甲状腺功能减退合并肌病个案护理

甲状腺功能减退合并肌病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，某中学语文教师，因“双下肢无力伴肌肉酸痛1月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；个人史无特殊，无吸烟、饮酒习惯；家族史中母亲患有“甲状腺功能减退症”，长期规律服用左甲状腺素钠片治疗，预后良好。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢无力，表现为上下楼梯费力、行走时腿部沉重感，伴小腿肌肉持续性酸痛，活动后症状加重，休息30分钟后可稍缓解。起初患者未重视，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次）止痛，症状无明显改善。10天前患者前往当地医院就诊，查血常规：白细胞5.8×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板240×10⁹/L（均正常）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（均正常）；医生考虑“肌肉劳损”，给予“盐酸乙哌立松片”（每次50mg，每日3次）口服，症状仍无缓解。3天前患者双下肢无力明显加重，行走需家属搀扶，无法独立完成上下楼梯，伴明显怕冷、乏力、食欲减退（每日进食量较前减少约1/3）、大便干结（每3-4天1次），遂前往我院就诊，门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）26.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.0pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）8.2pmol/L（参考值12-22pmol/L）；肌酸激酶（CK）1920U/L（参考值26-140U/L），以“甲状腺功能减退症、甲状腺功能减退合并肌病”收入我科。（三）体格检查生命体征：体温35.9℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型偏胖（身高162cm，体重69kg，BMI26.2kg/m²），查体合作；全身皮肤干燥、粗糙，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点；毛发稀疏，眉毛外1/3轻度脱落。颈部检查：甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，无压痛，未触及结节，甲状腺上下极未闻及血管杂音。胸部检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分（稍减弱）。神经系统检查：生理反射（角膜反射、肱二头肌反射、膝腱反射）均减弱，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出；双下肢肌肉轻度肿胀，小腿后侧肌肉压痛明显（按压时患者主诉疼痛评分6分，NRS评分法），双下肢肌力4级，肌张力正常，双侧踝阵挛阴性。其他：四肢关节无红肿、畸形，活动度正常；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。（四）辅助检查实验室检查（1）甲状腺功能：TSH26.3mIU/L（升高），FT32.0pmol/L（降低），FT48.2pmol/L（降低），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）85IU/ml（参考值0-34IU/ml，升高），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）62IU/ml（参考值0-115IU/ml，正常）。