甲状旁腺功能减退症合并低钙个案护理

甲状旁腺功能减退症合并低钙个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“反复手足抽搐伴麻木3年，加重1周”于2025年3月10日收入我院内分泌科。患者既往于2022年因“甲状腺乳头状癌”在外院行“甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术”，术后未规律监测甲状旁腺功能及电解质，未长期服用钙剂及维生素D制剂。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3年前甲状腺术后1个月出现双侧手指、脚趾麻木，偶伴手足抽搐，发作时双手呈“助产士手”样改变，手指关节屈曲，掌心内收，无意识障碍、口吐白沫及大小便失禁，每次发作持续5-10分钟，自行揉捏后可缓解。曾在外院就诊，查血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L，诊断为“甲状旁腺功能减退症合并低钙血症”，予口服碳酸钙D3片（1.5g/次，3次/日）及骨化三醇胶丸（0.25μg/次，1次/日）治疗，症状缓解后自行停药。1周前患者劳累后上述症状再次出现，且发作频率增加，每日发作2-3次，每次持续15-20分钟，伴面部麻木、口角抽动，夜间发作时影响睡眠，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血钙1.42mmol/L，血磷2.8mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）12pg/ml，以“甲状旁腺功能减退症合并低钙血症”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部可见一长约6cm手术瘢痕，愈合良好，未触及甲状腺及肿块，颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。双侧面部、手足感觉麻木，痛觉、触觉对称存在。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射、跟腱反射减弱，Chvostek征（+），Trousseau征（+），Babinski征（-），Kernig征（-）。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿钙1.2mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h）；血生化：血钙1.42mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，氯99mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）12pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）；维生素D₂5.2ng/ml，维生素D₃12.8ng/ml，总维生素D18ng/ml（正常参考值≥20ng/ml）。2.影像学检查：甲状腺及甲状旁腺超声：甲状腺全切术后，双侧颈部未见明显肿大甲状旁腺组织；头颅CT：未见明显异常；心电图：窦性心律，QT间期延长（0.46s，正常参考值0.32-0.44s）。二、护理问题与诊断（一）电解质紊乱：低钙血症与甲状腺术后甲状旁腺组织损伤或缺血导致甲状旁腺激素分泌不足，引起钙吸收减少、排泄增加有关。依据：患者血钙1.42mmol/L，低于正常参考值；出现手足抽搐、面部麻木、口角抽动等低钙症状；Chvostek征（+），Trousseau征（+）。（二）有受伤的风险与低钙血症引起的手足抽搐、肌肉痉挛导致肢体活动障碍有关。依据：患者反复出现手足抽搐，发作时双手呈“助产士手”样改变，影响肢体正常活动，易发生跌倒或碰撞伤。（三）知识缺乏：缺乏甲状旁腺功能减退症的疾病知识及长期用药的重要性与患者术后未接受系统的疾病健康教育，对疾病的病因、治疗及预后认识不足有关。依据：患者术后症状缓解后自行停药，未规律监测血钙、血磷及甲状旁腺激素水平，导致病情反复加重。（四）焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及长期用药的副作用有关。依据：患者精神萎靡，主诉夜间发作影响睡眠，对疾病的预后表示担忧，情绪低落。（五）潜在并发症：心律失常、喉痉挛与严重低钙血症影响心肌兴奋性及神经肌肉兴奋性有关。依据：患者心电图提示QT间期延长；血钙明显降低，可能导致喉肌痉挛引起呼吸困难甚至窒息。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者手足抽搐、面部麻木等低钙症状得到明显缓解，发作频率减少至每日≤1次，持续时间缩短至5分钟以内。