甲状旁腺腺瘤术后低钙血症个案护理

甲状旁腺腺瘤术后低钙血症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，中学教师，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m²，于2024年5月10日因“发现甲状旁腺激素升高3个月，伴右颈部不适1周”入院，入院科室为内分泌外科，住院号2024051008。（二）主诉与现病史患者3个月前常规体检时，查甲状旁腺激素（PTH）186pg/ml（参考值15-65pg/ml），血钙2.58mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.82mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），当时无口周麻木、手足抽搐、颈部不适等症状，未予特殊治疗。1周前无明显诱因出现右颈部轻微胀痛，无吞咽困难、声音嘶哑，无呼吸困难，偶有疲劳感，遂至我院就诊。完善颈部超声提示“右侧甲状旁腺区低回声结节（大小约1.2cm×0.8cm，边界清，形态规则，CDFI可见少量血流信号）”，颈部增强CT提示“右侧甲状旁腺腺瘤可能性大”，为进一步手术治疗收入院。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无甲状腺疾病史，无手术、外伤史，无食物及药物过敏史。个人史方面，无长期放射性物质接触史，无吸烟、饮酒习惯，饮食规律，每日饮水量约1500ml，睡眠质量良好（每日睡眠7-8小时），二便正常，日常以伏案工作为主，每周运动1-2次（散步30分钟）。家族史：父母及子女均无甲状旁腺疾病或内分泌相关疾病史，无遗传性疾病史。（四）体格检查入院时体格检查：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软无抵抗，右侧颈部可触及一约1.0cm×0.8cm质韧结节，活动度可，轻压痛，无红肿，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，手足无抽搐，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L（均在正常范围）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L（均正常）；电解质：血钙2.61mmol/L，血磷0.80mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L（血钙略高于正常上限，其余正常）；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（均正常）；PTH203pg/ml（显著高于正常）；颈部超声（2024年5月10日）：右侧甲状旁腺区低回声结节，考虑腺瘤；颈部增强CT（2024年5月11日）：右侧甲状旁腺区类圆形软组织密度影，增强扫描明显强化，符合甲状旁腺腺瘤表现，甲状腺未见明显异常；心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（六）手术情况与术后初期病情患者入院后完善术前准备（包括禁食禁水、备皮、术前宣教等），排除手术禁忌证，于2024年5月13日在全身麻醉下行“右侧甲状旁腺腺瘤切除术”。手术过程顺利，术中见右侧甲状旁腺区一大小约1.3cm×0.9cm腺瘤，质地中等，边界清，与周围组织无明显粘连，完整切除腺瘤，术中冰冻病理提示“甲状旁腺腺瘤”。手术时长约60分钟，术中出血约10ml，未输血。术后患者安返病房，给予心电监护、鼻导管吸氧（2L/min）、静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g）、预防感染（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次）等治疗。