甲状腺癌术后碘131治疗个案护理

甲状腺癌术后碘131治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，45岁，中学教师，于2025年3月10日因“甲状腺乳头状癌术后3月，拟行碘131治疗”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认家族性肿瘤病史，无传染病史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠及食欲正常，大小便通畅。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，体重指数22.1kg/m²。（二）病史采集患者于2024年12月因“发现颈部无痛性肿块1月”就诊于当地医院，行颈部超声检查提示：甲状腺右叶低回声结节，大小约2.5cm×1.8cm，边界不清，形态不规则，内可见细小钙化，CDFI示其内血流信号丰富。进一步行甲状腺细针穿刺细胞学检查，结果提示：甲状腺乳头状癌。于2024年12月15日在全麻下行“甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术”，术后病理结果示：甲状腺右叶乳头状癌，肿瘤大小2.3cm×1.7cm×1.5cm，侵犯甲状腺被膜，双侧中央区淋巴结见癌转移（右侧3/6，左侧1/4），免疫组化：CK19（+），Tg（+），TTF-1（+），Ki-67指数约5%。术后患者规律口服左甲状腺素钠片（优甲乐）100μgqd，定期复查甲状腺功能，未见明显异常。为进一步行放射性碘131治疗，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺乳头状癌术后”收入我科。（三）身体评估患者步入病房，神志清楚，查体合作。颈部可见一长约6cm的手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液、压痛。双侧颈部未触及肿大淋巴结。甲状腺区无压痛，未触及肿块。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能检查（2025年3月8日门诊）：促甲状腺激素（TSH）0.12mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）18.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）0.8ng/mL（正常参考值3-40ng/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性（正常参考值0-60U/mL）。2.颈部超声检查（2025年3月9日）：甲状腺全切术后，残余甲状腺组织未见显示，双侧颈部III、IV区未见明显肿大淋巴结，双侧中央区未见明显异常回声。3.全身骨扫描（2025年3月9日）：全身骨骼显影清晰，未见明显骨转移征象。4.胸部CT检查（2025年3月9日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔淋巴结未见肿大，心影大小形态正常。5.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。6.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。7.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。（五）心理社会评估患者为中学教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但对碘131治疗的过程、疗效及辐射防护知识了解不足，担心治疗效果及辐射对自身和家人的影响，表现为焦虑不安，夜间睡眠质量稍差。患者家庭关系和睦，丈夫及女儿对其关心体贴，经济状况良好，能承担治疗费用。患者社交圈子较广，同事及朋友支持度高。二、护理问题与诊断（一）焦虑与担心碘131治疗效果、辐射危害及治疗后生活质量有关患者入院后多次向护士询问治疗成功概率、辐射对身体的损害以及治疗后能否正常工作生活，夜间入睡时间较晚，约需30-60分钟才能入睡，睡眠过程中易醒。焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示中度焦虑。（二）知识缺乏：缺乏碘131治疗前准备、治疗过程及辐射防护相关知识通过与患者沟通发现，患者对碘131治疗前需停用左甲状腺素钠片的时间及原因、低碘饮食的具体要求、治疗期间的隔离时间等知识不了解，对辐射防护的具体措施掌握不足，如不清楚如何避免与家人密切接触、接触时的安全距离及时间限制等。