功能：肌酐68μmol/L（44-97），尿素氮4.2mmol/L（2.9-8.2）；肝功能：ALT25U/L（7-40），AST22U/L（13-35）。入院后（2025-03-1018:00）：甲状旁腺激素（PTH）8.5pg/ml（15-65）；甲状腺功能：游离T33.1pmol/L（3.1-6.8），游离T411.8pmol/L（12-22），TSH2.5mIU/L（0.27-4.2）；25-羟维生素D18ng/ml（20-40）；血白蛋白40g/L（35-50）；血气分析：pH7.42（7.35-7.45），PaO295mmHg（80-100），PaCO238mmHg（35-45），BE0.5mmol/L（-3-3）。2.影像学检查：甲状腺及甲状旁腺超声（2025-03-11）：甲状腺右叶术后缺如，左叶大小约1.8cm×1.2cm×3.5cm，实质回声均匀，未见明显结节；双侧甲状旁腺区扫查，未见明显肿大甲状旁腺组织，彩色血流信号未见异常。头颅CT（2025-03-11）：双侧基底节区可见对称性钙化灶，余脑实质未见明显异常密度影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。心电图（2025-03-10）：窦性心律，心率88次/分，Q-T间期延长（0.46s，正常参考值＜0.44s），未见ST-T改变及心律失常。二、护理问题与诊断（一）电解质紊乱：低钙血症与甲状旁腺激素分泌不足导致钙吸收障碍、磷排泄减少有关依据：患者入院时查血钙1.45mmol/L，低于正常参考值（2.11-2.52mmol/L）；出现反复手足抽搐、口角抽动，Chvostek征（+），Trousseau征（+）；心电图示Q-T间期延长（0.46s）；甲状旁腺激素（PTH）8.5pg/ml，低于正常范围（15-65pg/ml）。（二）有受伤的风险与低钙血症引起的手足抽搐、肢体僵硬导致活动能力下降有关依据：患者存在反复手足抽搐，发作时双手呈“助产士手”样改变，双足跖屈，肢体僵硬，肌力4级，活动时易发生跌倒、碰撞等意外；患者为教师，日常活动量较大，增加了受伤的可能性。（三）知识缺乏：缺乏甲状旁腺功能减退症的疾病知识、补钙药物的使用方法及自我管理知识与患者对疾病认知不足、未接受系统健康宣教有关依据：患者10年前行甲状腺右叶切除术，术后未重视甲状旁腺功能监测；3年前确诊甲状旁腺功能减退症后，未规律复查血钙、血磷；本次因自行减少碳酸钙D3片剂量导致病情加重；患者入院时询问“为什么不能自己减药”“平时饮食需要注意什么”等问题，表明其对疾病管理知识掌握不足。（四）睡眠形态紊乱与低钙血症引起的手足抽搐、肢体不适及担心病情有关依据：患者主诉近1天睡眠差，夜间手足抽搐发作频繁，每2-3小时发作1次，每次持续10-15分钟，导致睡眠中断；患者精神欠佳，表情焦虑，自述“担心晚上发作影响休息，也怕病情加重”。（五）焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关依据：患者急性病容，精神紧张，入院时反复询问“我的病能治好吗”“以后还会经常抽搐吗”；对治疗方案存在顾虑，情绪不稳定；睡眠差进一步加重焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者手足抽搐、口角抽动症状明显缓解，血钙水平升至1.8-2.0mmol/L；2.未发生跌倒、碰撞等受伤事件；3.患者了解甲状旁腺功能减退症的基本病因及补钙药物的重要性，知晓不可自行调整药物剂量；4.患者睡眠中断次数减少，夜间抽搐发作≤1次，睡眠时间达到6小时/天；5.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（二）长期目标（入院4-7天至出院）1.患者血钙稳定在2.0-2.2mmol/L，血磷维持在正常范围（0.81-1.45mmol/L），甲状旁腺激素水平较前改善，Chvostek征、Trousseau征转为阴性，心电图Q-T间期恢复正常；2.患者掌握预防受伤的方法，能独立完成日常活动且无受伤风险；3.患者熟练掌握甲状旁腺功能减退症的自我管理知识，包括药物服用方法、饮食注意事项、病情监测要点及应急处理措施；4.患者睡眠形态恢复正常，睡眠时间≥7小时/天，睡眠质量良好；5.患者焦虑情绪明显缓解，对疾病治疗及预后有信心，能积极配合出院后的长期治疗与随访。四、护理过程与干预措施（一）低钙血症的护理干预1.