甲状旁腺主细胞腺瘤个案护理

甲状旁腺主细胞腺瘤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李娟，女性，48岁，退休教师，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。患者既往无高血压、糖尿病、甲状腺疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无甲状旁腺疾病或内分泌疾病遗传史。患者日常生活规律，无吸烟、饮酒习惯，饮食以清淡为主，每日钙摄入量约800-1000mg。（二）主诉与现病史患者因“腰背部疼痛3个月，加重伴双下肢乏力1周”入院。3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，活动后疼痛加重，休息后可部分缓解，未予重视，自行口服“布洛芬”后疼痛稍有减轻，但症状反复。1周前上述疼痛明显加重，VAS评分由初始4分升至6分，同时出现双下肢乏力，行走时需借助扶手，偶有夜间多尿（每晚排尿3-4次），无恶心、呕吐、口渴、骨痛放射等症状。为进一步诊治，患者前往社区医院就诊，查血常规正常，血钙3.02mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.78mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），社区医院建议转诊至我院内分泌科。入我院后，完善相关检查：甲状腺功能提示FT34.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L）、FT416.5pmol/L（参考值12-22pmol/L）、TSH2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），均在正常范围；甲状旁腺激素（PTH）125pg/mL（参考值15-65pg/mL），明显升高；肾功能检查示肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L）、尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），均正常；24h尿钙250mg（参考值100-250mg/24h），处于正常上限；骨代谢指标示骨钙素18ng/mL（参考值5-23ng/mL），Ⅰ型胶原交联C端肽0.8ng/mL（参考值0.1-1.0ng/mL），提示骨吸收轻度增强。影像学检查：颈部彩色多普勒超声示右侧甲状旁腺区探及一低回声结节，大小约1.8cm×1.2cm，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，CDFI示结节内可见丰富血流信号，甲状腺未见明显异常；颈部增强CT示右侧甲状旁腺区结节状强化影，与甲状腺分界清晰，未见肿大淋巴结；腰椎MRI示L3-L4椎体压缩性骨折（压缩程度约1/4），椎体骨密度减低，符合骨质疏松表现；全身骨扫描示腰椎、双侧髋部骨代谢活跃，未见明显骨转移征象。（三）入院诊断甲状旁腺主细胞腺瘤（右侧）原发性甲状旁腺功能亢进症腰椎压缩性骨折（L3-L4）骨质疏松症（中度）二、护理问题与诊断（一）疼痛：与骨钙流失致骨质疏松、椎体压缩性骨折相关患者入院时腰背部VAS评分6分，活动后疼痛加重，休息后缓解，翻身、坐起时需他人协助，日常活动受限，符合该护理诊断。疼痛不仅影响患者睡眠质量（入院初期每晚睡眠时间仅4-5h），还导致其活动意愿降低，进一步加重骨量流失风险。（二）电解质紊乱：高钙血症，与甲状旁腺腺瘤分泌过多PTH致钙重吸收增加相关患者入院时血钙2.98mmol/L（高于正常上限），血磷0.82mmol/L（低于正常下限），伴随夜间多尿症状（24h尿量2800mL），无恶心、呕吐等严重高钙血症表现，但长期高钙可能损伤肾脏功能，且增加手术风险，需及时干预。