甲状腺功能减退症合并高脂血症个案护理

甲状腺功能减退症合并高脂血症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，退休教师，因“乏力、怕冷、体重增加6个月，伴头晕2周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲患有“甲状腺功能减退症”，父亲患有“高脂血症”。患者日常生活规律，退休后运动量减少，饮食偏油腻，每日摄入主食约300g，肉类约150g，蔬菜约200g，水果约100g，睡眠质量尚可，每日睡眠时间约7小时。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴怕冷，即使在温暖环境中也需穿着较厚衣物，同时发现体重逐渐增加，6个月内增重约8kg，无明显口渴、多饮、多尿症状。2周前开始出现头晕，呈持续性，无视物旋转、恶心呕吐，无肢体麻木、无力。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）12.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）；血脂：总胆固醇（TC）7.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.6mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.1mmol/L（正常参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常参考值1.16-1.55mmol/L）。门诊以“甲状腺功能减退症、高脂血症”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，大便干结，每3-4天一次，小便正常。（三）体格检查体温36.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高158cm，体重72kg，体重指数（BMI）28.8kg/m²（正常参考值18.5-23.9kg/m²）。神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，言语缓慢。全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能：TSH12.5mIU/L，FT32.1pmol/L，FT49.2pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）68U/ml（正常参考值0-34U/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）45U/ml（正常参考值0-60U/ml）。2.血脂：TC7.8mmol/L，TG2.6mmol/L，LDL-C5.1mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。3.血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L。4.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。5.心电图：窦性心律，心率65次/分，大致正常心电图。6.甲状腺超声：甲状腺双侧叶回声不均匀，未见明显结节，血流信号正常。7.颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉可见一大小约2.5×1.2mm的软斑形成。二、护理问题与诊断（一）体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关患者体温36.2℃，低于正常范围下限，且伴有怕冷症状，结合甲状腺功能检查TSH升高、FT3、FT4降低，可明确此护理诊断。甲状腺激素不足会使机体产热减少，散热增加，导致体温调节中枢功能紊乱，出现体温过低的表现。（二）营养失调：高于机体需要量与代谢率降低导致能量消耗减少、饮食结构不合理有关患者BMI28.8kg/m²，属于超重范围，6个月内体重增加8kg，饮食偏油腻，每日肉类摄入过多。甲状腺功能减退症患者因甲状腺激素分泌不足，代谢速度减慢，身体对能量的消耗减少，若饮食摄入未相应调整，多余能量便会转化为脂肪储存起来，导致体重增加和营养失调。（三）便秘与代谢率降低导致胃肠蠕动减慢有关患者大便干结，每3-4天一次，肠鸣音减弱（约2次/分）。甲状腺激素不足会使胃肠平滑肌收缩力减弱，胃肠蠕动速度减慢，食物在肠道内停留时间延长，水分被过度吸收，从而导致大便干结、排便次数减少。（四）活动无耐力与甲状腺激素分泌不足导致肌肉乏力、能量代谢障碍有关患者出现乏力症状6个月，活动后加重，精神萎靡。甲状腺激素对肌肉的正常功能至关重要，激素不足会导致肌肉组织能量代谢障碍，ATP生成减少，肌肉收缩力减弱，从而出现活动无耐力的表现。（五）焦虑与对疾病知识缺乏、担心疾病预后有关患者入院后表现出情绪低落，多次向护士询问病情是否严重、能否治愈等问题。由于对甲状腺功能减退症和高脂血症的病因、治疗方法及预后不了解，患者容易产生焦虑情绪，担心疾病会影响今后的生活质量。（六）有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、粗糙、弹性差有关患者全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，这种皮肤状态使皮肤的屏障功能减弱，容易受到外界刺激而出现皮肤破损、感染等情况，因此存在皮肤完整性受损的风险。（七）知识缺乏：缺乏甲状腺功能减退症及高脂血症的疾病知识、用药知识和饮食保健知识通过与患者沟通发现，患者对甲状腺功能减退症和高脂血症的发病原因、临床表现、治疗原则等基本不了解，不知道服用甲状腺素类药物的注意事项，也不清楚如何通过饮食调整来控制血脂和体重。