（2）肌酶谱：CK1920U/L（升高），乳酸脱氢酶（LDH）335U/L（参考值120-250U/L，升高），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）92U/L（参考值7-40U/L，升高），丙氨酸氨基转移酶（ALT）58U/L（参考值7-40U/L，轻度升高）。（3）生化指标：白蛋白37g/L（参考值35-50g/L，正常），总胆固醇6.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L，升高），甘油三酯2.5mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L，升高），空腹血糖5.3mmol/L（正常），血肌酐、尿素氮均正常。（4）血常规、凝血功能、电解质均正常；大便常规+潜血阴性，尿常规正常。影像学检查（1）甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，呈“网格状”改变，未见明显结节，CDFI示甲状腺内血流信号稍减少（符合桥本甲状腺炎合并甲减超声表现）。（2）双下肢肌肉MRI：双侧小腿比目鱼肌、腓肠肌见斑片状T2WI高信号，边界欠清，未见明显肌肉萎缩或占位性病变（符合肌炎样改变）。肌电图检查：双侧胫前肌、腓肠肌可见肌源性损害电位，表现为运动单位动作电位（MUAP）时限缩短、波幅降低，募集相呈病理干扰相，未见神经源性损害电位。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与甲状腺激素分泌不足导致能量代谢障碍、肌肉炎症引起肌力下降（双下肢肌力4级）有关；表现为患者双下肢无力，无法独立行走、上下楼梯，活动后乏力、肌肉酸痛加重。（二）慢性疼痛（小腿肌肉）与肌肉组织炎症反应、乳酸代谢堆积有关；表现为小腿后侧肌肉持续性酸痛，压痛明显，NRS评分6分，活动后疼痛加剧。（三）体温过低与甲状腺激素缺乏导致机体产热减少有关；表现为体温35.9℃，患者主诉怕冷，需额外添加衣物。（四）营养失调：低于机体需要量与甲状腺功能减退致消化酶分泌减少、胃肠蠕动减慢（肠鸣音3次/分）引起食欲减退有关；表现为患者每日进食量减少1/3，近1月体重下降2kg（从71kg降至69kg）。（五）知识缺乏与患者及家属对“甲状腺功能减退合并肌病”的疾病本质、治疗方案（如左甲状腺素钠片用药方法）、自我护理要点（饮食、活动）认知不足有关；表现为患者入院时不清楚疾病与甲减的关联，自行服用止痛药物无效，对后续治疗存在担忧。（六）有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、弹性差（甲减致皮脂腺分泌减少）、活动减少导致局部皮肤受压有关；患者目前皮肤无破损，但需预防长期卧床或活动受限引发的压疮。（七）焦虑与病情迁延不愈（症状持续1月余）、症状影响日常生活（无法工作、需家属照顾）及担心疾病预后有关；表现为患者入院时频繁询问“腿能不能恢复”“会不会留下后遗症”，情绪低落，夜间睡眠质量差（每日睡眠时间约5小时）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者能准确描述疼痛部位、性质，NRS疼痛评分降至3分以下，活动后疼痛无明显加剧。患者能在协助下完成床上翻身、坐起，可扶床沿站立5-10分钟，无明显乏力加重。患者体温维持在36.5-37.2℃，怕冷症状缓解，无需额外添加衣物。患者能说出“甲状腺功能减退合并肌病”的主要病因及左甲状腺素钠片的服用时间（早餐前30分钟）。患者皮肤保持清洁、湿润，无红肿、破损；夜间睡眠时间延长至6-7小时，焦虑情绪稍有缓解。（二）长期目标（入院1-2周，出院时）患者双下肢肌力恢复至5级，能独立完成行走（连续行走50米以上）、上下楼梯（3层），活动后无明显乏力、肌肉酸痛。患者甲状腺功能指标（TSH、FT3、FT4）接近正常范围，肌酶谱（CK、LDH）降至正常水平。患者食欲恢复正常（每日进食量达到病前水平），体重稳定在68-69kg，大便通畅（每日1次）。患者能熟练掌握疾病知识（如甲减对肌肉的影响）、用药注意事项（如不可自行调整左甲状腺素剂量）及自我护理要点（饮食禁忌、康复锻炼方法）。患者皮肤完整性良好，无压疮等并发症；焦虑情绪明显缓解（SAS评分≤50分），对疾病预后有信心，能规划出院后生活（如逐步恢复工作）。