术后2小时评估：患者意识清楚，生命体征平稳（T36.7℃，P85次/分，R20次/分，BP130/85mmHg），无明显不适，查血钙2.15mmol/L，PTH42pg/ml（较术前明显下降）。术后6小时，患者主诉口周及双手指尖麻木感，偶有手足轻微抽搐（持续约10秒后自行缓解），无呼吸困难、声音嘶哑，立即急查血钙1.75mmol/L，PTH18pg/ml，明确诊断为“甲状旁腺腺瘤术后低钙血症”，随即启动针对性护理干预。二、护理问题与诊断（一）电解质紊乱（低钙血症）相关因素：甲状旁腺腺瘤切除后，残余甲状旁腺组织功能尚未完全恢复，PTH分泌骤降，导致肠道钙吸收减少、肾脏钙排泄增加。诊断依据：术后6小时患者出现口周及双手指尖麻木、手足抽搐症状，血钙1.75mmol/L（低于正常参考值2.2-2.7mmol/L），PTH18pg/ml（低于正常参考值下限，较术后2小时的42pg/ml显著下降）。（二）有受伤的风险相关因素：低钙血症导致神经肌肉兴奋性增高，引发手足抽搐、肌肉痉挛，可能造成肢体碰撞、跌倒或关节损伤。诊断依据：患者已出现手足抽搐症状，且术后需在床上活动及下床如厕，若抽搐发作时无防护措施，易发生坠床、跌倒或肢体撞击床栏等意外伤害。（三）焦虑相关因素：术后出现未预期的麻木、抽搐症状，对病情预后不了解，担心症状持续或影响后续工作、生活。诊断依据：患者出现症状后频繁询问医护人员“是不是手术没做好”“会不会一直缺钙”，情绪紧张，术后第1天夜间觉醒3次（每次持续15-20分钟），焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。（四）知识缺乏相关因素：患者术前对甲状旁腺功能及术后并发症认知不足，未接受过术后低钙血症相关知识宣教。诊断依据：患者入院时询问“甲状旁腺是干什么的”，术后出现低钙症状时不知如何应对，反复提问“为什么术后会缺钙”“需要补多久钙”“以后饮食要注意什么”，无法说出低钙血症的常见症状及自我护理方法。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）术后24小时内，患者口周麻木、手足抽搐症状缓解或消失，血钙水平回升至1.9mmol/L以上；术后72小时内，患者未发生因抽搐导致的坠床、跌倒、肢体碰撞等意外伤害；术后72小时内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分以下，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠觉醒次数减少至1次以内；术后72小时内，患者能准确说出低钙血症的常见症状（口周麻木、手足抽搐）及应对措施（及时告知医护人员、避免受凉和刺激）。（二）长期目标（术后4-7天至出院）出院前，患者血钙稳定在2.0-2.2mmol/L，无低钙症状复发；出院前，患者能正确掌握口服钙剂（碳酸钙D3片）、维生素D（骨化三醇胶丸）的服用方法、剂量及注意事项（如服用时间、可能的胃肠道反应及处理）；出院前，患者能根据自身情况制定每日高钙饮食计划，知晓出院后复查时间（1周、2周、1个月、3个月）及复查项目（血钙、PTH）；患者出院后1个月随访时，血钙维持在正常范围（2.2-2.7mmol/L），无低钙血症相关并发症，能坚持规律用药和健康饮食。四、护理过程与干预措施（一）病情监测电解质监测：术后每4小时采集静脉血监测血钙，直至血钙连续2次稳定在1.9mmol/L以上，改为每8小时监测1次；每日晨起空腹监测1次血磷、PTH，记录数值变化趋势。具体监测结果：术后6小时血钙1.75mmol/L，术后8小时1.82mmol/L，术后12小时1.90mmol/L，术后24小时1.98mmol/L，术后48小时2.05mmol/L，术后72小时2.10mmol/L；血磷术后6小时0.95mmol/L，术后24小时1.02mmol/L，术后72小时0.98mmol/L；PTH术后6小时18pg/ml，术后24小时25pg/ml，术后72小时32pg/ml（逐渐回升）。每次监测结果及时告知医生，为调整补钙方案提供依据。