（三）有受伤的风险：与骨质疏松、肢体乏力致平衡能力下降相关患者存在中度骨质疏松及腰椎压缩性骨折，双下肢乏力明显，Morse跌倒风险评估量表评分45分（高风险），日常行走需借助扶手，病房内地面、床栏等环境因素若未及时干预，易发生跌倒、坠床，导致骨折加重或新的损伤。（四）知识缺乏：与对疾病病因、手术治疗及术后护理认知不足相关患者入院时对“甲状旁腺腺瘤”病因不清楚，误认为“骨痛是缺钙导致，多补钙即可缓解”；对手术目的（切除腺瘤以降低PTH水平）、术前准备（禁食禁饮、备皮）及术后并发症（低钙血症、声音嘶哑）认知空白，多次询问“手术会不会留疤”“术后还能不能正常走路”，需系统开展健康宣教。（五）焦虑：与疾病预后不确定、担心手术风险相关患者因疼痛持续不缓解、担心手术效果及术后恢复，出现情绪低落、睡眠差、食欲下降（入院第1天进食量较平时减少1/3），SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑），主动沟通意愿弱，需针对性给予心理支持。（六）潜在并发症：术后低钙血症、声音嘶哑，与手术切除甲状旁腺腺瘤致PTH骤降、喉返神经损伤相关甲状旁腺腺瘤切除后，剩余甲状旁腺组织功能可能暂时不足，导致PTH水平快速下降，引发低钙血症（表现为手足抽搐、麻木）；手术操作若牵拉或损伤喉返神经，可能出现声音嘶哑、饮水呛咳，需提前制定预防及应急处理措施。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标患者入院72h内腰背部VAS评分降至3分以下，能自主完成翻身、坐起等日常活动，活动时疼痛无明显加重；出院前掌握疼痛自我缓解方法（如体位调整、热敷），睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6h）。（二）电解质紊乱纠正目标术前1周内将血钙水平降至2.7mmol/L以下，血磷恢复至正常范围（0.96-1.62mmol/L），多尿症状缓解（24h尿量控制在2000mL以内），无高钙血症相关并发症（如肾功能损伤、心律失常）发生。（三）受伤预防目标住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生；患者及家属能正确使用助行器，掌握起床“三部曲”（平躺30s→坐起30s→站立30s），出院前Morse跌倒风险评分降至25分以下（低风险）。（四）知识掌握目标出院前患者能复述甲状旁腺主细胞腺瘤的病因（如腺瘤自主分泌PTH）、手术目的（纠正高钙血症、改善骨代谢）；掌握术前准备要点（禁食8h、禁饮4h、备皮范围）及术后护理重点（体位、饮食、并发症观察）；能正确描述低钙血症、声音嘶哑的早期症状，知晓应对措施。（五）焦虑缓解目标入院3d内患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6h），食欲恢复至平时水平；能主动与医护人员沟通手术及康复计划，对疾病预后持积极态度。（六）并发症预防目标术后血钙水平维持在2.0mmol/L以上，无手足抽搐、麻木等严重低钙血症表现；术后声音嘶哑（若发生）在1周内缓解，无饮水呛咳、呼吸困难等喉返神经损伤严重症状；术后无切口感染、出血等其他并发症。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛动态评估：入院后每4h采用VAS评分量表评估患者疼痛程度，同时记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解方式，建立疼痛护理单。入院时患者VAS评分6分，腰背部钝痛，活动后加重，休息30min后可降至5分；入院12h后，经体位护理及热敷干预，VAS评分降至4分；入院24h后，加用药物镇痛，VAS评分稳定在3分以下。