2.血钙水平逐渐回升，达到1.8-2.0mmol/L。3.患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害。4.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（二）长期目标（入院4-14天，出院时及出院后）1.患者血钙水平稳定在2.0-2.2mmol/L，血磷水平恢复至正常范围（0.81-1.45mmol/L）。2.患者掌握甲状旁腺功能减退症的疾病知识、长期用药方法及注意事项，能自觉规律服药，定期监测相关指标。3.患者能正确识别低钙血症的早期症状，掌握自我护理方法，减少疾病复发。4.患者焦虑情绪明显改善，睡眠质量提高，能积极面对疾病，恢复正常的生活和工作。5.患者未发生心律失常、喉痉挛等并发症。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.密切观察患者低钙症状变化：专人负责观察患者手足抽搐、面部麻木、口角抽动的发作频率、持续时间、诱发因素及缓解情况，详细记录于护理记录单中。若患者出现抽搐持续不缓解、呼吸困难、声音嘶哑等症状，立即报告医生，警惕喉痉挛的发生。2.生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，重点关注心率及心律变化。因低钙血症可导致心肌兴奋性增高，引起心律失常，如QT间期延长、室性早搏等。每日行心电图检查1次，对比分析QT间期变化，发现异常及时报告医生处理。3.实验室指标监测：入院当日急查血钙、血磷后，每日晨空腹抽取静脉血复查血钙、血磷水平，根据结果调整补钙剂量。每3天监测1次甲状旁腺激素、维生素D水平，每周监测1次肝肾功能、电解质。准确留取24小时尿液，监测尿钙排泄量，防止长期高钙饮食及补钙导致尿钙过高，增加肾结石的风险。（二）用药护理1.静脉补钙护理：患者入院时血钙1.42mmol/L，伴明显抽搐症状，遵医嘱立即给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，推注时间不少于10分钟，推注过程中密切观察患者心率、心律变化，若出现心率减慢（<60次/分）、心律失常等情况，立即停止推注并报告医生。推注完毕后，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液60ml+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分，根据血钙水平调整滴速。静脉补钙期间，告知患者避免自行调节滴速，观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗漏等情况，一旦发生渗漏，立即停止输液，更换穿刺部位，并用50%硫酸镁湿敷渗漏部位，防止局部组织坏死。2.口服补钙及维生素D护理：当患者血钙水平回升至1.8mmol/L以上，抽搐症状缓解后，逐渐减少静脉补钙剂量，过渡到口服补钙治疗。遵医嘱给予碳酸钙D3片（2.0g/次，3次/日），于餐后半小时服用，以增加钙的吸收。同时给予骨化三醇胶丸（0.5μg/次，2次/日），空腹服用。向患者详细讲解药物的作用机制、服用方法、剂量及注意事项：碳酸钙D3片常见的不良反应为胃肠道不适，如腹胀、便秘，告知患者多饮水、多吃富含膳食纤维的食物，必要时遵医嘱给予缓泻剂；骨化三醇胶丸过量服用可导致高钙血症，告知患者不可自行增减剂量，若出现食欲减退、恶心、呕吐、多尿等症状，及时告知医护人员。（三）症状护理1.手足抽搐护理：当患者发生手足抽搐时，立即协助患者卧床休息，抬高床头，解开衣领，保持呼吸道通畅。将患者双手轻轻掰开，避免手指关节过度屈曲导致损伤，可给予局部按摩，促进血液循环，缓解痉挛。遵医嘱及时给予补钙治疗，观察症状缓解情况。2.安全护理：患者因手足抽搐存在受伤风险，病房内保持光线充足，地面干燥，无障碍物。床栏拉起，防止患者坠床。将呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的地方，避免患者自行下床取物时发生跌倒。协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，必要时使用助行器。告知患者避免剧烈运动、情绪激动、受凉等诱发低钙抽搐的因素。（四）饮食护理1.制定个性化饮食方案：根据患者的病情及口味喜好，与营养师共同制定高钙低磷饮食方案。指导患者多进食富含钙的食物，如牛奶（500ml/日）、酸奶、奶酪、豆腐、虾皮、芝麻酱、绿叶蔬菜（如油菜、小白菜）等；限制高磷食物的摄入，如动物内脏、坚果、瘦肉、蛋黄、碳酸饮料等，避免影响钙的吸收。2.饮食指导：告知患者饮食规律，少食多餐，避免暴饮暴食。