甲状腺功能减退合并黏液性水肿昏迷个案护理

甲状腺功能减退合并黏液性水肿昏迷个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，因“意识模糊3小时，体温不升1小时”于2025年3月12日19:00由急诊平车推入内分泌科病房。患者既往有甲状腺功能减退症（甲减）病史8年，长期口服左甲状腺素钠片50μgqd，但近1个月自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。患者独居，子女均在外地工作，日常生活自理能力一般。（二）入院时病情评估1.意识与精神状态：患者呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊不清，定向力、记忆力障碍。GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。2.生命体征：体温35.0℃（腋温），脉搏52次/分，呼吸16次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。3.全身皮肤黏膜：全身皮肤苍白、干燥、发凉，颜面及双下肢非凹陷性水肿，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，皮肤弹性差。4.呼吸系统：呼吸浅慢，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。5.循环系统：心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢发凉，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒。6.消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，约2次/分。7.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。四肢肌张力降低，肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）85.6mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）3.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺素（TT4）38nmol/L（参考值66-181nmol/L），三碘甲状腺原氨酸（TT3）0.6nmol/L（参考值1.3-3.1nmol/L）。2.血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值40%-75%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板计数156×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。3.生化检查：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠128mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖3.1mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L）。4.动脉血气分析：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂52mmHg（参考值35-45mmHg），BE-5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻22mmol/L（参考值22-27mmol/L）。5.心电图：窦性心动过缓，心率52次/分，各导联T波低平，ST段轻度压低。6.头颅CT：未见明显出血及梗死灶。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影略增大。（四）诊断依据与初步诊断根据患者既往甲减病史、自行停药史，结合意识模糊、低体温、低血压、电解质紊乱、甲状腺功能异常等临床表现及检查结果，初步诊断为：1.甲状腺功能减退症（重度）；2.黏液性水肿昏迷；3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）；4.低血糖；5.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；6.轻度贫血；7.低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与甲状腺激素严重缺乏导致中枢神经系统功能抑制有关诊断依据：患者呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题含糊不清，定向力、记忆力障碍，GCS评分12分。（二）体温过低：与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关诊断依据：入院时腋温35.0℃，全身皮肤发凉，四肢末梢温度低。（三）体液过多：与甲状腺功能减退导致水钠潴留、组织间隙黏液性水肿有关诊断依据：颜面及双下肢非凹陷性水肿，血钠128mmol/L（低于正常范围）。