（三）潜在并发症：放射性甲状腺炎、唾液腺损伤、骨髓抑制、消化道反应碘131治疗后，放射性碘会对残余甲状腺组织及周围器官产生辐射作用，可能引起放射性甲状腺炎，表现为颈部疼痛、肿胀；唾液腺对碘具有摄取功能，辐射可能导致唾液腺损伤，出现口干、唾液分泌减少；骨髓造血细胞对辐射敏感，可能出现白细胞、血小板减少等骨髓抑制表现；此外，还可能出现恶心、呕吐、食欲不振等消化道反应。患者目前虽无上述症状，但存在发生这些并发症的潜在风险。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与低碘饮食限制、治疗后消化道反应有关碘131治疗前需进行1-2周的低碘饮食，限制含碘丰富的食物摄入，如海带、紫菜、海鱼、海虾等，可能导致患者饮食结构单一，营养摄入不足。同时，治疗后可能出现消化道反应，进一步影响食欲和营养物质的吸收，存在营养失调的风险。三、护理计划与目标（一）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者详细讲解碘131治疗的原理、过程、疗效及安全性，介绍成功案例，减轻患者对治疗的担忧；指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪；鼓励家属及朋友给予患者心理支持，多陪伴、关心患者。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠质量改善。（二）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者系统讲解碘131治疗前准备、治疗过程及辐射防护相关知识。治疗前准备包括停用左甲状腺素钠片的时间（治疗前2-4周）及原因（提高TSH水平，增加残余甲状腺组织对碘131的摄取）、低碘饮食的具体要求及持续时间（治疗前1-2周）；治疗过程包括碘131的服用方法、治疗期间的注意事项；辐射防护知识包括治疗期间的隔离时间（住院隔离1-2周，出院后继续居家隔离2-3周）、与家人接触的安全距离（至少1米）及时间限制（每次接触不超过30分钟，每日累计不超过2小时）、个人物品的单独存放及处理等。2.目标：患者能够准确复述碘131治疗前准备、治疗过程及辐射防护的关键知识，掌握辐射防护的具体措施。（三）潜在并发症护理计划与目标1.计划：密切观察患者治疗后的病情变化，监测生命体征、颈部情况、唾液分泌情况、血常规等指标。对于放射性甲状腺炎，若出现颈部疼痛、肿胀，遵医嘱给予非甾体类抗炎药；对于唾液腺损伤，指导患者多饮水、咀嚼无糖口香糖，促进唾液分泌，保持口腔湿润；对于骨髓抑制，定期复查血常规，若出现白细胞、血小板减少，遵医嘱给予升白细胞、升血小板药物；对于消化道反应，给予清淡易消化饮食，遵医嘱给予止吐、护胃药物。2.目标：患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。（四）营养失调护理计划与目标1.计划：为患者制定个性化的低碘饮食方案，在限制含碘食物的同时，保证蛋白质、维生素、矿物质等营养物质的摄入，如选择新鲜的蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶（无碘牛奶）等；指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；治疗后若出现消化道反应，根据患者的食欲情况调整饮食结构，给予流质或半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。2.目标：患者在治疗期间营养摄入充足，体重维持在正常范围，未出现营养失调。四、护理过程与干预措施（一）治疗前护理干预1.心理护理干预入院当天，责任护士主动与患者沟通交流，了解患者的焦虑原因，耐心倾听患者的感受。向患者介绍科室环境、医护人员团队及碘131治疗的基本情况，让患者熟悉环境，减少陌生感。随后，通过PPT、宣传手册等方式向患者详细讲解碘131治疗甲状腺乳头状癌的原理，即碘131能被甲状腺组织及甲状腺癌细胞特异性摄取，其释放的β射线能破坏残余甲状腺组织和转移灶，达到治疗目的。同时，告知患者目前碘131治疗甲状腺乳头状癌的疗效确切，5年生存率可达90%以上，并分享了2例本院近期治疗成功的案例，增强患者对治疗的信心。指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次。鼓励患者在感到焦虑时进行练习，缓解紧张情绪。