甲状腺功能亢进合并心房颤动个案护理

甲状腺功能亢进合并心房颤动个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“反复心悸、手抖、多汗3月余，加重伴胸闷1周”于2025年3月10日收入我院内分泌科。患者3个月前无明显诱因出现心悸，呈阵发性，活动后加重，伴双手不自主震颤，以指尖明显，多汗，夜间睡眠时需开窗散热，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现胸闷、气短，爬2层楼梯即感明显乏力，偶有头晕，无黑矇、晕厥，无胸痛、咯血。为求进一步诊治来院，门诊查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12.6pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）35.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；心电图示：心房颤动，心室率128次/分；心脏超声示：左心房内径38mm（正常＜36mm），左心室舒张末期内径50mm（正常＜55mm），射血分数（EF）62%（正常50%-70%）。门诊以“甲状腺功能亢进症、心房颤动”收入院。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。家族史：母亲患有“甲状腺功能亢进症”，目前规律服药治疗，父亲及儿子体健，否认家族性心脏病史。（三）入院时身体评估体温37.2℃，脉搏132次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤潮湿，弹性可。双眼球轻度突出，瞬目减少，辐辏反射减弱。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，可闻及血管杂音。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率132次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率110次/分，心率132次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：双手平举可见细震颤，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。甲状腺功能：FT312.6pmol/L，FT435.2pmol/L，TSH0.01mIU/L，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）25U/L（正常＜1.75U/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）30U/mL（正常＜34U/mL）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”。心脏超声：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径50mm，右心房、右心室大小正常，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度8mm，EF62%，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.心电图：心房颤动，心室率128-135次/分，ST-T段未见明显异常。24小时动态心电图：全程为心房颤动，平均心室率110次/分，最快心室率150次/分（发生于活动时），最慢心室率75次/分（发生于夜间睡眠时），可见偶发室性早搏，共5次/24h，未见ST-T段动态改变。二、护理问题与诊断（一）心悸：与甲状腺激素过多导致心肌兴奋性增高、心房颤动有关患者入院时主诉反复心悸3月余，加重1周，查体心率132次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，心电图示心房颤动，心室率128次/分。甲状腺功能检查提示FT3、FT4显著升高，TSH降低，符合甲状腺功能亢进症诊断。甲状腺激素过多可加速心肌代谢，增强心肌收缩力，提高心肌兴奋性，易诱发心律失常，心房颤动是甲亢常见的心律失常类型之一，两者共同作用导致患者心悸症状明显。（二）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、营养物质消耗增加有关患者近3个月来出现多汗、手抖等甲亢症状，虽未提及食欲改变，但体重从入院前3个月的58kg降至52kg，BMI19.8kg/m²，接近消瘦标准（BMI＜18.5kg/m²）。甲状腺功能亢进时，甲状腺激素加速机体物质代谢，蛋白质、脂肪、碳水化合物分解代谢增强，导致营养物质消耗过多，若未能及时补充，易出现营养失调，表现为体重下降。（三）活动无耐力：与心肌耗氧量增加、心律失常导致心输出量减少有关患者主诉近1周爬2层楼梯即感胸闷、气短、乏力，日常活动受限。甲亢状态下，心肌代谢亢进，耗氧量增加，同时心房颤动导致心房有效收缩消失，心室充盈不足，心输出量减少，组织器官供血供氧不足，从而引起活动耐力下降，表现为活动后乏力、胸闷等症状。（四）有受伤的风险：与双手震颤、头晕有关患者存在双手不自主震颤，以指尖明显，平举时震颤更显著，日常进行进食、书写等精细动作时可能受影响；偶有头晕症状，可能与心房颤动导致脑供血不足有关。