体位与活动指导：指导患者采取腰部减压体位，仰卧时在腰背部垫5cm厚软枕，侧卧位时在两膝间夹软枕，避免弯腰、久坐（每次坐起不超过30min）、提重物（＞5kg）。疼痛缓解后（VAS≤3分），协助患者开展床上功能锻炼，如直腿抬高训练（每次抬高30°，停留5s，每组10次，每日3组）、踝泵运动（勾脚→伸脚，每组20次，每日4组），预防下肢深静脉血栓，同时避免骨折加重。患者初始训练时因乏力难以完成直腿抬高，护士通过手托小腿协助发力，3d后可自主完成训练。物理镇痛干预：遵医嘱给予腰背部热敷，使用恒温热敷袋（温度40-45℃），每次20min，每日2次，热敷时用毛巾包裹热敷袋，避免直接接触皮肤，防止烫伤。热敷后患者反馈腰背部僵硬感减轻，疼痛缓解效果明显，VAS评分可降低1-2分。药物镇痛管理：入院24h后，因患者VAS评分仍维持在4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12h一次，用药前告知患者药物可能引起胃肠道不适，建议饭后服用。用药后30min评估疼痛变化，患者1h后VAS评分降至3分，无恶心、胃痛等不良反应；连续用药3d后，疼痛控制稳定，遵医嘱逐渐减量至停药，改为物理镇痛维持。（二）高钙血症护理干预病情监测：每日清晨空腹采集静脉血，检测血钙、血磷水平，同时记录24h出入量，观察患者有无恶心、呕吐、口渴、心律失常等高钙血症症状。入院第1天血钙2.98mmol/L，血磷0.82mmol/L，24h尿量2800mL；第2天血钙2.90mmol/L，血磷0.85mmol/L，尿量2600mL；第3天血钙2.82mmol/L，血磷0.90mmol/L，尿量2400mL；第5天血钙降至2.65mmol/L，血磷0.98mmol/L，尿量恢复至2000mL以内，达到术前目标。补液促进钙排泄：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，每日2次，滴注速度控制在40滴/分，避免速度过快增加心脏负担。输液前评估患者心功能（心率82次/分，血压135/85mmHg，无胸闷、气短），输液过程中观察有无心悸、腹胀，患者无不适反应。通过补充生理盐水，增加血容量，促进钙从尿液排出，辅助降低血钙。饮食与饮水指导：制定低钙饮食方案，告知患者每日钙摄入量控制在800mg以内，避免食用牛奶（每100mL含100mg钙）、豆制品（每100g豆腐含164mg钙）、虾皮（每100g含991mg钙）等高钙食物，可选择大米、面粉、瘦肉、绿叶蔬菜（如菠菜，每100g含66mg钙）等低钙食物。同时指导患者增加饮水量，每日2000-2500mL，分多次饮用，避免一次性大量饮水引起腹胀，患者通过设置手机提醒，每日饮水2200-2400mL，尿量逐渐减少。利尿剂使用护理：入院第3天，因血钙仍高于2.7mmol/L，遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，每日1次，促进钙从尿液排出。用药期间监测血钾水平（避免低钾血症），入院第4天血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），无低钾症状；用药2d后，血钙降至2.65mmol/L，遵医嘱停用呋塞米，继续通过饮食和补液维持血钙稳定。（三）受伤风险防范干预病房环境改造：入院当日协助患者调整病房环境，将床栏拉起（高度50cm），床旁放置助行器，地面铺防滑垫（卫生间、床旁通道重点铺设），清理病房内障碍物（如电线、杂物），将呼叫器、水杯、手机等常用物品放置在患者伸手可及处（距离床沿≤30cm）。夜间开启病房地灯，避免强光刺激影响睡眠，同时方便患者起夜。跌倒风险动态管理：每日使用Morse跌倒风险评估量表评估患者风险，入院时评分45分（高风险），给予佩戴“防跌倒”红色标识，床头悬挂防跌倒警示牌；通过体位护理、疼痛控制及乏力缓解，入院3d后患者跌倒风险评分降至30分（中风险）；入院5d后，患者可自主借助助行器行走，评分降至22分（低风险）。