甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症危象个案护理

甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症危象个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，58岁，因“恶心呕吐3天，意识模糊1天”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有“高血压病史8年”，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，量约200-300ml/次，伴食欲减退，未进食进水。1天前家属发现患者意识逐渐模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；电解质：血钙3.98mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；肾功能：血肌酐156μmol/L，血尿素氮10.2mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）：1250pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）；血糖5.6mmol/L；头颅CT未见明显出血及梗死灶。急诊以“高钙血症危象、甲状旁腺功能亢进症？高血压病2级（很高危组）”收入内分泌科病房。（三）入院查体T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP155/90mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。患者神志模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及明显肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，四肢肌力约4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：入院后急查电解质：血钙4.05mmol/L，血磷0.78mmol/L，血钾3.1mmol/L，血钠134mmol/L，血氯97mmol/L；血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂88mmHg，BE-6mmol/L；肾功能：血肌酐162μmol/L，血尿素氮11.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/min·1.73m²；甲状旁腺激素（PTH）1320pg/ml；血清碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L）；骨钙素（OC）15ng/ml（正常参考值5-12ng/ml）；24小时尿钙定量：12.5mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h）；24小时尿磷定量：15mmol/24h（正常参考值16-42mmol/24h）；肝功能、心肌酶谱未见明显异常；肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范围。2.影像学检查：甲状腺及甲状旁腺超声：甲状腺双侧叶未见明显异常，右侧甲状旁腺区探及一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的低回声结节，边界清，形态规则，内可见丰富血流信号。甲状旁腺核素扫描（⁹⁹ᵐTc-MIBI）：右侧甲状旁腺区可见异常放射性浓聚灶，考虑甲状旁腺腺瘤。胸部CT：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。腹部超声：双肾大小正常，皮质回声均匀，集合系统未见分离，未见结石影。骨密度检查：L1-L4椎体骨密度T值-2.8，提示骨质疏松。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与高钙血症导致中枢神经系统受损有关患者入院时神志模糊，烦躁不安，回答问题不切题，查血钙4.05mmol/L，明显高于正常范围。高钙血症可引起神经肌肉兴奋性降低，导致中枢神经系统功能紊乱，出现意识障碍等表现，故提出此护理诊断。（二）体液不足：与呕吐、多尿及摄入减少有关患者近3天恶心呕吐频繁，每日3-4次，量较多，且食欲减退，未进食进水，同时高钙血症可导致肾脏浓缩功能受损，出现多尿。查体可见全身皮肤黏膜干燥，弹性差，提示存在体液不足，因此确立该护理诊断。（三）高钙血症：与甲状旁腺腺瘤导致甲状旁腺激素分泌过多，引起钙磷代谢紊乱有关患者甲状旁腺激素（PTH）1320pg/ml，远高于正常参考值，甲状腺及甲状旁腺超声提示右侧甲状旁腺腺瘤，甲状旁腺核素扫描进一步证实右侧甲状旁腺区异常放射性浓聚灶。过多的PTH作用于骨骼和肾脏，促进骨钙释放和肾小管对钙的重吸收，导致血钙升高，血磷降低，故诊断为高钙血症。（四）有受伤的危险：与意识障碍、肌无力有关患者目前神志模糊，烦躁不安，自我保护能力下降；高钙血症可导致肌肉无力，四肢肌力约4级，增加了跌倒、坠床等受伤的风险，因此提出有受伤的危险这一护理诊断。