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者体温维持在36.5-37.2℃正常范围内，怕冷症状有所缓解。2.患者了解自己的病情和目前主要的护理问题，焦虑情绪有所减轻，能积极配合治疗和护理。3.患者掌握正确的排便方法，大便次数增加至每2-3天一次，粪便性状有所改善。4.患者皮肤干燥、粗糙症状得到缓解，未发生皮肤破损。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者乏力症状减轻，能独立完成日常活动，如自行洗漱、进食、散步等，活动耐力有所提高。2.患者掌握甲状腺功能减退症和高脂血症的基本疾病知识，了解所用药物的名称、用法、剂量和注意事项。3.患者能遵循医嘱调整饮食结构，减少油腻食物摄入，增加蔬菜水果摄入。4.复查甲状腺功能和血脂，各项指标较入院时有所改善。（三）长期目标（出院时及出院后1个月）1.患者体温维持在正常范围，怕冷、乏力等症状明显缓解或消失。2.患者体重较入院时有所下降，BMI控制在26kg/m²以下，血脂水平恢复至正常或接近正常范围（TC＜5.2mmol/L，TG＜1.7mmol/L，LDL-C＜3.1mmol/L，HDL-C＞1.16mmol/L）。3.患者养成良好的饮食习惯和排便习惯，大便每日或每2天一次，性状正常。4.患者能正确服用药物，按时复查甲状腺功能和血脂，掌握自我护理的方法。5.患者焦虑情绪消失，以积极乐观的心态面对疾病，生活质量得到提高。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理1.环境调节：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度保持在50%-60%。避免患者直接对着空调或风扇风口，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。2.保暖措施：根据患者的怕冷程度，适当增加被褥，为患者提供热水袋保暖（水温控制在50-60℃，用毛巾包裹，避免烫伤），指导患者穿着宽松、保暖的衣物，尤其是四肢和腹部的保暖。3.体温监测：每日定时测量患者体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），并记录在体温单上，观察体温变化趋势。若体温持续低于36℃，及时报告医生，遵医嘱采取相应措施。4.饮食指导：鼓励患者进食温热、易消化的食物，如热粥、热汤等，避免食用生冷食物，以增加机体热量摄入。（二）营养失调的护理1.饮食评估：详细询问患者的饮食习惯和饮食喜好，记录每日饮食摄入量和种类，根据患者的体重、身高、活动量等计算每日所需能量。患者BMI28.8kg/m²，属于超重，每日所需能量约为1500-1600kcal。2.饮食指导：（1）控制总热量摄入：减少主食摄入量，每日主食控制在200-250g，以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等，代替部分精米白面，增加膳食纤维摄入。（2）调整脂肪摄入：减少动物脂肪和胆固醇的摄入，如肥肉、动物内脏、黄油、油炸食品等，每日肉类摄入量控制在75g以内，以瘦肉、鱼虾、去皮禽肉为主。增加植物脂肪摄入，如橄榄油、茶籽油等，但每日总脂肪摄入量不超过总热量的20%-30%。（3）增加蛋白质摄入：保证优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、豆制品等，每日鸡蛋1个，牛奶250ml，豆制品50-100g，以维持肌肉量，提高代谢率。（4）增加蔬菜水果摄入：每日蔬菜摄入不少于500g，以深色蔬菜为主，如菠菜、西兰花、胡萝卜等；水果摄入200-300g，选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，增加维生素、矿物质和膳食纤维的摄入，促进胃肠蠕动，控制体重。（5）控制钠盐摄入：每日钠盐摄入不超过5g，避免食用腌制食品、咸菜等，以防血压升高。3.饮食监督：每日检查患者的饮食情况，观察患者是否按照饮食计划进食，及时纠正不良饮食习惯。鼓励患者家属参与饮食管理，为患者准备符合要求的食物。4.体重监测：每周测量患者体重2次（每周一、周四晨起空腹、穿相同衣物测量），记录体重变化，根据体重变化调整饮食计划。（三）便秘的护理1.排便指导：指导患者养成定时排便的习惯，每日晨起或餐后30分钟尝试排便，排便时集中注意力，避免玩手机、看书等分散注意力的行为。2.腹部按摩：每日睡前为患者进行腹部按摩，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，力度适中，促进胃肠蠕动。3.增加水分摄入：鼓励患者每日饮水1500-2000ml，分多次饮用，尤其是晨起空腹饮用温开水200-300ml，以软化大便，促进排便。4.活动指导：根据患者的体力情况，指导患者适当进行活动，如床上翻身、坐起、床边站立、散步等，每日活动时间逐渐增加，从10-15分钟开始，逐渐增加至30-40分钟，促进胃肠蠕动。5.药物护理：若患者便秘症状明显，经上述措施无效，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，观察患者用药后的排便情况和有无腹胀、腹痛等不良反应。（四）活动无耐力的护理1.活动评估：评估患者的活动能力和耐力水平，制定个性化的活动计划。入院初期，患者乏力明显，指导患者卧床休息，减少体力消耗，逐渐增加活动量。2.活动指导：（1）卧床期间：指导患者进行床上活动，如四肢伸展、关节活动等，每2小时进行一次，每次10-15分钟，预防肌肉萎缩和血栓形成。（2）床边活动：患者体力有所恢复后，指导患者坐起、床边站立，逐渐过渡到在病房内散步，每次5-10分钟，每日2-3次，根据患者的耐受情况逐渐增加活动时间和速度。（3）户外活动：病情稳定后，鼓励患者到户外进行散步、太极拳等轻度运动，每日活动时间控制在30分钟左右，避免过度劳累。