此外，与患者家属沟通，告知家属患者目前的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，多与患者交流沟通，分散患者的注意力。经过3天的心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，夜间入睡时间缩短至20分钟左右，睡眠质量改善。2.治疗前准备指导（1）停用左甲状腺素钠片：告知患者于治疗前4周停用左甲状腺素钠片，解释停用药物的原因是为了提高体内TSH水平，TSH水平升高可以促进残余甲状腺组织及甲状腺癌细胞对碘131的摄取，从而提高治疗效果。停用药物期间，密切观察患者有无乏力、怕冷、嗜睡等甲状腺功能减退的症状，患者于停药第2周出现轻微乏力，告知患者为药物停用后的正常反应，嘱患者注意休息，避免劳累，症状未进一步加重。（2）低碘饮食指导：为患者制定了详细的低碘饮食方案，向患者及家属讲解低碘饮食的具体要求：避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼、海虾、海蟹、海蜇、加碘盐、酱油（含碘）、腌制食品、乳制品（含碘牛奶除外）、蛋类（蛋黄可少量食用）、含碘维生素等；可食用的食物包括新鲜的蔬菜（如白菜、芹菜、黄瓜、西红柿等）、水果（如苹果、香蕉、橙子、葡萄等）、谷物（如大米、面粉、小米等）、瘦肉（如猪肉、牛肉、羊肉等）、无碘盐、植物油等。为患者发放了低碘饮食食谱，指导患者及家属按照食谱准备食物，并告知患者低碘饮食需持续至服用碘131后1周。每周对患者的饮食执行情况进行评估，患者及家属能够严格遵守低碘饮食要求。（3）检查准备：协助患者完成各项术前检查，如甲状腺功能、血常规、肝肾功能、电解质、颈部超声、全身骨扫描、胸部CT等，确保检查结果准确无误，为治疗方案的制定提供依据。检查结果显示患者TSH水平升高至35mIU/L（2025年3月25日），符合碘131治疗的TSH要求（一般需TSH>30mIU/L）。3.辐射防护教育向患者及家属详细讲解碘131治疗期间的辐射防护知识，包括住院隔离和居家隔离的相关要求。住院隔离期间，患者需入住单人辐射防护病房，病房内配备专用的卫生间、洗漱用品、餐具等，患者的排泄物需经过特殊处理。告知患者在住院隔离期间，不得擅自离开病房，不得与其他患者及家属密切接触，家属探视时需在隔离病房外的探视窗口进行，每次探视时间不超过15分钟。出院后居家隔离期间，患者需单独居住一间通风良好的房间，房间内保持空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟以上。与家人接触时，保持至少1米的安全距离，每次接触时间不超过30分钟，每日累计接触时间不超过2小时。患者的个人物品，如衣物、被褥、餐具、洗漱用品等需单独存放，避免与家人的物品混用，定期进行清洗消毒。患者的排泄物需排入专用的马桶，排便后用足量的水冲洗，并盖上马桶盖。告知患者居家隔离时间为2-3周，具体时间根据体内碘131残留量检测结果确定。为患者发放了辐射防护手册，指导患者及家属认真阅读并严格遵守。（二）治疗期护理干预1.碘131服用护理2025年3月30日，患者在辐射防护病房服用碘131，剂量为100mCi。服用前，责任护士再次核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、治疗剂量等信息，确保无误。告知患者服用碘131时需空腹，服用后2小时内禁食禁水，以保证碘131的充分吸收。将碘131溶液倒入专用的一次性杯子中，协助患者一次性服下，服后用少量温水漱口，并将漱口液咽下。服用过程中，密切观察患者有无呛咳、呕吐等情况，患者服用顺利，无不适反应。2.病情观察与生命体征监测服用碘131后，每4小时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。密切观察患者的意识状态、精神状况、面色等情况。患者在服用碘131后6小时出现轻微乏力、恶心，无呕吐，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。告知患者为碘131治疗后的常见反应，嘱患者卧床休息，多饮水，促进碘131的排泄。遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次，缓解恶心症状。经过护理干预，患者乏力、恶心症状于次日明显缓解。3.放射性甲状腺炎护理服用碘131后3天，患者出现颈部轻微胀痛，无发热，检查颈部无明显肿胀，皮肤温度正常。考虑为放射性甲状腺炎早期表现，告知患者不要紧张，这是治疗后的常见反应。指导患者避免按压颈部，减少颈部活动，卧床休息。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，缓解疼痛症状。