甲状腺功能减退症妊娠期个案护理

甲状腺功能减退症妊娠期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，公司职员，孕20+3周，初产妇，末次月经为入院前143天（推算孕周与超声孕周一致）。既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。家族史中母亲患有原发性甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”），父亲体健，无遗传疾病史。（二）主诉与现病史患者因“乏力、怕冷2周，加重3天”于202X年X月X日入院。2周前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，上2层楼梯即感气短，伴明显怕冷，即使室内温度24℃仍需穿着厚外套，未引起重视；3天前上述症状加重，同时出现食欲减退（每日进食量较前减少约1/3）、便秘（每3-4天排便1次，粪便干结），无恶心呕吐、腹痛腹泻，无头晕头痛、阴道流血流液，为进一步诊治来院就诊。入院时查体：体温36.2℃（正常参考范围36.0-37.2℃），脉搏65次/分（正常参考范围60-100次/分），呼吸18次/分（正常参考范围16-20次/分），血压130/85mmHg（正常参考范围<140/90mmHg），体重60kg，身高162cm，BMI22.8kg/m²（正常参考范围18.5-24kg/m²）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，双手皮肤温度偏低、干燥，无汗；甲状腺未触及肿大，无结节，无压痛；心肺听诊未见异常；腹软，无压痛，宫底位于脐下1指（符合孕20周宫底高度），肠鸣音3次/分（正常参考范围4-5次/分）；双下肢无水肿。（三）辅助检查结果甲状腺功能检查（入院当日）：促甲状腺激素（TSH）5.8mIU/L（孕中期正常参考范围0.27-3.0mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（正常参考范围3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）11.2pmol/L（正常参考范围12.0-22.0pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）85IU/mL（正常参考范围<34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20IU/mL（正常参考范围<115IU/mL），提示原发性甲减（TPOAb阳性，考虑自身免疫性甲状腺炎所致）。血常规（入院当日）：血红蛋白115g/L（正常参考范围110-150g/L），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常参考范围3.5-5.0×10¹²/L），白细胞计数6.2×10⁹/L（正常参考范围4.0-10.0×10⁹/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考范围100-300×10⁹/L），无贫血及感染征象。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常参考范围5-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（正常参考范围8-40U/L），血肌酐（Cr）65μmol/L（正常参考范围44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考范围2.8-7.5mmol/L），肝肾功能正常。