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理活动计划制定：入院当天根据患者肌力（双下肢4级）制定阶梯式活动计划：第1-2天：以卧床休息为主，协助患者每2小时翻身1次，预防压疮；每日协助坐起3-4次，每次10-15分钟（床头摇高45°），观察患者有无头晕、乏力加重。第3-5天：在患者耐受情况下，协助扶床沿站立（每次5-10分钟，每日2-3次），逐步过渡到扶助行器室内行走（每次10-15米，每日2次）；行走时专人陪伴，避免地面湿滑，走廊安装扶手，预防跌倒。第6-10天：根据患者肌力恢复情况，延长行走距离（每次20-30米，每日3次），尝试独立上下楼梯（从1层开始，逐步增加至2-3层）；活动后评估患者乏力程度，若出现心率＞70次/分、呼吸＞20次/分或乏力加重，立即停止活动并休息。药物配合护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片（初始剂量25μg，每日1次，早餐前30分钟空腹口服），补充甲状腺激素以改善能量代谢。用药前向患者解释药物作用：“这个药能补充你身体缺少的甲状腺激素，激素水平正常了，肌肉无力的症状会慢慢好转”；用药后密切观察有无药物过量反应（如心悸、手抖、多汗），每日监测脉搏（若脉搏＞75次/分及时报告医生）。入院第7天，患者TSH降至12.5mIU/L，医生将左甲状腺素剂量调整为50μg/日，继续观察用药反应。活动效果评估：每日定时（上午10点、下午4点）评估患者肌力、活动耐力，记录活动时间、距离及活动后反应。入院第5天，患者双下肢肌力恢复至4+级，可扶助行器行走20米；第10天，肌力恢复至5级，能独立行走50米，活动后无明显乏力。（二）慢性疼痛的护理疼痛评估：采用NRS评分法，每日早餐后、晚餐后各评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质（如“小腿后侧酸痛”）及诱发因素（如“行走后加重”）。入院时患者NRS评分6分，为中度疼痛。物理止痛干预：冷敷：入院第1-2天，因患者小腿肌肉轻度肿胀，给予冰袋冷敷（冰袋外裹毛巾，避免冻伤），每次15-20分钟，每日3次，减轻局部炎症反应；冷敷后评估疼痛变化，第2天患者NRS评分降至4分。热敷：第3天起，肌肉肿胀缓解，改为热水袋热敷（温度50-55℃），每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，加速乳酸代谢；热敷时协助患者调整体位，避免烫伤。按摩护理：每日晚餐后30分钟，协助患者取仰卧位，用手掌轻柔按摩小腿肌肉（从脚踝向膝关节方向，力度以患者感觉舒适、无疼痛加剧为宜），每次15-20分钟；按摩后指导患者抬高双下肢（高于心脏水平15-20°），促进静脉回流。药物止痛护理：入院第1-2天，患者NRS评分＞4分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg，每日1次，餐后口服），告知患者药物作用（“缓解肌肉炎症和疼痛”）及可能的不良反应（如胃部不适）；用药后30分钟评估疼痛，第2天患者NRS评分降至4分，第3天降至3分以下，遵医嘱停用止痛药物，继续物理止痛。疼痛缓解评估：入院第5天，患者NRS评分稳定在2分以下，活动后仅偶有轻微酸痛，可自行缓解；第10天，疼痛症状基本消失，按压小腿肌肉无明显压痛。（三）体温过低的护理环境温度调节：将病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免空调风口直吹患者；每日定时监测病房温度，若温度低于22℃，及时调整空调模式。保暖措施：衣物护理：指导患者穿着纯棉、宽松的保暖衣物（如羊毛衫、厚袜子），避免化纤衣物摩擦皮肤；夜间睡眠时协助盖加厚棉被，必要时使用热水袋（温度＜50℃，置于脚侧，避免贴近皮肤）。饮食保暖：鼓励患者饮用温热饮品（如温开水、温热牛奶），每日饮水量1500-2000ml；餐食以温热、易消化为主，避免生冷食物（如凉拌菜、冷饮），减少机体产热消耗。体温监测：每日6:00、14:00、22:00测量腋温，记录体温变化。