甲状腺功能减退合并心包积液个案护理

甲状腺功能减退合并心包积液个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“乏力、怕冷、胸闷气促2月余，加重伴下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现全身乏力，活动后明显，伴怕冷、食欲减退，体重较前增加约5kg，未予重视。1周前上述症状加重，出现胸闷气促，活动后加剧，夜间不能平卧，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，遂来我院就诊。门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）89.6mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）2.1pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）；心脏超声提示大量心包积液（左室后壁心包腔内液性暗区约22mm，右室前壁约18mm）；心电图示窦性心动过缓，心率52次/分，低电压改变。门诊以“甲状腺功能减退症、心包积液”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，育有1子1女，均体健。家族史：父母健在，无甲状腺疾病及心脏疾病家族史。（二）入院查体体温36.0℃，脉搏52次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥、粗糙，毛发稀疏。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动减弱，未触及震颤。心界向两侧扩大，心率52次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢呈对称性凹陷性水肿，膝腱反射减弱，病理征未引出。（三）辅助检查结果1.甲状腺功能：TSH89.6mIU/L，FT31.2pmol/L，FT42.1pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）650IU/ml（正常参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）420IU/ml（正常参考值0-115IU/ml）。2.心包积液超声：左室后壁心包腔内液性暗区约22mm，右室前壁约18mm，内透声可，未见明显分隔，提示大量心包积液。3.心电图：窦性心动过缓，心率52次/分，低电压，T波低平或倒置，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联T波倒置。4.血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数180×10⁹/L。5.生化检查：白蛋白32g/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。6.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）250U/L，均在正常范围内。7.胸部X线片：心影呈烧瓶样增大，双肺纹理清晰，未见明显实变影。8.心脏CT：心包腔内可见大量液性低密度影，心脏各房室大小基本正常，冠状动脉未见明显狭窄。二、护理问题与诊断（一）体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关患者入院时体温36.0℃，低于正常范围，且伴有怕冷症状，符合甲状腺功能减退导致代谢率下降引起的体温调节异常。（二）体液过多与心包积液、甲状腺功能减退导致水钠潴留有关患者存在大量心包积液（左室后壁心包腔内液性暗区约22mm，右室前壁约18mm），双下肢对称性凹陷性水肿，结合甲状腺功能减退病史，考虑为甲状腺功能减退引起水钠潴留及心包积液导致的体液过多。（三）活动无耐力与心输出量减少、代谢率降低导致肌肉组织供氧不足有关患者出现乏力、胸闷气促2月余，加重伴活动后加剧，夜间不能平卧，心率52次/分，心音遥远，心界扩大，提示心输出量减少，加之代谢率降低，肌肉组织供氧不足，导致活动耐力下降。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、代谢率降低但肠道吸收功能下降有关患者食欲减退，体重虽有增加，但为水钠潴留所致，血常规提示血红蛋白105g/L，存在轻度贫血，白蛋白32g/L，低于正常范围，提示营养摄入不足，存在营养失调。（五）焦虑与对疾病认识不足、担心病情预后有关患者因出现胸闷气促、下肢水肿等症状，且对甲状腺功能减退合并心包积液的疾病性质、治疗及预后不了解，表现出精神紧张、担忧，存在焦虑情绪。（六）知识缺乏与缺乏甲状腺功能减退及心包积液的疾病知识、治疗及自我护理知识有关患者入院前对自身症状未予重视，未及时就医，入院后对疾病的病因、治疗方案、用药注意事项及自我护理方法缺乏了解。