胎儿超声检查（入院当日，孕20+3周）：胎儿双顶径（BPD）4.8cm（孕20周正常参考范围5.0±0.2cm），头围（HC）17.5cm（正常参考范围17.8±0.5cm），腹围（AC）15.2cm（正常参考范围15.5±0.6cm），股骨长（FL）3.5cm（正常参考范围3.7±0.2cm），提示胎儿生长稍滞后于孕周；羊水最大深度4.2cm（正常参考范围3.0-8.0cm），胎心142次/分（正常参考范围110-160次/分），胎盘位于前壁，成熟度0级，无胎盘异常征象。其他检查：凝血功能（PT12.5秒、APTT35秒）均正常；空腹血糖4.5mmol/L（正常参考范围3.9-6.1mmol/L），排除妊娠期糖尿病风险。（四）护理评估生理评估：患者存在明显甲减症状，如乏力、怕冷、食欲减退、便秘，肠鸣音减慢，提示机体代谢率降低；甲状腺功能异常（TSH升高、FT4降低），胎儿生长稍滞后，需警惕后续胎儿生长受限风险；血压处于正常高限（130/85mmHg），需监测妊娠期高血压疾病发生可能。心理评估：通过沟通及非正式观察发现，患者对“妊娠期甲减影响胎儿智力”存在强烈担忧，自述“看到网上说甲减会让宝宝变笨，晚上总睡不着”，夜间入睡时间需1-2小时，偶有失眠；对药物治疗存在顾虑，询问“吃药会不会影响宝宝”，焦虑情绪明显。社会评估：患者家庭经济状况良好，丈夫为企业管理人员，每日可抽出2-3小时陪伴，愿意参与护理过程；夫妻二人对妊娠期甲减的疾病知识、护理方法了解较少，仅通过网络获取碎片化信息，存在认知误区，迫切需要专业护理指导。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情与评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）乏力与甲状腺激素分泌不足致机体代谢率降低、能量生成减少有关诊断依据：患者自述乏力2周且加重3天，上2层楼梯即感气短，精神萎靡，日常洗漱需家属协助，活动耐力显著下降。（二）焦虑与担心妊娠期甲减对胎儿预后的影响、缺乏疾病治疗信心及相关知识有关诊断依据：患者表现出对胎儿智力发育的担忧，夜间入睡困难（入睡时间>1小时），偶有失眠，沟通中反复询问“宝宝会不会有问题”“病能不能治好”，情绪紧张、烦躁。（三）知识缺乏：缺乏妊娠期甲减的疾病认知、药物治疗及自我护理知识诊断依据：患者及丈夫不清楚甲减的病因与妊娠期治疗的重要性，对左旋甲状腺素的服用时间（如“能否和早餐一起吃”）、复查频率（如“多久查一次甲状腺功能”）存在疑问，对饮食中碘的摄入量及禁忌食物不了解。（四）潜在并发症：胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、早产诊断依据：患者目前孕20+3周，甲状腺功能未达标（TSH5.8mIU/L>3.0mIU/L），胎儿超声提示生长稍滞后；甲减患者妊娠期胎盘血流易受影响，可导致胎儿营养供应不足，增加胎儿生长受限风险；同时，甲减可引起血管内皮功能异常，升高妊娠期高血压疾病发生率；甲状腺激素不足还可能影响子宫平滑肌功能，增加早产风险。（五）便秘与甲状腺激素分泌不足致肠蠕动减慢有关诊断依据：患者入院前3天出现便秘，每3-4天排便1次，粪便干结，肠鸣音3次/分（低于正常范围4-5次/分），自述排便时需用力，伴腹部胀痛感。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1周内）患者乏力症状缓解，可独立完成日常活动（如洗漱、散步30分钟），活动后无明显气短，精神状态改善。患者甲状腺功能指标改善，TSH降至3.0mIU/L以下，FT4恢复至孕中期正常范围（12.0-22.0pmol/L）。患者焦虑情绪减轻，夜间入睡时间缩短至30分钟内，无失眠，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属能复述妊娠期甲减的病因、左旋甲状腺素的服用时间（早餐前1小时空腹）及复查频率（每2周1次甲状腺功能），掌握2-3项改善便秘的方法。患者便秘症状缓解，每日排便1次，粪便性状变软，无腹部胀痛感。（二）长期目标（至患者分娩前）患者甲状腺功能持续维持在妊娠期正常范围（TSH0.27-3.0mIU/L，FT412.0-22.0pmol/L），无乏力、怕冷、便秘等甲减症状复发。