甲状腺功能亢进症合并甲状腺危象个案护理

甲状腺功能亢进症合并甲状腺危象个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，已婚，农民，因“发热伴心悸、意识模糊6小时”于2025年3月12日19:30由急诊平车推入病房。患者既往有甲状腺功能亢进症（甲亢）病史5年，长期自行服用“甲巯咪唑片10mgtid”，近3个月因农活繁忙自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史随当地。育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者缘于6小时前无明显诱因出现发热，自测体温39.2℃，伴心悸、胸闷、气短，家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，伴烦躁不安、大汗淋漓，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，无抽搐、大小便失禁。急送至当地卫生院，查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%；心电图示“窦性心动过速，心率152次/分”；血糖6.8mmol/L。予“柴胡注射液4mlim”及“生理盐水500mlivgtt”后症状无缓解，遂转至我院急诊。急诊查甲状腺功能：FT328.6pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT489.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；血生化：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；心肌酶谱：CK280U/L，CK-MB25U/L，肌钙蛋白I0.08ng/ml；血气分析：pH7.28，PaO₂90mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-6.5mmol/L。急诊诊断为“甲状腺功能亢进症合并甲状腺危象、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒”，予“丙硫氧嘧啶片600mgpost”、“复方碘溶液10滴post”、“普萘洛尔20mgpost”、“生理盐水500ml+氯化钾1.5givgtt”及物理降温后，为进一步治疗收入我科。（三）既往史与个人史患者5年前因“心悸、多汗、体重下降”在外院确诊为“甲状腺功能亢进症”，予甲巯咪唑片10mgtid口服治疗，症状控制后未规律复诊，近3个月自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，否认食物及药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经规律，14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。（四）身体评估T39.8℃，P160次/分，R32次/分，BP145/85mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜湿润，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，眼球轻度突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，未触及震颤，心界向左扩大，心率160次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（2025-03-1220:00）：白细胞13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。甲状腺功能（2025-03-1220:30）：FT329.1pmol/L，FT491.2pmol/L，TSH0.01mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）35IU/ml（正常＜60IU/ml），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）28IU/ml（正常＜34IU/ml）。血生化（2025-03-1220:15）：钾3.1mmol/L，钠129mmol/L，氯94mmol/L，钙2.1mmol/L，血糖7.2mmol/L，肌酐90μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L。心肌酶谱（2025-03-1220:20）：CK300U/L，CK-MB28U/L，肌钙蛋白I0.1ng/ml。血气分析（2025-03-1220:05）：pH7.26，PaO₂88mmHg，PaCO₂29mmHg，BE-7.0mmol/L，HCO₃⁻15mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片（2025-03-1221:00）：双肺纹理增粗、紊乱，心影增大，心胸比0.55。甲状腺超声（2025-03-1309:00）：甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”。3.