（七）有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、水肿、活动减少有关患者皮肤干燥、粗糙，双下肢水肿，活动耐力下降导致活动减少，局部皮肤长期受压，易发生皮肤破损。三、护理计划与目标（一）体温过低护理计划与目标1.计划：密切监测体温变化，采取保暖措施，促进机体产热。2.目标：患者体温在3天内恢复至36.5-37.2℃正常范围，怕冷症状缓解。（二）体液过多护理计划与目标1.计划：监测心包积液变化，控制液体入量，遵医嘱使用利尿剂，观察水肿消退情况。2.目标：患者心包积液量在1周内明显减少，双下肢水肿消退，胸闷气促症状缓解，能平卧休息。（三）活动无耐力护理计划与目标1.计划：评估患者活动耐力，制定合理的活动计划，逐步增加活动量，改善心功能。2.目标：患者活动耐力在2周内逐步提高，能耐受日常轻微活动，如床边行走50米无明显胸闷气促。（四）营养失调护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，指导患者合理进食，监测营养指标变化。2.目标：患者食欲在1周内改善，2周内血红蛋白、白蛋白水平恢复至正常范围，体重稳定在合理水平。（五）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好护患关系，加强沟通，讲解疾病知识及治疗效果，给予心理支持。2.目标：患者焦虑情绪在3天内缓解，能积极配合治疗与护理。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用多种方式向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、用药注意事项及自我护理方法。2.目标：患者及家属在出院前能掌握甲状腺功能减退及心包积液的相关知识，正确进行自我护理。（七）皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.计划：加强皮肤护理，保持皮肤清洁湿润，避免局部皮肤受压，观察皮肤状况。2.目标：患者住院期间皮肤保持完整，无皮肤破损发生。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理干预1.体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势，观察患者怕冷症状有无缓解。入院当天体温36.0℃，次日晨体温36.2℃，第3天体温升至36.6℃，达到正常范围。2.保暖措施：保持病室环境温度在22-24℃，湿度50-60%。患者穿着宽松、保暖的衣物，避免受凉。使用热水袋保暖时，水温控制在50-60℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤，防止烫伤，每2小时检查热水袋温度及皮肤情况。夜间加强巡视，及时为患者盖好被子。3.促进产热：指导患者适当进食温热、高热量食物，如热粥、面条等，避免生冷食物。遵医嘱补充甲状腺激素，促进机体代谢率提高，增加产热。患者服用左甲状腺素钠片后，代谢率逐渐恢复，怕冷症状明显缓解。（二）体液过多的护理干预1.病情观察：密切观察患者胸闷气促、呼吸困难的程度，监测生命体征，尤其是呼吸、心率、血氧饱和度变化。记录24小时出入量，每日测量体重、腹围及双下肢腿围，观察水肿消退情况。入院第1天患者24小时入量1500ml，出量1200ml，体重65kg，腹围88cm，双下肢膝下腿围38cm。2.心包积液护理：遵医嘱完善心包穿刺术前准备，向患者及家属讲解心包穿刺的目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。患者于入院第2天行心包穿刺术，抽出淡黄色清亮液体约800ml，术后密切观察患者生命体征、意识状态及穿刺部位有无出血、渗液，记录心包积液的性质、量。术后患者胸闷气促症状明显缓解，血氧饱和度升至97%（自然状态下）。3.液体管理：遵医嘱控制液体入量，每日液体入量控制在1000-1500ml，匀速输注液体，避免短时间内大量输液加重心脏负担。4.用药护理：遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日1次，螺内酯20mg口服，每日1次，促进水钠排出。用药期间监测电解质变化，防止低钾、低钠血症发生。入院第3天复查血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L，电解质正常。入院第7天，患者24小时出入量基本平衡，入量1400ml，出量1350ml，体重62kg，腹围82cm，双下肢膝下腿围34cm，水肿明显消退，胸闷气促症状基本消失，可平卧休息。复查心脏超声提示心包积液量明显减少（左室后壁心包腔内液性暗区约8mm，右室前壁约6mm）。（三）活动无耐力的护理干预1.活动评估：每日评估患者活动耐力，根据患者耐受情况制定活动计划。入院初期患者卧床休息，协助患者进行床上翻身、四肢活动，防止下肢静脉血栓形成。2.循序渐进活动：术后第1天，协助患者坐起床边活动5-10分钟，观察有无胸闷气促。术后第3天，患者可床边站立5分钟，无不适症状。