胎儿生长发育正常，每4周复查胎儿超声示双顶径、头围、腹围、股骨长符合相应孕周标准，无胎儿生长受限。患者妊娠期血压维持在<140/90mmHg，无妊娠期高血压疾病发生；无腹痛、阴道流血流液等早产征象，顺利妊娠至足月。患者及家属熟练掌握产后自身甲减药物调整（如产后需根据甲状腺功能减少剂量）及新生儿护理要点（如新生儿甲状腺功能筛查时间）。患者顺利自然分娩，新生儿出生后Apgar评分≥8分，甲状腺功能检查正常，无新生儿甲减或其他并发症。四、护理过程与干预措施（一）药物护理：规范甲状腺激素替代治疗，监测疗效与不良反应用药指导：入院后遵医嘱给予左旋甲状腺素钠片（规格50μg/片）口服，初始剂量25μg/次，每日1次。向患者及家属详细讲解药物作用机制（补充甲状腺激素，维持机体正常代谢，保障胎儿发育），强调“空腹服药”的重要性——早餐前1小时用适量温水送服，避免与牛奶、豆浆、含铁维生素（如复合维生素）同服（间隔至少4小时），防止食物影响药物吸收。同时告知患者“该药在妊娠期使用安全，不通过胎盘屏障，不会对胎儿造成不良影响”，缓解其用药顾虑。剂量调整：严格遵医嘱每2周为患者复查甲状腺功能，根据结果调整药物剂量。入院后第2周复查示TSH4.2mIU/L、FT412.8pmol/L（仍低于正常下限），遵医嘱将剂量增至37.5μg/次，每日1次；第4周复查示TSH2.5mIU/L、FT415.6pmol/L，达到孕中期目标范围，维持该剂量至分娩前。每次复查后及时将结果告知患者，增强其治疗信心。不良反应监测：每日观察患者有无心悸、手抖、多汗、体重快速下降、烦躁等甲状腺功能亢进症状（因药物过量可能导致医源性甲亢）。若出现上述症状，立即报告医生调整剂量。患者住院期间及后续随访中未出现甲亢症状，药物耐受良好。（二）症状护理：针对性缓解乏力、便秘、怕冷症状乏力护理：①休息指导：保证患者每日8-9小时睡眠，中午午休1小时，避免熬夜；病房保持安静，减少外界干扰，为患者创造良好休息环境。②活动计划：根据患者体力情况制定循序渐进的活动方案——入院第1-2天以卧床休息为主，可在床边坐起10-15分钟；第3-4天协助患者在病房内散步，每次15分钟，每日2次（上午10点、下午4点）；第5-7天逐渐增加至每次30分钟，每日2次。活动时密切观察患者面色、呼吸，若出现气短、面色苍白立即停止休息。③能量补充：指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免空腹导致能量不足加重乏力；每餐增加优质蛋白质（如鸡蛋、瘦肉、鱼类）摄入，为机体提供能量。入院后第7天，患者可独立散步30分钟无气短，能自主完成洗漱、穿衣等日常活动，乏力症状显著缓解。便秘护理：①饮食调整：指导患者每日饮水1500-2000ml，分多次饮用（如晨起空腹喝300ml温水）；增加膳食纤维摄入，每日食用芹菜（100g）、菠菜（100g）、苹果（1个）、香蕉（1根）、燕麦（30g），膳食纤维总量达25-30g/日；避免食用辛辣、油炸食物，防止加重便秘。②腹部按摩：每日早晚协助患者取仰卧位，双手叠放于脐周，顺时针按摩腹部，每次15-20分钟，力度以患者感到舒适为宜，促进肠蠕动。③药物干预：入院前3天患者便秘明显，遵医嘱给予乳果糖口服液10ml/次，每日1次口服，告知患者“该药不被肠道吸收，不会影响胎儿”。入院后第3天患者排便1次，粪便变软；第5天停用乳果糖，通过饮食与按摩可维持每日排便1次，无腹部胀痛感。怕冷护理：将病房温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免温度过低加重怕冷；指导患者根据自身感受增减衣物，选择保暖性好的棉质衣物；洗漱、擦身使用温水（水温38-40℃），避免冷水刺激；冬季外出时佩戴帽子、围巾、手套，防止受凉。