心电图（2025-03-1219:40）：窦性心动过速，心率158次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV）。二、护理问题与诊断（一）体温过高与甲状腺激素过多导致代谢率增高有关患者入院时T39.8℃，伴大汗淋漓，符合体温过高的诊断。甲状腺危象时，甲状腺激素大量释放，机体代谢亢进，产热增加，散热相对不足，导致体温急剧升高，严重时可超过40℃，若不及时控制，可加重器官功能损害。（二）心输出量减少与甲状腺激素过多引起心律失常、心肌损害有关患者心率160次/分，心电图示窦性心动过速、ST-T段改变，心界向左扩大，提示心输出量减少。甲状腺激素可增强心肌收缩力、加快心率，长期或大量甲状腺激素作用下，心肌耗氧量增加，可导致心肌缺血、缺氧，甚至出现心力衰竭，表现为心率增快、心界扩大、血压波动等。（三）急性意识障碍与高热、电解质紊乱、代谢性酸中毒有关患者神志模糊，呼之能应但回答不切题，烦躁不安，符合急性意识障碍的诊断。甲状腺危象时，高热、严重电解质紊乱（低钾、低钠）及代谢性酸中毒可影响中枢神经系统功能，导致意识水平下降，严重时可发展为昏迷。（四）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、营养消耗增加有关患者甲亢病史5年，近3个月自行停药，存在多汗、体重下降（家属诉近1个月体重下降约5kg），提示营养失调。甲状腺激素过多使机体分解代谢亢进，蛋白质、脂肪、碳水化合物消耗增加，若摄入不足，易导致体重减轻、营养不良，甚至出现低蛋白血症。（五）焦虑与恐惧与病情危急、对疾病认知不足有关患者神志模糊时烦躁不安，清醒后得知病情严重，出现焦虑、恐惧情绪，表现为情绪紧张、失眠、言语增多。甲状腺危象起病急、进展快、死亡率高，患者及家属对疾病缺乏了解，易产生强烈的心理应激反应。（六）知识缺乏与对甲状腺功能亢进症的治疗、护理及预防复发知识了解不足有关患者既往甲亢病史5年，长期自行服用药物，近3个月自行停药，未规律复诊，说明其对甲亢的治疗原则、药物服用方法及定期复查的重要性认识不足。知识缺乏是导致甲亢复发及诱发甲状腺危象的重要因素之一。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：24小时内患者体温降至38.5℃以下，48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。2.护理计划：采用物理降温与药物降温相结合的方式，密切监测体温变化，每15-30分钟测量一次体温；保持病室环境凉爽、通风，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；及时补充水分，维持水电解质平衡；遵医嘱使用抗甲状腺药物、碘剂等，从根本上减少甲状腺激素的释放。（二）心输出量减少护理计划与目标1.护理目标：72小时内心率控制在100次/分以下，血压维持在120-140/80-90mmHg，心电图ST-T段改变恢复正常，心功能改善，无心力衰竭加重表现。2.护理计划：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸、SpO₂变化，每30分钟记录一次；遵医嘱使用β受体阻滞剂、抗甲状腺药物、洋地黄类药物（必要时）；严格控制输液速度，避免加重心脏负担；卧床休息，减少活动量；给予氧气吸入，改善心肌缺氧。（三）急性意识障碍护理计划与目标1.护理目标：24小时内患者意识逐渐清醒，烦躁不安症状缓解，48小时内意识恢复正常，无意外伤害发生。2.护理计划：密切观察意识状态、瞳孔变化，每30分钟评估一次；加强安全防护，加床档，必要时使用约束带（遵医嘱）；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；遵医嘱纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，控制高热；做好基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症。（四）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间体重不再下降，出院时体重较入院时增加1-2kg，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标恢复正常。2.护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物及含碘丰富的食物；少量多餐，保证每日总热量摄入；遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注氨基酸、脂肪乳等（必要时）；定期监测体重、血清蛋白等营养指标。（五）焦虑与恐惧护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间焦虑、恐惧情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。2.护理计划：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求；向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案及预后，减轻其对疾病的未知感；给予心理疏导，鼓励患者表达内心感受，采用放松疗法如深呼吸、听轻音乐等缓解情绪；家属陪伴，给予情感支持。