（五）焦虑：与对疾病认知不足、担心预后有关患者家属因患者病情危急，对疾病的病因、治疗方法及预后缺乏了解，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情，担心患者生命安全，故确立此护理诊断。（六）知识缺乏：与对甲状旁腺功能亢进症及高钙血症危象的病因、治疗及护理了解不足有关患者及家属此前未接触过甲状旁腺功能亢进症相关疾病知识，对疾病的发生发展、治疗措施、饮食及用药注意事项等均不了解，在护理过程中发现其对各项护理操作的配合度较低，因此提出知识缺乏的护理诊断。三、护理计划与目标（一）意识障碍护理计划与目标1.护理计划：密切监测患者意识状态、生命体征变化；保持呼吸道通畅，给予吸氧；遵医嘱快速补液、降钙治疗，纠正高钙血症；加强安全防护，防止意外发生。2.护理目标：短期目标（24小时内）：患者意识状态逐渐改善，烦躁不安缓解，呼之能应，回答问题基本切题；长期目标（住院期间）：患者意识清晰，精神状态恢复正常。（二）体液不足护理计划与目标1.护理计划：准确记录24小时出入量；遵医嘱建立静脉通路，快速输注生理盐水；监测电解质、肾功能变化；观察皮肤黏膜弹性、尿量等体液不足改善情况。2.护理目标：短期目标（48小时内）：患者皮肤黏膜干燥、弹性差改善，尿量恢复至1500-2000ml/24h；长期目标（住院期间）：维持体液平衡，电解质水平恢复正常。（三）高钙血症护理计划与目标1.护理计划：遵医嘱给予补液、利尿剂、双膦酸盐等药物治疗；监测血钙、血磷、PTH水平变化；指导患者低钙饮食；观察药物疗效及不良反应。2.护理目标：短期目标（72小时内）：血钙水平降至3.0mmol/L以下；长期目标（出院前）：血钙水平维持在正常范围，PTH水平逐渐下降。（四）有受伤的危险护理计划与目标1.护理计划：保持病房环境安全，加床档，地面保持干燥；专人陪护；将危险物品远离患者；评估患者肌力变化，协助患者进行日常活动。2.护理目标：短期目标（住院期间）：患者未发生跌倒、坠床等受伤事件；长期目标（出院前）：患者及家属掌握防跌倒等安全知识，自我保护能力提高。（五）焦虑护理计划与目标1.护理计划：主动与患者家属沟通，耐心解答其疑问；向家属介绍疾病的治疗方案及成功案例；及时告知患者病情变化，增强家属信心。2.护理目标：短期目标（3天内）：患者家属焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗护理；长期目标（住院期间）：患者家属焦虑情绪明显改善，对疾病预后有合理认知。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划：通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍疾病的病因、治疗方法、饮食及用药注意事项；定期评估患者及家属对知识的掌握情况，及时调整宣教内容。2.护理目标：短期目标（出院前）：患者及家属能说出疾病的主要病因、常见症状及饮食注意事项；长期目标（出院后1个月随访）：患者及家属能正确执行用药及饮食方案，掌握自我监测方法。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理干预1.病情监测：入院后将患者安置在抢救室，给予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，并记录意识状态（采用GCS评分，入院时GCS评分为11分，其中睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应5分）。密切观察患者意识变化，若出现意识障碍加重、GCS评分下降，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔内分泌物及呕吐物，每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁。给予鼻导管吸氧2L/min，监测血氧饱和度，维持SpO₂在95%以上。若患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降，及时调整吸氧浓度或改为面罩吸氧，必要时准备气管插管等急救物品。3.降钙治疗护理：遵医嘱立即建立两条静脉通路，一条用于快速输注生理盐水，初始速度为200ml/h，根据患者心率、血压及尿量调整输液速度；另一条用于输注降钙药物。给予呋塞米20mg静脉推注，每6小时一次，促进钙的排泄，推注后密切观察尿量变化及有无电解质紊乱。入院后12小时遵医嘱给予帕米膦酸钠60mg加入0.9%生理盐水500ml中缓慢静脉滴注，滴注时间不少于4小时，滴注过程中密切观察患者有无发热、寒战、恶心、呕吐等不良反应，患者在滴注过程中出现低热（T37.5℃），给予物理降温后体温恢复正常。（二）体液不足的护理干预1.出入量管理：准确记录患者24小时出入量，包括呕吐量、尿量、输液量及饮水量。使用带刻度的尿壶收集尿液，每次呕吐后及时测量呕吐物量并记录。入院当天患者24小时出入量：入量3500ml（其中输液3000ml，少量饮水500ml），出量2800ml（其中尿量2200ml，呕吐量600ml）。2.补液护理：遵医嘱给予生理盐水快速静脉输注，初始速度200ml/h，每小时监测患者心率、血压，若心率超过120次/分或血压低于100/60mmHg，适当减慢输液速度。