（四）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素缺乏导致胃肠蠕动减慢、消化吸收功能障碍有关诊断依据：血红蛋白105g/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，均低于正常范围；肠鸣音减弱，约2次/分。（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、感染诊断依据：患者存在窦性心动过缓，T波低平，ST段轻度压低；动脉血气分析提示低氧血症、呼吸性酸中毒；免疫力可能降低，存在感染风险。（六）知识缺乏：与患者及家属对甲减疾病的认知不足、自行停药有关诊断依据：患者既往甲减病史8年，近1个月自行停药，对疾病的治疗及预后了解甚少。三、护理计划与目标（一）意识障碍护理计划与目标1.护理目标：患者意识状态逐渐恢复，GCS评分升至15分，定向力、记忆力恢复正常。2.护理计划：密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，每30分钟记录1次；保持呼吸道通畅，给予吸氧；遵医嘱及时补充甲状腺激素及纠正电解质、酸碱平衡紊乱；加强安全防护，防止坠床、误吸等意外发生。（二）体温过低护理计划与目标1.护理目标：患者体温在24小时内逐渐回升至36.5-37.2℃，并维持稳定。2.护理计划：采用温和复温措施，如使用热水袋（温度＜50℃，外包毛巾，避免烫伤）、加盖棉被等；调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%；密切监测体温变化，每1小时测量1次，直至体温恢复正常并稳定。（三）体液过多护理计划与目标1.护理目标：患者颜面及双下肢水肿逐渐消退，血钠水平恢复至137-147mmol/L。2.护理计划：遵医嘱合理控制液体入量，记录24小时出入量；每日测量体重、腹围及肢体周径，观察水肿变化；抬高双下肢，促进静脉回流；遵医嘱补充甲状腺激素，改善水钠潴留。（四）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患者营养状况逐渐改善，血红蛋白、总蛋白、白蛋白水平恢复至正常范围，肠鸣音恢复至4-5次/分。2.护理计划：根据患者消化吸收情况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；意识清醒后逐渐过渡到半流质、软食；遵医嘱静脉补充白蛋白、氨基酸等营养物质；观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等不适，及时调整饮食方案。（五）潜在并发症护理计划与目标1.护理目标：患者未发生心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、感染等并发症，或并发症得到及时发现与处理。2.护理计划：密切监测心电图变化，观察心率、心律情况；监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，必要时准备气管插管及呼吸机；加强皮肤、口腔护理，保持床单位清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素预防感染；观察患者有无咳嗽、咳痰、发热等感染迹象，及时报告医生。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标：患者及家属能够正确认识甲减疾病，掌握左甲状腺素钠片的服用方法、注意事项及复查时间，避免自行停药。2.护理计划：向患者及家属讲解甲减的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确服用左甲状腺素钠片（晨起空腹服用，与食物间隔30-60分钟）；强调定期复查甲状腺功能的重要性，告知复查时间及项目；发放健康宣教资料，耐心解答患者及家属的疑问。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理干预患者入院后立即置于抢救室，给予心电监护、血氧饱和度监测，每30分钟记录意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。将患者头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止误吸。给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，监测血氧饱和度维持在95%以上。遵医嘱急查甲状腺功能、电解质、血糖、动脉血气分析等，结果回报后立即建立两条静脉通路，一条用于输注左甲状腺素钠注射液，另一条用于补充葡萄糖、纠正电解质紊乱及酸碱平衡。遵医嘱给予左甲状腺素钠注射液200μg静脉推注，之后每日给予100μg静脉滴注。同时给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注纠正低血糖，随后给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静脉滴注纠正低钾血症及低钠血症。每小时监测血糖、电解质变化，根据结果调整输液方案。经过6小时的抢救，患者意识逐渐转清，呼之能准确回答问题，GCS评分升至14分；12小时后意识完全清醒，GCS评分15分，定向力、记忆力恢复正常。（二）体温过低的护理干预病室温度调节至23℃，湿度55%。采用温和复温法，在患者四肢及腹部放置热水袋，水温控制在45℃，外包毛巾，每30分钟检查热水袋温度及皮肤情况，防止烫伤。加盖棉被，注意保暖，避免患者暴露肢体。每1小时测量腋温1次，记录体温变化趋势。