烹饪时尽量采用蒸、煮、炖等方式，减少油炸、烧烤。避免饮用浓茶、咖啡，因其中的鞣酸和咖啡因可影响钙的吸收。同时，告知患者维生素D可促进钙的吸收，鼓励患者适当食用富含维生素D的食物，如鱼肝油、蛋黄、深海鱼类（如三文鱼、鳕鱼）等，并适当晒太阳（每日10:00-11:00，暴露面部及手臂皮肤，每次15-30分钟），促进皮肤合成维生素D。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍疾病的病因、治疗方法及预后，用成功的案例鼓励患者，增强其治疗信心。2.焦虑情绪干预：评估患者的焦虑程度，采用放松训练、音乐疗法等方式缓解患者的焦虑情绪。指导患者进行深呼吸训练，每日2次，每次10-15分钟，通过深呼吸放松全身肌肉，减轻紧张感。为患者播放舒缓的音乐，如古典音乐、自然音效等，每日1-2次，每次30分钟，转移患者的注意力，改善睡眠质量。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知其患者的病情及心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，共同帮助患者渡过难关。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放甲状旁腺功能减退症的健康教育手册，详细讲解疾病的发生原因、临床表现、治疗原则及长期管理的重要性。告知患者甲状腺术后甲状旁腺功能减退症多为永久性，需长期服用钙剂和维生素D制剂，不可自行停药或调整剂量，否则易导致病情反复。2.用药指导：制作用药卡片，标明药物名称、剂量、服用时间、方法及注意事项，交给患者随身携带。告知患者碳酸钙D3片需餐后服用，骨化三醇胶丸需空腹服用，两种药物不可同时服用，间隔时间至少1小时。指导患者正确识别药物的不良反应，如出现便秘、腹胀、恶心、呕吐、多尿等症状，及时就医。3.自我监测指导：告知患者出院后每周监测1次血钙、血磷水平，稳定后每3个月监测1次，每年监测1次甲状旁腺激素和维生素D水平。指导患者正确留取24小时尿液，监测尿钙排泄量。教会患者自我检查Chvostek征和Trousseau征的方法，识别低钙血症的早期症状，如手足麻木、刺痛、肌肉抽搐等，一旦出现上述症状，及时就医。4.生活方式指导：指导患者保持规律的作息，避免熬夜和过度劳累。适当进行运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。注意保暖，避免受凉，因寒冷可诱发低钙抽搐。保持情绪稳定，避免情绪激动和精神紧张。5.定期随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到内分泌科门诊随访，复查血钙、血磷等指标，医生根据检查结果调整药物剂量。若出现病情变化，如抽搐频繁发作、呼吸困难等，立即到医院就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切观察患者低钙症状变化及生命体征、心电图、实验室指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者入院当日静脉补钙后血钙回升至1.6mmol/L，但夜间仍发作抽搐1次，护士及时报告医生，遵医嘱增加静脉补钙剂量后，症状未再发作。2.用药护理规范：严格按照医嘱执行静脉补钙和口服补钙治疗，密切观察药物不良反应，确保用药安全。静脉补钙时严格控制推注速度和滴速，防止发生心律失常和局部组织渗漏；口服补钙时详细指导患者服药方法和注意事项，提高了患者的用药依从性。3.个性化护理到位：根据患者的病情和心理状态，制定了个性化的护理方案，如饮食方案、心理护理方案、健康指导方案等。针对患者的焦虑情绪，采用放松训练和音乐疗法，取得了良好的效果，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量提高。4.多学科协作：与营养师共同制定高钙低磷饮食方案，为患者提供科学的饮食指导；与医生密切配合，及时调整治疗方案，形成了良好的医护协作模式，促进了患者的康复。（二）护理不足1.对患者长期用药依从性的关注不够：虽然在住院期间对患者进行了用药指导，但对患者出院后长期用药的依从性缺乏有效的跟踪和干预措施，可能导致患者出院后再次出现自行停药的情况。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属发放了健康教育手册并进行了讲解，但部分内容过于理论化，患者理解和掌握程度不够。例如，患者对高钙低磷食物的具体种类和摄入量掌握不清晰，对维生素D的作用机制理解不透彻。3.对潜在并发症的预防措施不够完善：虽然警惕了心律失常和喉痉挛的发生，但未制定详细的应急预案，如喉痉挛发生时的急救流程和物