术后第5天，可在病房内行走20米，休息片刻后再行走20米。术后第10天，患者可自主床边行走50米，无明显胸闷气促，活动耐力明显提高。3.休息指导：保证患者充足的休息，避免劳累。指导患者采取舒适的体位休息，如半卧位或平卧位，减轻心脏负担。（四）营养失调的护理干预1.饮食评估：评估患者食欲及饮食情况，了解患者饮食喜好，制定个性化饮食方案。2.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，增加营养摄入。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。鼓励患者进食含铁丰富的食物，如动物肝脏、菠菜等，改善贫血症状。避免食用高胆固醇食物，如动物内脏、油炸食品等，控制血脂水平。3.营养监测：每周复查血常规、生化指标，观察血红蛋白、白蛋白水平变化。入院第7天，患者食欲明显改善，复查血红蛋白115g/L，白蛋白34g/L。入院第14天，血红蛋白125g/L，白蛋白36g/L，均恢复至正常范围，体重稳定在61kg。（五）焦虑的护理干预1.沟通交流：每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和担忧，给予情感支持。向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者甲状腺功能减退合并心包积液经过积极治疗后预后良好，缓解其焦虑情绪。2.心理疏导：邀请同病种恢复期患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸、缓慢呼吸等放松训练，缓解紧张情绪。入院第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识讲解：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属讲解甲状腺功能减退的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，心包积液的形成原因、危害及治疗措施。2.用药指导：详细告知患者服用左甲状腺素钠片的剂量、用法、服药时间（早餐前30分钟空腹服用）及注意事项，告知患者不可自行增减剂量或停药，定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。讲解利尿剂的作用、用法及可能出现的不良反应，如乏力、口渴等，告知患者出现不适及时告知医护人员。3.自我护理指导：指导患者注意保暖，避免受凉；保持皮肤清洁湿润，使用温和的护肤品；合理饮食，规律作息；适当运动，循序渐进增加活动量；定期复查甲状腺功能、心脏超声等检查。4.出院指导：出院前对患者及家属进行知识掌握情况评估，确保其掌握疾病相关知识及自我护理方法。告知患者出院后按时服药，定期复查，如有不适及时就诊。（七）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤护理：每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦浴后涂抹温和的护肤品，保持皮肤湿润。2.体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处垫软枕，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，减轻局部压力。3.水肿护理：对于双下肢水肿患者，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。指导患者穿宽松、柔软的鞋袜，避免过紧的衣物压迫皮肤。4.皮肤观察：每日观察患者皮肤状况，尤其是骨隆突处、水肿部位的皮肤，观察有无发红、破损、渗液等情况。患者住院期间皮肤保持完整，无皮肤破损发生。五、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：入院后密切观察患者生命体征、症状变化及辅助检查结果，及时发现患者大量心包积液情况，协助医生及时行心包穿刺术，缓解了患者胸闷气促症状，防止了心包填塞等严重并发症的发生。2.护理措施针对性强：针对患者的各项护理问题，制定了详细的护理计划与目标，采取了有效的护理干预措施，如体温过低的保暖措施、体液过多的液体管理及利尿剂应用、活动无耐力的循序渐进活动指导等，各项护理目标均顺利实现。3.心理护理与健康宣教到位：通过与患者沟通交流，及时缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗信心。同时，采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力。（二）护理不足之处1.对患者心理需求的关注不够全面：在护理过程中，虽然对患者进行了心理疏导，但对患者深层次的心理需求了解不够，如患者对长期服用左甲状腺素钠片的担忧等，未能及时给予更具针对性的心理支持。2.康复训练计划的个性化程度有待提高：虽然制定了活动计划，但在根据患者具体恢复