密切观察患者颈部疼痛、肿胀情况，每日检查颈部体征。患者颈部胀痛症状于用药后2天缓解。4.唾液腺损伤护理服用碘131后，指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以促进唾液分泌，减少碘131在唾液腺内的沉积，减轻辐射对唾液腺的损伤。鼓励患者咀嚼无糖口香糖，每次咀嚼10-15分钟，每日3-4次，刺激唾液腺分泌。观察患者唾液分泌情况，患者未出现明显口干症状，唾液分泌正常。5.辐射防护护理住院隔离期间，严格执行辐射防护规定，限制患者的活动范围，患者不得离开辐射防护病房。病房内的物品、环境每日进行清洁消毒，患者的排泄物经专用马桶排放，并加入适量的含氯消毒剂进行消毒处理。护理人员进入病房时，穿戴防护衣、防护口罩、防护眼镜、防护手套等防护用品，严格控制接触患者的时间，每次接触时间不超过10分钟。定期监测病房内的辐射剂量，确保辐射剂量在安全范围内。（三）治疗后康复期护理干预1.出院指导患者于2025年4月10日出院，出院时患者无明显不适症状，生命体征平稳，颈部无胀痛，唾液分泌正常。出院前，责任护士对患者进行详细的出院指导：（1）用药指导：告知患者出院后第2天开始口服左甲状腺素钠片，初始剂量为50μgqd，每周增加25μg，直至增至125μgqd，服用1个月后复查甲状腺功能，根据TSH水平调整药物剂量。指导患者按时服药，不得擅自增减剂量或停药，服药时间为早餐前30分钟空腹服用，以保证药物的吸收效果。（2）饮食指导：告知患者出院后1周内继续坚持低碘饮食，1周后可逐渐恢复正常饮食，但仍需避免长期大量食用含碘丰富的食物。指导患者加强营养，均衡饮食，多食用富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，如新鲜的蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，促进身体康复。（3）辐射防护指导：强调患者出院后需继续居家隔离2周，严格遵守居家隔离的各项要求，如单独居住、与家人保持安全距离、个人物品单独存放消毒等。告知患者隔离期间避免去人群密集的场所，如商场、超市、电影院等。隔离结束后，可逐渐恢复正常的工作和生活，但仍需注意避免与婴幼儿及孕妇密切接触，直至体内碘131残留量降至安全水平。（4）复查指导：告知患者出院后1个月复查甲状腺功能、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体；3个月复查颈部超声；6个月复查全身骨扫描、胸部CT。若出现颈部疼痛、肿胀、发热、乏力、体重明显变化等不适症状，应及时就诊。2.居家随访护理患者出院后，责任护士通过电话随访的方式进行居家护理指导，每周随访1次，了解患者的身体状况、用药情况、饮食情况、辐射防护执行情况及有无不适症状。出院后1周随访：患者无明显不适症状，已恢复正常饮食，能够按时服用左甲状腺素钠片，剂量已增至75μgqd。居家隔离期间严格遵守辐射防护要求，与家人保持安全距离，个人物品单独存放消毒。出院后2周随访：患者居家隔离结束，无不适症状，左甲状腺素钠片剂量增至100μgqd。已恢复正常的家庭生活，但仍避免与婴幼儿密切接触。出院后1个月随访：患者按时复查甲状腺功能，结果示TSH0.08mIU/L，FT34.8pmol/L，FT420.5pmol/L，Tg0.5ng/mL，TgAb阴性。医生根据检查结果调整左甲状腺素钠片剂量至125μgqd。患者无不适症状，已返回学校工作，工作强度适中，无明显疲劳感。五、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者碘131治疗全过程的系统护理干预，患者的焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分从入院时的58分降至出院时的40分以下；患者能够准确掌握碘131治疗前准备、治疗过程及辐射防护的相关知识，严格遵守各项治疗和护理要求；治疗期间未发生严重并发症，轻微的乏力、恶心、颈部胀痛等症状经及时护理干预后均得到缓解；患者在治疗期间营养摄入充足，体重维持在正常范围，出院后身体康复良好，按时返回工作岗位。（二）存在问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者能够掌握碘131治疗的基本知识和辐射防护措施，但在随访过程中发现，患者对左甲状腺素钠片长期服用的重要性及药物不良反应的认识不足，如不清楚长期服用可能出现的骨质疏松、心律失常等不良反应，也不知道如何进行自我监测。2.心理护理的持续性不足：患者在住院期间的心理护理取得