症状监测：每2小时评估患者有无口周麻木、手足抽搐、肌肉痉挛（如面部肌肉抽动、肢体僵硬）等症状，记录症状发生的时间、部位、持续时间、缓解方式。术后6小时患者出现口周及双手指尖麻木，伴轻微手足抽搐（持续10秒自行缓解）；术后8小时再次出现口周麻木（无抽搐）；术后12小时后未再出现麻木、抽搐症状，后续持续监测至出院均无复发。生命体征与并发症监测：术后24小时内每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，24小时后每4小时监测1次，重点观察有无因低钙血症引发的心律失常（如心动过速、心律不齐）、呼吸异常（如呼吸浅快）。患者术后生命体征始终平稳，脉搏维持在80-88次/分，血压120-135/75-85mmHg，未出现心律失常、呼吸异常等并发症。（二）用药护理静脉补钙护理：术后6小时遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，滴注速度控制在30-40滴/分（约1.5-2ml/min），避免速度过快导致高钙血症（可引发心律失常、恶心呕吐）或局部血管刺激（如疼痛、红肿）。输液前向患者及家属解释用药目的（快速提升血钙、缓解抽搐）及可能的不适（如输液部位胀痛），嘱患者如有不适及时告知；输液过程中每15分钟巡视1次，观察输液部位有无红肿、渗液，确保针头在血管内。首次静脉补钙结束后（约30分钟），患者口周麻木症状明显缓解，输液部位无红肿、疼痛；术后12小时，因血钙仍低于1.9mmol/L，遵医嘱再次给予10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注（速度35滴/分），结束后复查血钙1.90mmol/L，无不良反应。口服补钙护理：术后24小时，患者血钙升至1.98mmol/L，遵医嘱停用静脉补钙，改为口服碳酸钙D3片（每片含元素钙600mg、维生素D3125IU），每次1片，每日3次，于餐后30分钟服用（减少胃肠道刺激，促进钙吸收）。告知患者口服钙剂可能出现腹胀、便秘等胃肠道反应，指导其每日饮水2000-2500ml，多食用芹菜、香蕉、燕麦等富含膳食纤维的食物，缓解便秘；若腹胀明显，可顺时针按摩腹部（每日3次，每次15分钟）。术后48小时，患者诉轻微腹胀，按上述方法干预2天后，腹胀症状缓解，未再出现便秘。维生素D补充护理：遵医嘱给予骨化三醇胶丸（0.25μg/粒），每次1粒，每日1次，与碳酸钙D3片同服（促进肠道钙吸收）。向患者强调骨化三醇需严格遵医嘱服用，不可自行增减剂量（长期过量可导致高钙血症），定期监测血钙以调整剂量。术后72小时血钙2.10mmol/L，骨化三醇剂量维持不变，继续服用至出院。（三）症状护理与安全防护手足抽搐对症护理：当患者出现手足抽搐时，立即协助其卧床休息，抬高床头15-30°（改善呼吸），保持病房环境安静，避免强光、噪音刺激（减少神经肌肉兴奋性）；给予双手保暖（低钙时受凉易加重抽搐），可将双手放入38-40℃温水中浸泡（每次10-15分钟，每日2次）。术后6小时患者抽搐发作时，立即执行上述措施，抽搐约10秒后缓解；后续通过补钙干预，未再出现抽搐症状。安全防护措施：病床两侧安装床栏（防止坠床），病房地面保持干燥，清除床旁障碍物（如椅子、杂物），避免患者行走时跌倒；患者下床活动（如如厕、散步）时，需有家属或护士陪同，夜间开启病房夜灯（提高环境可见度）；向患者及家属强调避免快速改变体位（如突然坐起、站起），防止体位性低血压叠加抽搐风险。整个住院期间，患者未发生坠床、跌倒、肢体碰撞等意外伤害。（四）心理护理情绪评估与沟通：采用SAS量表定期评估患者焦虑程度（术后6小时58分、术后24小时45分、术后72小时38分），每次监测血钙后，及时将结果告知患者，用通俗语言解释“术后低钙是甲状旁腺腺瘤术后常见并发症，因残余甲状旁腺还未完全适应，补充钙剂后会逐渐恢复，很少长期缺钙”，消除患者对病情的误解。术后第1天，患者担心“缺钙会影响教学工作”，护士耐心解释：“只要规律补钙、定期复查，血钙稳定后不会影响正常工作，现在先安心恢复，我们会帮你制定出院后的护理计划。”