病情观察与监测：密切监测患者生命体征，尤其是心率、心律变化，每4小时测量1次，观察有无心律失常；每6小时监测血钙、血磷水平，直至血钙稳定在目标范围后改为每日监测1次；观察患者手足抽搐、口角抽动的发作频率、持续时间及严重程度，记录抽搐发作时的具体表现；监测Chvostek征、Trousseau征变化；定期复查心电图，观察Q-T间期是否恢复正常。入院当日18:00复查血钙1.65mmol/L，较急诊时升高，手足抽搐发作频率减少至每4-5小时1次，持续时间缩短至5-8分钟；3月11日晨复查血钙1.85mmol/L，抽搐发作仅夜间出现1次，持续约5分钟；3月13日血钙升至2.05mmol/L，抽搐症状完全缓解，Chvostek征、Trousseau征转为阴性，心电图Q-T间期恢复至0.42s。2.用药护理：（1）静脉补钙护理：患者入院后予10%葡萄糖酸钙20ml+5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，滴速控制在2-3ml/min，避免过快引起高钙血症、心律失常等不良反应。输液过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、恶心、呕吐等不适，一旦出现立即减慢滴速或停止输液，报告医生处理。输液完毕后用生理盐水冲管，避免药液残留刺激血管。（2）口服补钙护理：待患者抽搐症状缓解、血钙升至1.8mmol/L以上后，逐渐过渡到口服补钙。予碳酸钙D3片（每片含元素钙600mg）每次2g（元素钙1200mg），每日3次，餐中服用，以增加钙的吸收；骨化三醇胶丸0.5μg，每日2次，空腹服用。向患者强调按时按量服药的重要性，不可自行增减剂量。告知患者口服钙剂可能引起便秘、腹胀等胃肠道反应，指导其多饮水、多进食富含膳食纤维的食物，必要时遵医嘱使用缓泻剂。（3）药物疗效观察：观察患者服药后血钙变化及抽搐症状改善情况，及时调整药物剂量。3月12日患者血钙1.95mmol/L，遵医嘱将碳酸钙D3片剂量减至每次1.5g，每日3次；3月14日血钙2.1mmol/L，维持当前剂量。3.饮食护理：指导患者进食高钙、低磷饮食，每日钙摄入量控制在1000-1500mg。高钙食物包括牛奶、酸奶、奶酪、豆腐、虾皮、芝麻酱等，其中牛奶每日摄入量建议为500ml；低磷食物包括新鲜蔬菜（如冬瓜、黄瓜、生菜）、水果（如苹果、橙子、草莓）、精米、精面等。避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果、瘦肉、蛋黄、碳酸饮料等，以免加重高磷血症，影响钙的吸收。同时，指导患者适当进食富含维生素D的食物，如鱼肝油、蛋黄、动物肝脏等，促进钙的吸收。告知患者避免饮用浓茶、咖啡，因其可影响钙的吸收。（二）预防受伤的护理干预1.环境安全管理：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放有序，通道无障碍物；将患者常用物品（如水杯、呼叫器、纸巾等）放在伸手可及的位置；病房地面保持干燥，避免潮湿，必要时放置防滑警示牌；床栏拉起，防止患者夜间抽搐时坠床；调节病房光线适宜，避免过暗导致患者视物不清。2.活动指导：告知患者在手足抽搐发作时应立即卧床休息，避免活动，防止跌倒；缓解期可适当进行轻微活动，如缓慢散步、床上翻身等，但避免剧烈运动及长时间站立；活动时需有人陪伴，必要时使用助行器；指导患者穿着宽松、舒适的衣物及防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。3.应急处理：告知患者及家属当手足抽搐发作时，应立即平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；避免强行按压肢体，以免引起骨折或关节损伤；立即呼叫医护人员，遵医嘱予静脉补钙或口服钙剂。患者入院后第2天上午在病房缓慢行走时，突然出现手足轻微抽搐，家属及时呼叫医护人员，患者平卧休息后症状缓解，未发生受伤。（三）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文并茂的PPT等方式，向患者及家属介绍甲状旁腺功能减退症的病因（如甲状腺手术损伤甲状旁腺、自身免疫性疾病等）、临床表现（如低钙血症引起的手足抽搐、麻木、口角抽动等）、治疗原则（长期补充钙剂和维生素D制剂）及预后（需终身治疗，规律治疗可有效控制症状）。告知患者本次病情加重的原因是自行减少补钙药物剂量，强调遵医嘱服药的重要性。