入院时体温35.0℃，2小时后升至35.5℃，4小时后升至36.0℃，8小时后升至36.5℃，24小时后体温稳定在36.8℃左右，之后改为每4小时测量1次体温。（三）体液过多的护理干预遵医嘱控制液体入量，每日液体入量控制在1500ml以内，记录24小时出入量，确保出入量平衡。每日晨起空腹测量体重，精确至0.1kg；每日测量腹围、双下肢膝上及膝下10cm处周径，记录水肿变化情况。抬高患者双下肢，与床面呈30°角，促进静脉回流，减轻水肿。观察皮肤水肿情况，避免皮肤受压，使用气垫床，每2小时翻身1次，防止压疮发生。入院时患者颜面及双下肢水肿明显，血钠128mmol/L。经过3天的护理干预，患者颜面水肿消退，双下肢水肿明显减轻；7天后双下肢水肿完全消退，血钠水平恢复至138mmol/L。期间监测体重逐渐下降，从入院时的65kg降至62kg，腹围及双下肢周径均较入院时明显减小。（四）营养失调的护理干预患者意识清醒前，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲，每日3次，鼻饲前加热至38-40℃，每次鼻饲后用20ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。意识清醒后，逐渐停用鼻饲，改为流质饮食，如米汤、藕粉等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。2天后过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉末、鱼肉、新鲜蔬菜泥等。遵医嘱静脉输注白蛋白注射液10g，每日1次，连续输注3天；同时给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次。监测患者肠鸣音变化，入院时肠鸣音2次/分，3天后恢复至4次/分，7天后恢复至5次/分。复查血常规及生化指标，血红蛋白升至118g/L，总蛋白66g/L，白蛋白38g/L，均较入院时明显改善。指导患者少食多餐，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物，促进消化吸收。（五）潜在并发症的护理干预密切监测心电图变化，每4小时记录1次心电图，观察心率、心律及ST-T段变化。入院时心电图示窦性心动过缓，心率52次/分，T波低平，ST段轻度压低。经过补充甲状腺激素及纠正电解质紊乱后，患者心率逐渐升至65次/分，T波低平及ST段压低情况改善，未出现心律失常。监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予翻身拍背。患者呼吸平稳，呼吸频率维持在18-20次/分，血氧饱和度维持在95%-98%，未发生呼吸衰竭。加强皮肤护理，每日用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，涂抹润肤露，防止皮肤干燥脱屑。口腔护理每日2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。保持床单位清洁、平整、干燥，及时更换床单被套。监测体温变化，观察患者有无咳嗽、咳痰、肺部啰音等感染迹象，遵医嘱预防性使用头孢曲松钠注射液2g静脉滴注，每日1次，连续使用3天。患者住院期间体温稳定，未出现感染症状。（六）知识缺乏的护理干预患者病情稳定后，采用一对一的方式向患者及家属进行健康宣教。讲解甲减的病因的是甲状腺激素分泌不足，常见临床表现有乏力、怕冷、体重增加、皮肤干燥、便秘等，告知患者黏液性水肿昏迷是甲减的严重并发症，若不及时治疗可能危及生命。指导患者正确服用左甲状腺素钠片，强调晨起空腹服用，与早餐间隔30-60分钟，不可自行增减剂量或停药，以免引起病情波动。告知患者定期复查甲状腺功能的重要性，出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，之后每年复查1次，根据甲状腺功能结果调整药物剂量。发放甲减健康宣教手册，手册中包含疾病知识、用药指导、饮食注意事项、复查时间等内容。耐心解答患者及家属的疑问，如患者询问“服用左甲状腺素钠片后有什么副作用”，告知患者可能出现心悸、手抖、失眠等甲亢症状，若出现不适及时就医。通过健康宣教，患者及家属对甲减疾病有了全面的认识，掌握了用药方法及复查时间，表示今后会遵医嘱服药，定期复查。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：患者入院时病情危急，护理人员密切观察意识、瞳孔、生命体征及各项检查指标变化，及时发现病情变化并报告医生，为抢救赢得了时间。例如，在患者意识模糊状态下，每30分钟监测一次生命体征，及时发现了低血糖、低钠血症等问题，并协助医生及时纠正。2.复温措施得当：采用温和复温法，避免了快速复温可能引起的心律失常、低血压等不良反应。通过控制热水袋温度、调节病室环境等措施，患者体温在24小时内逐渐恢复至正常范围，且保持稳定。3.多学科协作良好：在患者抢救过程中，护理人员与医生、药师、检验科等密切配合，及时获取各项检查结果，准确执行医嘱，确保了抢救工作的顺利进行。例如，与检验科沟通优先处理患者的甲状腺功能、电解质等标本，使结果快速回报，为治疗方案的制定提供了依据。（二）护理不足1.护理评估不够全面：在患者入院初期，主要关注了意识、生命体征及重要脏器功能，对患者的心理状态评估不足。患者独居，子女在外地，发病后可能存在焦虑、恐惧等心理问题，未能及时给予心理支持。2.健康宣教的时机与方式有待改进：健康宣教主要在患者病情稳定后进行，对于患者及家属在抢救期间的焦虑情绪未能及时通过宣教给予缓解。此外，宣教方式较为单一，主要以口头讲解和发放手册为主，对于文化程度