同时监测电解质变化，入院后每4小时复查一次电解质，根据血钾结果遵医嘱补充氯化钾，给予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴注速度不超过20mmol/h。经过48小时补液治疗后，患者皮肤黏膜干燥、弹性差明显改善，尿量维持在1800-2200ml/24h，血钾升至3.5mmol/L。3.病情观察：密切观察患者皮肤黏膜弹性、眼窝凹陷情况，评估体液不足改善程度。观察患者有无口渴、尿少等症状，若出现口渴明显、尿量减少，及时报告医生调整补液方案。（三）高钙血症的护理干预1.药物治疗护理：除上述补液、利尿剂、双膦酸盐治疗外，遵医嘱给予鲑鱼降钙素50IU肌肉注射，每日两次，降低血钙水平。注射前询问患者有无过敏史，注射后观察患者有无面部潮红、恶心、呕吐等不良反应，患者注射后未出现明显不适。定期监测血钙、血磷、PTH水平，入院后第1天血钙4.05mmol/L，第2天降至3.5mmol/L，第3天降至2.9mmol/L，第7天降至2.4mmol/L，PTH水平逐渐下降至850pg/ml。2.饮食护理：给予患者低钙饮食，指导患者避免食用牛奶、豆制品、虾皮、芝麻酱等高钙食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进钙的排泄。向患者及家属发放低钙饮食食谱，详细讲解食物的选择方法，家属表示理解并能配合准备饮食。3.病情观察：观察患者有无高钙血症相关症状改善情况，如恶心、呕吐、烦躁不安等症状是否缓解。监测肾功能变化，每周复查肾功能，患者血肌酐逐渐下降至120μmol/L，血尿素氮降至7.5mmol/L。（四）有受伤危险的护理干预1.环境安全管理：保持病房环境整洁，物品摆放有序，通道畅通。加床档，使用床档保护垫，防止患者碰撞受伤。地面保持干燥，避免水渍，在卫生间、走廊等易滑倒区域放置防滑警示牌。将热水瓶、水果刀等危险物品远离患者，防止意外发生。2.专人陪护：告知家属患者目前意识模糊，需24小时专人陪护，家属同意并安排专人陪护。护理人员加强巡视，每15-30分钟巡视一次，观察患者有无躁动、坠床倾向。3.活动护理：患者肌力恢复过程中，协助患者进行床上活动，如翻身、四肢屈伸等，避免长时间卧床导致肌肉萎缩。在患者意识清晰、肌力恢复至5级后，协助患者下床活动，首次下床时给予搀扶，防止跌倒。（五）焦虑的护理干预1.沟通交流：主动与患者家属沟通，每日定时向家属告知患者病情变化、治疗方案及护理措施，耐心解答家属提出的疑问。例如家属询问患者病情是否危险、能否治愈等问题，护士用通俗易懂的语言向家属解释高钙血症危象的治疗方法及预后，告知目前患者病情已得到控制，增强家属信心。2.心理支持：向家属介绍科室治疗类似疾病的成功案例，让家属了解疾病的可治性。鼓励家属表达内心的焦虑情绪，给予情感上的支持和安慰，让家属感受到医护人员的关心和重视。3.参与护理：鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者进食、饮水、翻身等，让家属感受到自身的价值，减轻焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：通过口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍甲状旁腺功能亢进症的病因、临床表现、诊断方法及治疗措施。重点讲解高钙血症危象的诱因、紧急处理方法，让患者及家属了解及时就医的重要性。2.用药知识宣教：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。例如告知患者鲑鱼降钙素可能引起面部潮红，呋塞米可能导致尿量增多等，让患者及家属了解药物反应，出现不适及时告知医护人员。指导患者出院后按时服用降压药物，不可自行停药或调整剂量。3.饮食与生活指导：指导患者出院后继续坚持低钙饮食，避免食用高钙食物。鼓励患者适当运动，如散步、太极拳等，增强骨骼强度，但避免剧烈运动，防止骨折。告知患者定期复查血钙、血磷、PTH及肾功能，出院后1周、1个月、3个月各复查一次，如有不适及时就诊。4.自我监测指导：指导患者及家属学会观察高钙血症的早期症状，如恶心、呕吐、乏力、口渴等，出现上述症状及时就医。教会患者测量血压的方法，每日定时测量血压并记录，以便医生调整降压药物剂量。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院后密切监测患者意识状态、生命体征及血钙变化，及时发现患者意识障碍加重倾向，并报告医生采取相应措施，为患者的抢救赢得了时间。例如在患者入院后6小时，发现其GCS评分由11分降至9分，立即报告医生，医生调整了降钙治疗方案，患者意识状态逐渐改善。2.用药护理精准：在使用帕米膦酸钠、鲑鱼降钙素等药物过程中，严格按照医嘱控制药物剂量和输注速度，密切观察药物不良反应，及时处理患者出现的低热等症状，确保了用药安全有效。3.多学科协作良好：在患者治疗过程中，与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗护理方案。例如与营养师沟通，为患者制定个性化的低钙饮食食谱；与药师交流药物使用注意事项，确保用药合理性。（二）护理不足1.健康宣教不够深入：在患者病情稳定后，对患者及家属的健康宣教多停留在疾病基础知识和用药指导方面，对甲状旁腺腺瘤手术治疗的相关知识讲解较少，导致患者及家属对后续手术治疗