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标：患者出院前能正确说出甲亢的治疗原则、药物服用方法及注意事项，掌握定期复查的重要性，能自觉遵医嘱服药，预防复发。2.护理计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教；向患者详细说明甲巯咪唑等药物的剂量、用法、疗程、不良反应及处理措施；强调定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能的重要性，告知复查时间及项目；指导患者避免甲亢复发及甲状腺危象诱发因素，如感染、劳累、情绪激动、自行停药等。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院后立即置于单人隔离病房，保持病室安静、整洁，温度调节至22℃，湿度55%，定时开窗通风，每2小时通风一次，每次30分钟。采用物理降温措施：头戴冰帽，颈部、腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋（冰袋外裹毛巾，防止冻伤），每30分钟更换一次冰袋位置；用32-34℃温水擦浴全身，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、四肢等部位，擦浴时间每次15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底，以防引起不良反应。擦浴过程中密切观察患者意识、面色、生命体征变化，若出现寒战、面色苍白等情况，立即停止擦浴。遵医嘱给予药物降温：布洛芬混悬液10ml口服（体温超过39.5℃时），每4-6小时可重复使用一次，但24小时内不超过4次。同时，严格遵医嘱使用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成：丙硫氧嘧啶片200mgpoq6h（入院后首剂600mg），告知患者及家属服药时间及剂量，确保药物按时服用。复方碘溶液15滴poq8h（首剂10滴），服用碘剂时指导患者用吸管吸入，避免碘液刺激口腔黏膜。密切监测体温变化，每15分钟测量一次体温并记录于体温单上，绘制体温曲线，观察降温效果。患者入院后1小时体温降至39.2℃，2小时降至38.5℃，4小时降至37.8℃，24小时后体温维持在37.2-37.5℃之间，降温效果良好。同时，注意补充水分，遵医嘱给予生理盐水500ml+氯化钾1.5givgttq8h，5%葡萄糖注射液500mlivgttq12h，维持水电解质平衡，记录24小时出入量，确保尿量每日在1500ml以上。（二）心输出量减少的护理干预给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂，设置心率报警上限120次/分，下限60次/分，血压报警上限160/90mmHg，下限90/60mmHg，每30分钟记录一次监测数据。患者入院时心率160次/分，遵医嘱给予普萘洛尔20mgpoq6h，服药后30分钟监测心率降至145次/分，1小时后降至130次/分，2小时后降至120次/分，逐渐将心率控制在100次/分以下。用药期间密切观察心率、血压变化，若心率低于60次/分或血压低于90/60mmHg，及时报告医生调整药物剂量。给予鼻导管吸氧，氧流量3-4L/min，维持SpO₂在95%以上，改善心肌缺氧。严格控制输液速度，使用输液泵精确控制，输液速度控制在30-40滴/分，避免输液过快加重心脏负担。患者入院后第2天出现胸闷、气短症状加重，心率110次/分，呼吸30次/分，双肺底可闻及少量湿啰音，遵医嘱给予呋塞米20mgivst，硝酸甘油5mg+5%葡萄糖注射液500mlivgtt（10滴/分），用药后1小时胸闷、气短症状缓解，双肺湿啰音消失。指导患者绝对卧床休息，取半卧位，减少活动量，避免情绪激动。饮食清淡易消化，避免过饱，减轻心脏负担。定期复查心电图、心肌酶谱、心脏超声，评估心功能变化。患者入院后第3天复查心电图：窦性心律，心率95次/分，ST-T段改变恢复正常；心肌酶谱：CK180U/L，CK-MB15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml，心功能逐渐改善。（三）急性意识障碍的护理干预密切观察意识状态，采用Glasgow昏迷评分量表每30分钟评估一次，记录评分结果。患者入院时GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），烦躁不安，加强安全防护，加床档，使用床档保护套，防止患者碰撞受伤；必要时遵医嘱使用约束带约束双上肢（约束带松紧以能伸入一指为宜），避免患者自行拔除输液管、氧气管等。保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物及呕吐物，防止误吸。遵医嘱纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒：给予5%碳酸氢钠注射液125mlivgttst，用药后2小时复查血气分析：pH7.35，PaO₂92mmHg，PaCO₂33mmHg，BE-3.0mmol/L，代谢性酸中毒纠正。继续补充电解质，入院后第2天复查血生化：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，电解质紊乱纠正。