（三）心理护理：缓解焦虑情绪，增强治疗信心情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解其担忧——如患者担心“甲减影响胎儿智力”，用通俗易懂的语言解释“只要甲状腺功能控制在正常范围，胎儿智力发育受影响的风险会降至最低”，并分享本院2例类似病例（均顺利分娩健康新生儿，随访至6个月生长发育正常），用真实案例缓解其顾虑。睡眠改善：指导患者睡前1小时避免使用手机、电脑等电子产品，可听轻柔音乐（如舒缓的古典音乐）、泡脚（水温38-40℃，时间15分钟）；病房拉上窗帘，关闭大灯，使用小夜灯，营造安静、昏暗的睡眠环境。若患者仍入睡困难，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服（每日1次，睡前30分钟），辅助改善睡眠。入院后第4天，患者夜间入睡时间缩短至25分钟，无失眠；第7天停用维生素B6，可自主入睡。家庭支持：鼓励丈夫参与护理过程，如协助患者按摩腹部、提醒服药、陪同散步；告知丈夫“多与患者沟通，表达关心，可减轻其心理压力”。患者丈夫积极配合，每日陪同患者进行产前检查，主动学习护理知识，患者感受到家庭关爱后焦虑情绪进一步减轻。（四）健康指导：普及疾病知识，提升自我护理能力疾病认知指导：采用“一对一讲解+宣传手册”的方式，向患者及家属普及妊娠期甲减知识——包括病因（如自身免疫性甲状腺炎、碘缺乏等）、对母婴的影响（如未控制可导致胎儿生长受限、早产，母亲易患高血压）、治疗关键（规范服药+定期复查）。发放《妊娠期甲减护理手册》，手册包含甲状腺功能正常范围、症状自我监测方法等内容，便于患者随时查阅。饮食指导：①碘摄入：告知患者妊娠期每日碘摄入量需达220μg，可通过食用加碘盐（每日5g）、海带（每周1-2次，每次50g）、紫菜（每周1次，每次10g）补充；避免过量摄入碘（如每日食用海带），防止加重甲状腺负担。②禁忌食物：讲解卷心菜、白菜、萝卜、花生等食物含少量致甲状腺肿物质，过量食用可能影响甲状腺功能，若食用需彻底煮熟（高温可破坏致甲状腺肿物质），避免生食。③营养均衡：指导患者每日摄入蛋白质90g（按1.5g/kg体重计算，患者体重60kg）、碳水化合物250-300g、脂肪50-60g，保证胎儿生长发育所需营养；每周食用动物肝脏1次（50g），补充铁元素，预防贫血。自我监测指导：①胎动监测：孕20周后指导患者每日早中晚各监测1次胎动，每次1小时，正常每小时3-5次，12小时胎动总数≥10次；若胎动明显减少（12小时<10次）或增多（每小时>10次），立即就医。②血压监测：每日早晚各测量1次血压（安静休息5分钟后测量右臂血压），记录血压变化，若血压≥140/90mmHg，及时报告医生。③症状监测：指导患者观察乏力、怕冷、便秘等症状是否复发，若出现头晕、头痛、阴道流血流液、腹痛等异常，立即卧床休息并联系医护人员。产检与复查指导：告知患者妊娠期甲状腺功能复查频率——孕中期每4周1次，孕晚期每2-4周1次；定期产检项目包括孕22-24周胎儿大排畸超声、孕24-28周葡萄糖耐量试验、孕32-34周胎儿生长超声、孕36周后每周胎心监护。为患者制定“产检与复查时间表”，标注每次检查时间与项目，提醒家属协助记忆。（五）并发症预防：降低胎儿生长受限、高血压、早产风险胎儿生长受限预防：①营养保障：确保患者每日营养摄入充足，尤其是蛋白质、钙、铁等营养素，避免营养不良影响胎儿生长。②超声监测：每4周为患者复查胎儿超声，观察双顶径、头围、腹围、股骨长增长趋势，对比相应孕周标准值，及时发现生长异常。入院后第4周（孕24+3周）复查胎儿超声示双顶径6.2cm（正常6.0±0.3cm）、头围22.0cm（正常21.8±0.6cm）、腹围18.5cm（正常18.3±0.8cm）、股骨长4.5cm（正常4.3±0.3cm），胎儿生长发育恢复正常；后续每4周复查，胎儿生长始终符合孕周。③胎盘功能监测：孕32周后通过胎心监护（每周1次）、胎动计数评估胎盘功能，若出现胎心监护异常（如变异减速），及时报告医生进一步检查（如胎心监护复查、胎儿生物物理评分）。