入院第1天，患者体温35.9℃；第2天升至36.4℃；第3天维持在36.8℃，怕冷症状缓解，无需额外保暖措施。（四）营养失调的护理饮食评估与计划：入院当天通过饮食史询问（如“平时喜欢吃什么”“最近食欲怎么样”）及体重监测，结合甲减合并肌病的营养需求，制定个性化饮食计划：热量供给：因患者代谢率降低但肌肉修复需能量，每日给予热量1800-2000kcal（比普通甲减患者增加10%），通过增加主食量（如每餐米饭从100g增至125g）、添加坚果（如核桃10g/日）补充。蛋白质供给：蛋白质是肌肉修复的关键，每日给予1.2-1.5g/kg体重（约83-104g），指导患者食用鸡蛋（1个/日）、牛奶（250ml/日）、瘦肉（如鸡胸肉、鱼肉，100-120g/日）、豆制品（如豆腐50g/日）等优质蛋白。脂肪与胆固醇控制：患者总胆固醇、甘油三酯升高，指导避免动物内脏、油炸食品，选择植物油（如橄榄油）烹饪，每日脂肪摄入量＜50g。维生素与膳食纤维：鼓励食用新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花，300-400g/日）、水果（如苹果、橙子，200-300g/日），补充维生素B族（促进能量代谢）、维生素C（促进肌肉修复）及膳食纤维（改善便秘）。避免高碘食物：因患者为桥本甲状腺炎致甲减，指导避免海带、紫菜、海鱼等高碘食物，防止加重甲状腺自身免疫反应。饮食护理实施：进餐指导：每日定时进餐（7:00、12:00、18:00），每餐进食时间控制在20-30分钟，避免过快进食；为患者创造安静的进餐环境，鼓励家属陪伴进餐，增加进食兴趣。食欲改善措施：若患者进食量不足，遵医嘱给予多酶片（每次2片，每日3次，餐后口服），促进消化；在食物制作上注重色、香、味，如将蔬菜炒制成患者喜欢的口味，提高食欲。便秘护理：因患者胃肠蠕动减慢，指导每日顺时针按摩腹部（每次10-15分钟，每日2次），促进排便；若大便干结，遵医嘱给予乳果糖口服液（每次15ml，每日1次），软化大便，避免用力排便加重肌肉负担。营养效果评估：每周测量体重1次，记录每餐进食量。入院第7天，患者食欲明显改善，每餐进食量恢复至病前水平，大便通畅（每日1次）；第14天，体重稳定在68.5kg，白蛋白升至38g/L，总胆固醇降至5.6mmol/L，甘油三酯降至1.9mmol/L。（五）知识缺乏的护理健康教育计划制定：根据患者文化程度（大专）及接受能力，采用“分阶段、多形式”的健康教育模式，内容涵盖疾病知识、用药指导、饮食护理、康复锻炼、复查计划5个方面。具体教育措施：疾病知识讲解：入院第1天，用通俗易懂的语言讲解“甲减合并肌病”的关联：“甲减是甲状腺激素少了，激素少了会影响肌肉的能量供应，导致无力、酸痛，补充激素后肌肉症状会跟着好转”；结合患者的检查报告（如TSH升高、CK升高），说明指标异常的意义，避免患者误解病情。用药指导：重点讲解左甲状腺素钠片的服用方法（早餐前30分钟空腹，用适量水送服）、剂量调整原则（“医生会根据你的甲状腺功能结果调整剂量，不能自己加药或减药”）及不良反应（如心悸、手抖需及时告知）；发放用药卡片，标注药物名称、剂量、服用时间，方便患者记忆。饮食与活动指导：通过图文手册（绘制“推荐食物”“禁忌食物”图表）、示范操作（如演示正确的按摩方法、康复行走姿势），让患者直观掌握要点；每日利用护理操作间隙（如输液时）强化知识点，如“今天吃了多少优质蛋白？”“行走时有没有注意姿势？”。复查指导：告知患者出院后需定期复查：出院后1周复查甲状腺功能，2周复查肌酶谱，根据结果调整药物剂量；3个月后复查甲状腺超声、双下肢肌肉MRI，评估肌肉恢复情况；发放复查时间表，提醒患者提前预约。知识掌握评估：出院前通过提问方式评估患者知识掌握情况，如“左甲状腺素什么时候吃？”“甲减患者不能多吃什么？”“出现哪些症状需要及时就医？”（如心悸、肌肉疼痛加剧），患者均能准确回答，知识掌握良好。（六）有皮肤完整性受损风险的护理皮肤评估：每日定时（上午9点、下午3点）检查患者皮肤状况，重点关注骨隆突处（骶尾部、足跟部）、小腿肌肉肿胀部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损，记录评估结果。