双手震颤和头晕均增加了患者发生跌倒、碰撞等受伤的风险。（五）焦虑：与对疾病知识缺乏、担心病情预后有关患者为中学教师，患病后因心悸、乏力等症状影响工作和生活，且对甲状腺功能亢进合并心房颤动的疾病性质、治疗方案及预后不了解，表现为精神萎靡、情绪低落，入院时主动询问“我的病严重吗？会不会影响以后工作？”，存在明显的焦虑情绪。（六）知识缺乏：与缺乏甲状腺功能亢进合并心房颤动的疾病知识、治疗及自我护理知识有关患者入院时对自身疾病的病因、发展过程、治疗药物的作用及不良反应、饮食注意事项、复查时间等均不了解，如不清楚为何需要服用甲巯咪唑和普萘洛尔，也不知道饮食中需要限制含碘食物，说明其存在知识缺乏的问题。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者心悸症状减轻，心室率控制在80-100次/分，心律转为窦性或心房颤动心室率稳定。2.患者了解疾病的基本知识，焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理。3.患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件。4.患者掌握正确的饮食原则，能说出3种含碘高的食物并表示会避免食用。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者甲状腺功能指标（FT3、FT4）较入院时下降，TSH有所回升。2.患者活动耐力逐渐提高，能独立完成日常活动（如洗漱、穿衣、散步500米）无明显乏力、胸闷。3.患者体重稳定或略有增加，BMI维持在19.8kg/m²以上。4.患者能正确说出所用药物的名称、剂量、作用及常见不良反应。（三）长期目标（出院时及出院后1个月）1.患者心悸症状基本消失，心室率维持在60-80次/分，心律稳定（窦性心律或心房颤动心室率控制良好）。2.患者营养状况改善，体重恢复至55kg左右，BMI达到20.9kg/m²。3.患者能独立进行自我护理，包括正确服药、监测心率、饮食管理、适当运动等。4.患者焦虑情绪明显缓解，能以积极的心态面对疾病，恢复正常工作和生活。5.患者出院后1个月复查甲状腺功能、心电图等指标较出院时进一步改善，无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.心电监护：入院后立即给予心电监护，持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度。每30分钟记录1次心率、心律变化，密切观察有无心房颤动心室率加快或转为其他心律失常（如室性心动过速、心室颤动）。发现心室率＞120次/分时，及时报告医生，遵医嘱给予药物干预。患者入院当天10：00时心室率达145次/分，主诉心悸明显，遵医嘱给予盐酸普萘洛尔10mg口服，30分钟后复查心率降至105次/分，心悸症状减轻。2.甲状腺功能监测：入院第2天清晨空腹采集静脉血复查甲状腺功能，对比入院时指标变化，评估病情严重程度及治疗效果。出院前再次复查甲状腺功能，为调整药物剂量提供依据。3.其他指标监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，体温超过37.5℃时增加监测次数。每周监测血常规、肝功能1次，观察有无药物不良反应（如甲巯咪唑可能引起白细胞减少、肝功能损害）。每日观察患者皮肤湿度、出汗情况、手抖程度等甲亢症状变化，记录于护理记录单中。（二）用药护理1.抗甲状腺药物护理：患者遵医嘱服用甲巯咪唑10mg，每日3次口服。向患者讲解甲巯咪唑的作用机制（抑制甲状腺激素的合成）、常见不良反应（如皮疹、瘙痒、白细胞减少、肝功能异常）及注意事项。告知患者如出现咽痛、发热、皮疹等症状，应及时告知医护人员。服药期间定期监测血常规和肝功能，入院第7天复查血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，肝功能正常，未出现药物不良反应。2.β受体阻滞剂护理：给予盐酸普萘洛尔10mg，每日3次口服，用于减慢心室率、缓解心悸、手抖等症状。用药前监测心率，若心率＜60次/分，及时报告医生调整剂量或停药。告知患者服药后可能出现头晕、乏力、心动过缓等不良反应，避免突然停药，以免引起症状反跳。患者服药后心率维持在80-100次/分，未出现明显不良反应。3.抗凝药物护理：因心房颤动患者有血栓形成风险，医生评估CHA₂DS₂-VASc评分（患者女性，48岁，无高血压、糖尿病、心衰、卒中史，评分1分），暂未给予抗凝药物，告知患者需定期复查心电图和心脏超声，密切观察有无血栓栓塞症状（如肢体麻木、疼痛、突发胸痛、咯血等）。（三）饮食护理1.饮食原则：给予高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食。每日热量摄入比普通成年人增加50%-70%，约2500-3000kcal，以满足机体高代谢需求。蛋白质摄入量每日1.5-2.0g/kg，选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等。多食用新鲜蔬菜和水果，补充维生素B族、维生素C等。严格限制含碘食物摄入，如海带、紫菜、海鱼、海虾、加碘盐等，告知患者食用无碘盐，避免食用含碘保健品。2.饮食指导：与营养科沟通，为患者制定个性化饮食计划。