辅助器具使用指导：向患者及家属示范助行器正确使用方法，包括调节助行器高度（与患者髋部平齐）、行走姿势（双手握扶手，先迈患侧腿，再迈健侧腿，步幅≤30cm）、上下床协助方式（患者双手撑床，家属扶腰部辅助起身）。患者初始使用时身体摇晃，护士通过手把手指导，反复练习5次后，可平稳行走；家属掌握协助要点，确保患者活动时有人陪护。安全宣教与家属配合：向患者及家属讲解跌倒风险因素（如乏力、地面湿滑、突然体位变化）及预防措施，强调起床遵循“三部曲”，避免快速站立引起体位性低血压；如厕时需家属陪同，避免久蹲（≤10min）。家属签署防跌倒知情同意书，承诺24h陪护，每日与护士沟通患者活动情况，住院期间无跌倒、坠床事件发生。（四）健康宣教干预疾病知识系统化讲解：采用“口头讲解+图文手册+实物模型”结合的方式，向患者讲解甲状旁腺主细胞腺瘤的发病机制（腺瘤自主分泌PTH，促进骨钙释放、肾小管钙重吸收，导致高钙血症）、与骨质疏松的关联（高PTH加速骨吸收，导致骨量流失）。使用甲状腺-甲状旁腺模型，指出甲状旁腺位置（甲状腺后方）及腺瘤所在部位（右侧），让患者直观理解疾病位置；发放彩色图文手册（包含疾病流程图、检查报告解读），患者可随时翻阅，护士每日提问知识点，强化记忆。手术相关知识宣教：术前1d，由主管护士向患者讲解手术流程（全麻下右侧甲状旁腺腺瘤切除术，切口位于颈部横形，长度约3cm）、术前准备内容（术前8h禁食、4h禁饮，术前晚清洁灌肠，术晨备皮范围为颈部及上胸部）、手术时间（约1.5h）及术后苏醒流程（术后入麻醉复苏室观察2h，清醒后返回病房）。针对患者担心的“手术留疤”问题，告知术后可使用硅酮祛疤贴，减少疤痕形成；针对“手术风险”，强调我院此类手术年开展量＞200例，成功率达95%以上，缓解患者顾虑。术后护理要点指导：重点讲解术后体位（去枕平卧6h，头偏向一侧，防止呕吐误吸；6h后可垫软枕，半坐卧位，避免颈部过度活动）、饮食过渡（术后6h进温凉流质饮食，如米汤、藕粉，无呛咳可过渡至半流质饮食，如粥、烂面条，术后2d可进软食）、并发症观察（手足抽搐、麻木提示低钙，需及时告知护士；声音嘶哑需减少说话，必要时雾化吸入）。通过情景模拟，让患者演练“如何告知护士不适症状”，确保其掌握观察要点。出院后自我护理指导：告知患者出院后需定期复查（术后1周、1个月、3个月复查血钙、PTH，术后3个月复查颈部超声、骨密度），根据血钙水平调整钙剂用量（术后初期需口服碳酸钙D3片，避免自行停药）；饮食逐渐恢复正常钙摄入（每日1000-1200mg），多晒太阳（每日10-15min，避免暴晒），促进维生素D合成；术后3个月内避免剧烈运动（如跑步、弯腰搬重物），可进行散步（每日20-30min）等轻度活动，预防骨折。发放出院指导手册，包含复查时间、饮食清单、应急联系方式，方便患者后续参考。（五）焦虑情绪护理干预情绪动态评估与沟通：每日与患者进行15-20min一对一沟通，采用SAS焦虑自评量表评估情绪变化，入院时评分65分（中度焦虑），患者主要担心“手术失败导致声音嘶哑”“术后骨痛不缓解”；通过倾听患者倾诉，给予情感支持，如“我理解你担心手术留疤，很多患者术后使用祛疤贴后，疤痕很淡，基本不明显”，缓解其顾虑。入院2d后，SAS评分降至55分（轻度焦虑）；入院3d后，评分降至48分（无焦虑）。睡眠与饮食调节：指导患者改善睡眠习惯，睡前1h避免使用手机、电视，可听舒缓音乐（如轻音乐《卡农》），喝温牛奶（术后可饮用）；病房夜间保持安静，拉上窗帘，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。若患者睡眠不足4h，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服（仅使用1次），患者第2天睡眠时长达5.5h，第3天恢复至6.5h。