皮肤护理措施：清洁与保湿：协助患者每周温水擦浴2次（水温38-40℃，避免过热损伤皮肤），擦浴时动作轻柔，避免用力搓揉；擦浴后涂抹温和的润肤露（如凡士林），重点涂抹四肢、躯干干燥部位，保持皮肤湿润，每日1-2次。衣物与床单位护理：指导患者穿着纯棉、宽松的衣物，避免化纤、紧身衣物摩擦皮肤；床单位保持清洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单、被套，避免皮肤受刺激。压疮预防：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；在骶尾部、足跟部垫软枕，减轻局部皮肤压力；若患者坐起时间较长，在臀部放置气垫圈，分散压力。皮肤状况评估：住院期间，患者皮肤始终保持清洁、湿润，无红肿、破损，未发生压疮。（七）焦虑的护理心理评估：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分为58分（轻度焦虑）；通过一对一沟通，了解患者焦虑的核心原因：担心肌肉无力无法恢复影响工作（教师需站立授课）、担心长期服药的副作用。心理干预措施：共情沟通：对患者的感受表示理解，如“你现在因为腿没力气不能工作，还担心恢复情况，这种心情我很理解”，拉近与患者的距离；避免使用“别担心”“没事的”等空洞安慰语，而是用客观事实给予信心，如“昨天你的肌力从4级升到4+级，说明治疗有效果，坚持下去会越来越好”。信息支持：及时向患者反馈病情好转的信息，如“今天你的CK从1920U/L降到1200U/L，肌酶下降说明肌肉炎症在减轻”“甲状腺功能也在好转，TSH从26.3降到12.5了”，用数据增强患者对治疗的信心。家庭与社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如“你爱人每天来陪你吃饭、聊天，对你的恢复很有帮助”；与患者单位沟通，说明患者病情，协调出院后逐步恢复工作（如先从坐班开始，再过渡到授课），减轻患者的工作顾虑。放松训练：指导患者进行深呼吸训练（用鼻缓慢吸气5秒，屏气2秒，用口缓慢呼气7秒，每次10-15分钟，每日2次）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒收缩、10秒放松），帮助缓解焦虑，改善睡眠。心理效果评估：入院第7天，患者SAS评分降至52分；第14天，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员讨论出院后的康复计划，夜间睡眠时间达到7-8小时。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过2周的针对性护理，患者各项指标及症状均明显改善：症状改善：双下肢肌力恢复至5级，能独立行走50米以上、上下3层楼梯，活动后无乏力、肌肉酸痛；NRS疼痛评分降至0分；体温维持在36.8-37.1℃，怕冷症状消失；食欲恢复正常，大便通畅，体重稳定；焦虑情绪缓解，睡眠质量良好。实验室指标：甲状腺功能：TSH7.8mIU/L，FT33.3pmol/L，FT412.5pmol/L（接近正常）；肌酶谱：CK310U/L，LDH240U/L，AST45U/L（均降至正常范围）；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L（恢复正常）。自我护理能力：患者能熟练掌握左甲状腺素钠片的服用方法、饮食禁忌及康复锻炼要点，能准确说出复查时间及就医指征，具备自我护理能力。（二）护理过程中的优点评估全面精准：不仅关注患者的生理症状（如肌力、疼痛、体温），还重视心理状态（焦虑）、营养状况（食欲、体重）及知识水平，为个性化护理计划的制定提供了可靠依据。护理措施个体化：针对患者的肌力分级制定阶梯式活动计划，根据疼痛程度调整止痛方案（从药物止痛过渡到物理止痛），结合患者饮食喜好制定饮食计划，确保护理措施贴合患者实际需求，提高护理效果。注重效果动态调整：每日评估护理效果（如疼痛评分、肌力变化、体温），根据评估结果及时调整护理措施，如左甲状腺素剂量调整后加强用药反应观察，活动耐力改善后增加