2.药物知识宣教：详细讲解碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸的作用机制、服用方法、剂量、不良反应及注意事项。碳酸钙D3片需餐中服用，因胃酸分泌增多可促进钙的吸收；骨化三醇胶丸空腹服用吸收效果好。告知患者口服钙剂可能出现便秘、腹胀等胃肠道反应，骨化三醇过量可能引起高钙血症，如出现食欲不振、恶心、呕吐、多尿、乏力等症状，应及时就医。指导患者随身携带药物服用清单，避免漏服或误服。3.自我管理知识宣教：（1）病情监测：指导患者出院后定期复查血钙、血磷，初始每月1次，稳定后每3-6个月1次；教会患者自我观察手足麻木、抽搐等症状，出现症状加重时及时就医。（2）饮食管理：再次强调高钙、低磷饮食的重要性，列出常见的高钙、低磷食物清单，指导患者合理搭配膳食。（3）应急处理：告知患者如出现手足抽搐频繁发作、持续不缓解，或出现意识障碍、呼吸困难等严重症状时，应立即前往医院急诊就诊，途中避免剧烈活动。（4）随访指导：告知患者出院后需定期到内分泌科门诊随访，不可自行中断治疗。通过提问、模拟演示等方式评估患者知识掌握情况，患者能准确复述药物服用方法、饮食注意事项及应急处理措施，知识掌握良好。（四）睡眠形态紊乱的护理干预1.创造良好睡眠环境：保持病房安静，避免噪音干扰，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，为患者提供舒适的睡眠条件。2.缓解抽搐症状：确保患者按时按量服药，控制低钙血症，减少夜间抽搐发作。睡前协助患者温水泡脚，促进血液循环，缓解肢体不适；指导患者进行深呼吸、放松训练，如渐进式肌肉放松法，帮助其放松身心，促进睡眠。3.心理疏导：与患者沟通，了解其睡眠差的原因，给予心理支持，缓解其对病情的担心。告知患者目前病情正在逐渐好转，抽搐症状会逐渐控制，减轻其心理负担。鼓励患者白天适当活动，避免午睡时间过长，以改善夜间睡眠质量。患者入院后第3天夜间抽搐发作减少至1次，睡眠时间达到6.5小时；第5天睡眠质量明显改善，睡眠时间达到7小时/天，未出现夜间抽搐。（五）焦虑的护理干预1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予理解和支持，让患者感受到被关心和重视。用通俗易懂的语言解答患者的疑问，避免使用专业术语过多，减轻患者的困惑。2.病情告知与心理支持：向患者及时反馈病情变化及治疗效果，如血钙水平逐渐升高、抽搐症状缓解等，增强其治疗信心。告知患者甲状旁腺功能减退症虽然需要长期治疗，但通过规律服药、合理饮食和自我管理，可有效控制症状，不影响正常的工作和生活。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.放松疗法：指导患者进行放松训练，如听舒缓的音乐、冥想、深呼吸练习等，帮助其缓解紧张、焦虑情绪。鼓励患者参与病房内的社交活动，如与其他患者交流病情、分享治疗经验等，转移其对疾病的过度关注。患者入院后第4天焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流治疗感受，对疾病预后表现出信心。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者血钙、血磷水平及抽搐发作情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者入院当日急诊血钙1.45mmol/L，经静脉补钙后6小时复查血钙1.65mmol/L，根据结果及时调整了后续补钙方案，促进了病情的快速缓解。2.用药护理规范：严格掌握静脉补钙的滴速和浓度，密切观察药物不良反应，确保用药安全；口服补钙时，详细指导患者服药时间和方法，提高了药物疗效。同时，注重静脉补钙与口服补钙的平稳过渡，避免血钙波动过大。3.健康宣教个性化：根据患者的文化程度（教师，文化水平较高）和认知特点，采用多种宣教方式相结合，如口头讲解、健康手册、PPT演示等，确保患者能够理解和掌握疾病知识。通过提问和模拟演示的方式进行效果评估，及时发现患者知识掌握的薄弱环节并进行强化宣教，提高了健康宣教的效果。（二）护理不足1.对患者心理状态的评估不够全面：入院初期重点关注患者的病情和生理症状，对其焦虑情绪的评估仅停留在表面观察，未使用标准化的焦虑评估量表（如焦虑自评量表SAS）进行量化评估，导致对患者焦虑程度的判断不够准确。2.饮食护理的细化程度不足：虽然向患