患者意识逐渐清醒，入院后6小时GCS评分14分，12小时后GCS评分15分，意识恢复正常，烦躁不安症状缓解，去除约束带，改为床档保护。做好基础护理，每2小时翻身一次，按摩骨隆突处，预防压疮；每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染；留置导尿管（入院时因意识障碍给予留置），每日尿道口护理2次，定期更换尿袋，保持尿管通畅，记录尿量及尿液性状，入院后第3天患者意识清醒，能自行排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者排尿正常。（四）营养失调的护理干预评估患者营养状况，入院时体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m²，血清白蛋白35g/L，血红蛋白125g/L，存在轻度营养不良。与营养师共同制定个性化饮食计划：给予高热量（每日约12552kJ）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物及含碘丰富的食物（如海带、紫菜、海鱼等）。指导患者少量多餐，每日6餐，分别为早餐（7:00）、上午加餐（10:00）、午餐（12:00）、下午加餐（15:00）、晚餐（18:00）、夜间加餐（21:00），每餐食量适中，避免过饱。为患者创造良好的进食环境，进食时协助患者取半卧位，鼓励患者自主进食，若患者进食困难，给予协助喂食或鼻饲（必要时）。遵医嘱给予营养支持治疗，入院后第3天患者食欲较差，血清白蛋白34g/L，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mlivgttqd，连续使用3天。定期监测体重，每周测量2次（周一、周四晨起空腹），记录体重变化；每周复查血常规、血清白蛋白等营养指标。患者住院期间体重逐渐增加，出院时体重54kg，血清白蛋白38g/L，血红蛋白130g/L，营养状况改善。（五）焦虑与恐惧的护理干预患者意识清醒后，因对病情了解不足，出现焦虑、恐惧情绪，表现为情绪紧张、失眠、反复询问病情。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予安慰和鼓励，告知患者甲状腺危象虽然病情危急，但经过积极治疗和护理后预后良好，增强其战胜疾病的信心。向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后，发放甲亢健康教育手册，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，确保患者及家属能够理解。邀请同病房病情好转的患者分享治疗经验，减轻患者的孤独感和恐惧感。给予心理疏导，指导患者采用深呼吸放松法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行，每次10-15分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。保持病室安静，减少外界刺激，为患者创造良好的睡眠环境，必要时遵医嘱给予地西泮5mgpoqn，改善睡眠质量。经过护理干预后，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。（六）知识缺乏的护理干预采用多种方式进行健康宣教：①口头讲解：护士每日利用护理查房、输液等时间，向患者及家属讲解甲亢的相关知识，如病因、症状、治疗原则等；②图文资料：发放甲亢健康教育手册，手册内容包括甲亢的治疗、护理、饮食注意事项、定期复查的重要性等，图文并茂，便于患者理解；③视频宣教：播放甲亢防治视频，让患者更直观地了解疾病。重点讲解药物治疗知识：告知患者甲巯咪唑片的剂量（10mgtid）、用法（餐后口服）、疗程（至少1.5-2年），不可自行停药或增减剂量；讲解药物的不良反应，如皮疹、白细胞减少、肝功能损害等，告知患者若出现皮疹、发热、咽痛、乏力、黄疸等症状，应及时就医。复方碘溶液的服用方法（用吸管吸入，避免接触牙齿和口腔黏膜）、剂量（10滴tid）及服用时间（一般服用2-3周后逐渐减量）。普萘洛尔的作用（减慢心率、缓解心悸症状）、剂量（10mgtid）及注意事项（监测心率、血压）。强调定期复查的重要性：告知患者出院后每周复查血常规，每2周复查甲状腺功能，每月复查肝功能，根据检查结果医生调整药物剂量；讲解复查的具体项目、时间及地点，为患者提供复查时间表。指导患者避免甲亢复发及甲状腺危象诱发因素：如预防感染（注意保暖，避免受凉，少去人群密集场所）、避免劳累（保证充足睡眠，避免重体力劳动）、保持情绪稳定（避免情绪激动、紧张）、避免食用含碘丰富的食物及药物等。通过提问、让患者复述等方式评估健康宣教效果，患者出院前能正确说出药物的服用方法、注意事项及定期复查的时间和项目，掌握了甲亢复发及甲状腺危象的预防措施。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.降温措施及时有效：患者入院时体温高达39.8℃，立即采用物理降温与药物降温相结合的方式，密切监测体温变化，24小时内将体温降至正常范围，有效防止了高热对器官功能的进一步损害。2.心电监护严密：持续心电监护，及时发现心率、心律、血压变化，遵医嘱使用β受体阻滞剂等药物，将心率控制在理想范围，改善了心输出量，预防了心力衰竭的发生。3.安全防护到位：针对患者意识障碍、烦躁不安的情况，加强安全防护，加床档、使用约束带（必要时）