心理支持与信心建立：鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其担忧，给予情感支持；邀请同病房1例术后恢复良好的甲状旁腺腺瘤患者（已出院前）与李女士交流经验，分享“术后1周血钙就稳定了，现在已经能正常生活”，增强李女士治疗信心。术后第2天，患者情绪明显好转，主动向护士咨询出院后饮食和运动注意事项，夜间睡眠觉醒次数减少至1次。（五）健康指导饮食指导：根据患者每日钙需求（1000-1200mg），制定个性化高钙饮食计划，推荐富含钙的食物：牛奶（每日500ml，含元素钙约600mg）、豆腐（每100g含元素钙约150mg）、西兰花（每100g含元素钙约67mg）、杏仁（每100g含元素钙约264mg）、虾仁（每100g含元素钙约103mg）；告知患者避免食用高草酸食物（如菠菜、苋菜），因草酸会与钙结合影响吸收，如需食用需先焯水（去除部分草酸）；避免过量饮用咖啡、浓茶（咖啡因和茶碱促进钙排泄），每日咖啡摄入量不超过1杯（约200ml）。为患者制作每日饮食示例：早餐（牛奶250ml、鸡蛋1个、全麦面包2片），午餐（豆腐炒西兰花、清蒸虾仁100g、米饭100g），晚餐（虾仁蒸蛋、炒青菜、杂粮粥1碗），加餐（杏仁20g、牛奶250ml）；考虑到患者为教师，推荐便携高钙食物（如高钙牛奶、钙强化麦片、即食豆制品），方便工作间隙食用，并提供饮食替代清单（如“若无法饮用牛奶，可选择酸奶100g或豆浆250ml替代”）。用药指导：制作用药卡片，标明药物名称、剂量、服用时间及注意事项（见表1，此处以文字描述替代表格）：①碳酸钙D3片：1片/次，3次/日，餐后30分钟服用，可能出现腹胀、便秘，多饮水可缓解；②骨化三醇胶丸：1粒/次，1次/日，与钙剂同服，不可自行增减剂量。告知患者漏服药物时，若距离下次服药时间较近，无需补服，按正常时间服用（避免双倍剂量）；如出现恶心、呕吐、乏力（可能为高钙血症早期症状），需及时就诊。将用药卡片交给患者及家属保存，并让患者现场复述用药方法，确保掌握。复查与应急指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月需到内分泌科门诊复查血钙、PTH，根据结果调整药物剂量；为患者预约出院后1周的门诊号，将复查时间、地点、项目写在出院指导单上。指导患者识别低钙血症复发症状（口周麻木、手足抽搐、肌肉痉挛），若出现上述症状，需立即口服钙剂（如碳酸钙D3片1片），并及时就诊；避免剧烈运动（术后1个月内），可进行轻微活动（如散步，每日30分钟），避免过度劳累和受凉。生活指导：指导患者保持规律作息（每日睡眠7-8小时，避免熬夜），促进身体恢复；术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳跃），防止过度劳累影响甲状旁腺功能恢复；注意保暖，避免受凉（受凉易诱发低钙抽搐）；保持心情舒畅，避免过度紧张（情绪波动可能影响钙代谢）。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情监测及时精准：严格按照护理计划监测血钙、症状及生命体征，在患者出现低钙症状（术后6小时）的第一时间发现并上报医生，及时启动静脉补钙干预，避免症状加重（如抽搐持续时间延长、引发心律失常）；通过动态监测血钙变化，为医生调整补钙方案（从静脉补钙转为口服补钙）提供准确数据支持，确保血钙平稳回升。用药护理规范安全：静脉补钙时严格控制滴注速度，加强巡视，未出现药物不良反应（如局部血管刺激、心律失常）；口服补钙时详细告知胃肠道反应的应对方法，及时处理患者出现的腹胀症状，提高用药依从性；维生素D补充过程中强调剂量控制，避免过量风险，保障用药安全。心理护理与健康指导有效：通过多次沟通、病情解释及同伴支持，患者焦虑情绪明显缓解（SAS评分从58分降至38分），积极配合护理；健康指导结合患者职业特点（教师），提供灵活的饮食和用药方案，确保患者能理解并执行，为出院后自我护理奠定基础；整个护理过程中，患者及家属满意度较高（出院时满意度评分98分）。（二）护理不足之处术前健康宣教不全面：术前仅向患者宣教手术流程、术前准备及术后常规护理（