同时关注患者饮食，根据其口味调整餐食（如患者喜欢清淡口味，增加清蒸鱼、蔬菜粥），入院3d后食欲恢复至平时水平。家庭与社会支持：鼓励家属多陪伴患者，分享家庭日常趣事，转移其对疾病的注意力；邀请同病房术后康复患者（经患者同意）与患者交流，分享康复经验（如“我术后1周就出院了，现在已经能正常散步了”），增强患者信心。患者女儿每日前来陪护，陪患者聊天、读书，患者情绪明显好转，主动与护士讨论术后康复计划。（六）术后并发症预防与护理术后低钙血症护理：①术前预防：术前1d遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6g口服，每日2次，补充钙储备，患者按时服药，无便秘、腹胀等不良反应。②术后监测：术后每6h采集静脉血查血钙，观察患者有无手足抽搐、麻木、口周刺痛等症状。术后6h血钙2.15mmol/L，患者无不适；术后12h血钙2.0mmol/L，患者出现轻微手足麻木，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10mL静脉缓慢推注（推注时间10min），推注后30min症状缓解，复查血钙2.1mmol/L；术后24h血钙2.05mmol/L，继续口服碳酸钙D3片0.6g，每日3次，同时指导患者进食含钙丰富食物（如牛奶、鸡蛋）；术后48h血钙2.12mmol/L，无低钙症状。③健康宣教：告知患者出院后需继续口服钙剂，不可自行停药，若出现手足抽搐，立即口服钙片并联系医护人员。术后声音嘶哑护理：①术前评估：术前通过间接喉镜检查患者声带功能，提示双侧声带运动正常；告知患者术后避免大声说话、咳嗽，减少声带损伤。②术后观察：术后每4h评估患者声音情况，包括声音嘶哑程度、有无饮水呛咳。术后6h，患者出现轻微声音嘶哑，无饮水呛咳，护士告知其减少说话，避免清嗓子，给予生理盐水5mL+布地奈德混悬液1mg雾化吸入，每日2次，每次15min；术后12h，声音嘶哑无加重；术后24h，声音嘶哑减轻；术后48h，声音恢复正常。③应急处理：若出现严重声音嘶哑或饮水呛咳，立即通知医生行喉镜检查，本例患者未出现该情况。术后切口护理：术后观察切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后6h，切口敷料无渗血；术后24h，更换切口敷料，见切口红肿不明显，无渗液；术后48h，切口愈合良好，无感染迹象（如发热、切口疼痛加剧）。告知患者避免触摸切口，咳嗽时用手按压切口，减少切口张力。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点疼痛管理个性化：针对患者疼痛特点，采用“体位护理+物理镇痛+药物镇痛”的阶梯式干预方案，动态调整护理措施，使患者VAS评分在72h内降至3分以下，疼痛控制效果显著，患者满意度达95%（术后满意度调查）。高钙血症干预及时：通过每日监测血钙、血磷，结合补液、饮食、药物干预，术前5d将血钙降至正常范围，为手术创造良好条件，避免高钙血症增加手术风险。并发症预防到位：术后密切监测血钙及声音情况，对轻微低钙血症和声音嘶哑及时干预，未发展为严重并发症；同时通过切口护理、活动指导，患者术后无切口感染、出血、深静脉血栓等并发症，康复顺利。（二）护理工作不足健康宣教形式单一：现有宣教以口头讲解和图文手册为主，虽能满足本例高中文化患者的需求，但针对低文化程度患者（如小学及以下），缺乏直观、易懂的宣教方式（如动画视频、实物操作演示），可能导致患者理解不足。术后康复训练细化不足：术后仅指导患者“避免剧烈活动”，未根据患者恢复阶段制定个性化康复计划（如术后1d、3d、7d的具体活动强度、训练内容），患者术后第2天想下床活动时，需反复询问护士“能走多久”，增加护士工作量，也影响患者康复效率。心理护理深度不足：虽缓解了患者的焦虑情绪，但未深入挖掘其潜在顾虑（如患者担心术后复发，未主动提及，护士也未追问），心理支持的针对性有待加强；同时缺乏术后