3.休息与睡眠：保证患者充足的休息和睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰，指导患者养成良好的睡眠习惯，每日睡眠时间不少于7小时。4.能量补充：在患者活动前，适当给予易消化的食物，如饼干、牛奶等，补充能量，避免活动时发生低血糖。（五）焦虑的护理1.心理评估：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解患者焦虑的原因和程度，用温和、亲切的语言给予患者安慰和支持。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解甲状腺功能减退症和高脂血症的病因、临床表现、治疗方法、预后等知识，让患者了解疾病是可以控制和治疗的，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。3.沟通与交流：每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，及时解决患者的疑问和困难。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，每日1-2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。（六）皮肤完整性的护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无破损、瘙痒等情况，记录皮肤状况。2.皮肤清洁与护理：指导患者每日用温水洗澡，水温控制在37-40℃，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露，洗澡时间不宜过长，约15-20分钟。洗澡后及时涂抹温和的润肤露，保持皮肤湿润，改善皮肤干燥、粗糙的症状。3.衣物选择：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物，减少对皮肤的摩擦和刺激。4.预防皮肤破损：告知患者避免搔抓皮肤，若皮肤瘙痒明显，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，避免皮肤破损引起感染。（七）用药护理1.左甲状腺素钠片：（1）用法用量：遵医嘱给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日晨起空腹服用，服药后30分钟再进食。（2）注意事项：向患者讲解左甲状腺素钠片的作用机制，告知患者需长期服用，不可自行停药或调整剂量。服药期间定期复查甲状腺功能，医生会根据检查结果调整药物剂量。指导患者晨起空腹服药，以保证药物的吸收效果，避免与牛奶、豆浆、咖啡等食物同时服用，以免影响药物吸收。观察患者用药后的不良反应，如心悸、手抖、失眠、多汗等甲亢症状，若出现上述症状，及时报告医生。2.阿托伐他汀钙片：（1）用法用量：遵医嘱给予阿托伐他汀钙片10mg口服，每晚睡前服用。（2）注意事项：告知患者阿托伐他汀钙片的作用是降低血脂，需坚持服用。指导患者服药期间定期复查肝功能和肌酸激酶，观察有无肌肉疼痛、乏力、黄疸等不良反应，若出现异常，及时报告医生。（八）健康教育1.疾病知识宣教：通过发放健康教育手册、一对一讲解等方式，向患者和家属普及甲状腺功能减退症和高脂血症的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断标准、治疗原则等，让患者和家属对疾病有全面的认识。2.用药知识宣教：详细告知患者所用药物的名称、用法、剂量、注意事项和不良反应，指导患者正确服用药物，按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者复查甲状腺功能和血脂的重要性，指导患者出院后定期复查，甲状腺功能初期每月复查一次，病情稳定后每3-6个月复查一次；血脂每3个月复查一次。3.饮食保健宣教：强调饮食调整在疾病治疗中的重要性，指导患者长期坚持低脂、低胆固醇、高纤维、适量蛋白质的饮食原则，合理搭配食物，控制总热量摄入。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。4.运动保健宣教：指导患者根据自身情况制定合适的运动计划，选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、太极拳、瑜伽等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以不感到疲劳为宜。告知患者运动时注意安全，避免受伤。5.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保持规律的作息时间，避免熬夜。注意保暖，避免受凉。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、身体状况和心理状态，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，如针对患者的超重情况，制定了详细的饮食计划和体重监测方案；针对患者的便秘症状，采取了腹部按摩、增加水分摄入、活动指导等综合措施，取得了较好的护理效果。2.全方位的健康教育：在护理过程中，注重对患者的健康教育，不仅包括疾病知识、用药知识，还包括饮食保健、运动保健和生活方式指导，让患者掌握了全面的自我护理方法，为患者出院后的长期自我管理奠定了基础。3.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，护理人员通过耐心倾听、疾病知识宣教、沟通交流等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理，促进了患者的康复。（二）护理不足1.出院随访计划不够完善：虽然在健康教