妊娠期高血压疾病预防：①血压管理：每日监测血压并记录，若血压≥140/90mmHg，遵医嘱给予拉贝洛尔片100mg口服，每日2次，控制血压<140/90mmHg；指导患者减少钠盐摄入（每日<5g），避免食用咸菜、腌肉等腌制食品。②体重管理：每周测量1次体重，控制孕中期体重增长0.3-0.5kg/周，避免体重增长过快增加高血压风险。患者妊娠期血压始终维持在120-130/80-85mmHg，无高血压疾病发生。早产预防：①活动限制：指导患者避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、重体力劳动（如提重物>5kg），防止腹部受压刺激子宫收缩；孕晚期避免性生活，减少子宫刺激。②异常征象观察：告知患者早产常见征象（如规律宫缩每10分钟≥2次、阴道流液、阴道流血），若出现上述症状立即卧床休息，抬高臀部，拨打急救电话就医。患者妊娠期无早产征象，顺利妊娠至足月。（六）分娩期与产后护理分娩期护理：患者于孕39+1周出现规律宫缩（每5-6分钟1次，持续30秒），收入产房。①甲状腺功能监测：分娩前复查甲状腺功能示TSH2.3mIU/L、FT416.1pmol/L，正常。②产程观察：密切监测患者生命体征（每30分钟测血压、脉搏1次），观察宫缩强度与频率；指导患者正确用力，避免过度劳累；胎儿娩出后立即清理呼吸道，评估Apgar评分（1分钟10分，5分钟10分），新生儿体重3200g，外观无异常。③产后出血预防：因甲减患者可能存在凝血功能异常，分娩后立即给予缩宫素20U静脉滴注，按摩子宫促进收缩；观察阴道出血量，产后2小时出血量约150ml（正常<300ml），无产后出血。产后护理：①药物调整：告知患者产后甲状腺激素需求减少，产后6周复查甲状腺功能（TSH1.8mIU/L、FT414.5pmol/L），遵医嘱将左旋甲状腺素剂量降至25μg/次，每日1次；指导患者继续空腹服药，不影响哺乳（左旋甲状腺素不进入乳汁）。②新生儿护理：新生儿出生后72小时采集足跟血筛查甲状腺功能（TSH2.1mIU/L、FT416.8pmol/L），结果正常；告知家属“新生儿需定期随访至3个月，观察生长发育情况”。③母乳喂养指导：指导患者正确哺乳姿势（如摇篮式、侧卧位），保证新生儿有效吸吮；每日观察新生儿吃奶量（每2-3小时1次，每次15-20分钟）、尿量（每日6-8次），确保新生儿营养充足。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过规范护理，妊娠期甲状腺功能持续维持在正常范围，乏力、怕冷、便秘等症状完全缓解；胎儿生长发育正常，无胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、早产等并发症；患者焦虑情绪消除，能熟练掌握妊娠期与产后护理知识；于孕39+1周顺利自然分娩健康女婴，新生儿甲状腺功能正常，随访至3个月生长发育良好（体重5.8kg，身高62cm，符合同龄儿童标准）。患者及家属对护理工作满意度达98%，表示“通过护理不仅治好了病，还学会了很多照顾自己和宝宝的知识”。（二）存在不足用药依从性管理存在漏洞：患者入院初期曾因“忘记早餐前服药”，将药物与牛奶同服1次，导致第2周复查TSH仅从5.8mIU/L降至4.2mIU/L，下降速度缓慢。分析原因：对用药时间的重要性强调不够，未建立有效的提醒机制，家属监督作用未充分发挥。心理评估缺乏量化工具：初期仅通过沟通与观察判断患者焦虑，未使用标准化量表（如焦虑自评量表SAS）评估焦虑程度，无法准确把握干预效果——如患者入院时SAS评分未测量，仅通过“入睡困难”判断焦虑，干预后也无法通过评分对比评估改善程度。产后随访延续性不足：患者出院后仅通过电话随访（产后1周、2周、4周、6周），未建立线上随访群或线下复查绿色通道；部分产后护理知识（如产后甲状腺功能复查后药物调整细节）仅通过电话讲解，患者可能存在记忆偏差，影响护理效果。多学科协作不足：患者妊娠期仅由产科与内分泌科协作管理，未纳入营养师、心理医生参与护理——如饮食指导仅由护士完成，缺乏个性化营养方案；心理干预仅靠护士沟通，未进行专业心理疏导，对