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，避免辛辣、刺激性食物及浓茶、咖啡等兴奋性饮品，以免加重心悸、手抖症状。每日记录饮食摄入情况，评估营养状况。患者入院后第3天能正确说出含碘高的食物，并表示会严格遵守饮食原则。入院1周后体重较入院时增加0.5kg，营养状况有所改善。（四）活动与休息护理1.休息指导：入院初期患者心悸、乏力明显，嘱其卧床休息，减少活动量，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。保持病室安静、整洁，温度适宜（20-22℃），避免强光和噪音刺激，为患者创造良好的休息环境。2.活动计划：根据患者病情恢复情况，循序渐进增加活动量。入院第1-3天，协助患者进行床上活动（如翻身、四肢伸展）；第4-5天，鼓励患者在床边站立、缓慢行走5-10分钟，每日2次；第6-7天，逐渐增加行走时间至15-20分钟，每日3次。活动过程中密切观察患者有无心悸、胸闷、乏力等不适，若出现上述症状，立即停止活动，卧床休息。患者入院第7天能独立散步500米无明显不适，活动耐力较入院时明显提高。（五）安全护理1.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，患者因双手震颤、偶有头晕，评估得分为45分，属于高风险跌倒人群。在床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险和预防措施。2.安全措施：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物；呼叫器放在患者随手可及的位置；协助患者进行洗漱、进食等日常活动，避免自行单独活动；患者穿防滑鞋，衣裤不宜过长，以免绊倒；双手震颤明显时，协助患者进食，避免使用热水、尖锐餐具，防止烫伤、割伤。入院期间患者未发生跌倒、碰撞等安全事件。（六）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为58分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其主诉和担忧。2.心理干预：向患者详细讲解甲状腺功能亢进合并心房颤动的疾病知识、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释检查结果和治疗措施，消除患者的认知误区。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持和安慰，告知患者只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，不会严重影响工作和生活。邀请同病种恢复期患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。入院第5天复查SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（七）健康教育1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解甲亢合并房颤的病因、临床表现、并发症及预防措施。告知患者甲亢控制后，房颤可能转为窦性心律，强调规律治疗的重要性。2.用药知识教育：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。教会患者自我监测心率、脉搏，记录服药后的反应。3.饮食与生活方式教育：指导患者长期坚持低碘饮食，食用无碘盐，避免食用含碘食物和保健品。保持规律的作息，避免熬夜和过度劳累，适当进行体育锻炼（如散步、太极拳等），避免剧烈运动。保持情绪稳定，避免精神紧张和情绪激动。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，出院后1周复查血常规、肝功能，2周复查甲状腺功能、心电图，1个月复查心脏超声。如出现心悸、手抖、乏力加重、发热、咽痛、皮疹等症状，应及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后及时给予心电监护，密切监测心率、心律变化，发现心室率加快时及时报告医生并协助处理，有效缓解了患者心悸症状。定期监测甲状腺功能、血常规、肝功能等指标，及时发现药物不良反应，确保治疗安全。2.个性化护理到位：根据患者的病情和需求，制定了个性化的饮食计划、活动计划和心理干预措施。饮食上为患者选择高热量、高蛋白、低碘食物，活动上循序渐进增加活动量，心理上给予情感支持和健康教育，有效改善了患者的营养状况、活动耐力和焦虑情绪。3.安全护理措施得力：对高风险跌倒患者采取了有效的预防措施，如悬挂标识、保持病室环境安全、协助日常活动等，入院期间患者未发生安全事件，保障了患者的住院安全。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者进行了疾病知识、用药知识等健康教育，但在指导患者自我管理方面还不够深入，如未教会患者如何根据心率调整β受体阻滞剂的剂量（虽然患者目前病情稳定，暂无需调整，但应提前告知相关知识），对患者出院后的长期饮食管理指导不够具体。2.心理护理的持续性不足：入院初期对患者的心理干预较多，但随着患者病情的好转，心理护理的频率有所减少，未能持续关注患者的情绪变化，尤其是在患者担心出院后病情复发时，未及时给予进一步的心理支持。3.多学科协作不够：甲亢合并房颤涉及内分泌科和心内科两个学科，但在护理过程中，与心内科医生的