甲状腺功能亢进症妊娠期个案护理报告

甲状腺功能亢进症妊娠期个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，28岁，孕20+3周，已婚，公司职员，大专文化程度，因“心慌、多汗4周，乏力1周”于202X年X月X日入院。患者孕前月经规律，末次月经202X年X月X日，预产期202X年X月X日。孕前体重55kg，BMI21.2kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认家族性甲状腺疾病史，无药物过敏史，既往无手术、外伤史。（二）现病史患者入院前4周无明显诱因出现心慌，以夜间及活动后明显，伴多汗、怕热，每日需更换衣物2-3次；同时出现食欲亢进，每日进食量较孕前增加约1/3，但体重不增反降，4周内体重减少3kg；近1周上述症状加重，出现全身乏力，日常洗漱后即感疲惫，偶有手抖，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、阴道流血流液。为进一步诊治就诊于我院，门诊查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）26.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），门诊以“妊娠期甲状腺功能亢进症”收入院。（三）身体评估生命体征：体温37.1℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神尚可，体型偏瘦，多汗，皮肤弹性可，无黄染、皮疹；双眼球无突出，结膜无充血，辐辏反射正常；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，表面光滑，无压痛，可触及细微震颤，听诊双侧甲状腺区可闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹膨隆，符合孕20周腹型，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；宫高18cm，腹围85cm，胎心145次/分，胎动正常（每小时3-4次）。四肢：四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双手平举时可见细微震颤，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查甲状腺功能：FT38.5pmol/L，FT426.3pmol/L，TSH0.02mIU/L，促甲状腺素受体抗体（TRAb）5.2IU/L（正常参考值0-1.75IU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15U/mL（正常参考值0-34U/mL）。血常规：白细胞计数（WBC）4.5×10^9/L，中性粒细胞比例（N）65%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）230×10^9/L。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）10.2μmol/L，血肌酐（Cr）65μmol/L，血尿素氮（BUN）4.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，纤维蛋白原（FIB）3.5g/L，均在正常范围。甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”，未见明显结节。产科B超：宫内单活胎，胎儿双顶径5.0cm，股骨长3.2cm，腹围15.8cm，符合孕20+1周孕周；羊水最大深度4.5cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅰ级，脐动脉血流阻力指数（RI）0.65，未见明显异常。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心甲亢对胎儿生长发育的影响及疾病预后有关患者入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（标准分≥50分为有焦虑症状，60-69分为中度焦虑），自述“每天都在想孩子会不会有问题，自己的病能不能治好，会不会影响以后生孩子”，夜间偶有失眠，主动询问医护人员的频率较高，表现出明显的担忧情绪。（二）营养失调：低于机体需要量，与甲状腺激素过多导致代谢亢进、能量消耗增加有关患者近4周体重下降3kg，入院时体重52kg，BMI19.8kg/m²（孕前BMI21.2kg/m²），虽食欲亢进（每日进食5-6次），但因甲状腺激素分泌过多，机体代谢率增高，能量消耗远大于摄入；实验室检查虽未提示明显贫血，但血红蛋白处于正常范围下限，存在潜在营养不足风险。（三）活动无耐力：与代谢亢进导致能量供应不足、心率加快有关患者卧床休息时脉搏维持在95-100次/分，下床缓慢行走50米后脉搏即升至115-120次/分，伴明显乏力、胸闷，需立即卧床休息10-15分钟后症状方可缓解；日常洗漱、穿衣等简单活动后亦需短暂休息，无法完成正常的日常活动，活动耐力显著下降。（四）有胎儿受伤的风险：与甲亢未控制导致胎儿生长受限、早产及药物潜在影响有关患者目前FT3、FT4明显升高，TSH显著降低，甲状腺功能异常状态可能通过胎盘影响胎儿甲状腺功能发育，增加胎儿生长受限、早产、低出生体重儿的风险；同时患者需服用抗甲状腺药物治疗，虽选择对胎儿影响较小的丙硫氧嘧啶，但仍存在药物通过胎盘影响胎儿的潜在风险。（五）知识缺乏：与缺乏妊娠期甲亢的疾病知识、用药注意事项及孕期护理要点有关通过入院时的口头提问及问卷评估，患者对妊娠期甲亢的病因、临床表现、治疗方法的知晓率不足40%，不清楚“为什么孕期会得甲亢”“吃的药对孩子有没有伤害”；对饮食禁忌（如是否能吃加碘盐、海带）、活动强度控制、并发症识别等知识均不了解，存在明显的知识缺口。（六）潜在并发症：甲状腺危象、早产、子痫前期、白细胞减少患者目前心率较快（112次/分），甲状腺功能未控制，若出现感染、情绪激动、分娩等诱因，可能诱发甲状腺危象（表现为高热、心动过速、意识障碍等）；妊娠期甲亢患者早产发生率较普通孕妇高2-3倍，需警惕规律宫缩、阴道流血等早产迹象；甲亢患者妊娠期高血压疾病发生率增加，需监测血压及蛋白尿；患者服用抗甲状腺药物，存在药物导致白细胞减少的风险。三、护理计划与目标（一）焦虑护理目标患者入院3天内SAS评分降至50分以下，能主动向医护人员表达担忧，并愿意接受心理疏导。出院前SAS评分维持在40分以下，能以积极的心态面对疾病，主动配合后续产检及治疗。（二）营养护理目标住院期间每周体重增长0.3-0.5kg，出院时体重恢复至54kg以上（接近孕前水平）。出院前血常规中血红蛋白维持在120g/L以上，血清白蛋白维持在35g/L以上，无营养相关并发症。（三）活动护理目标住院1周内，日常活动（如穿衣、洗漱、室内行走）后脉搏维持在100次/分以下，无明显乏力、胸闷症状。出院前能耐受每日30分钟中等强度活动（如散步），活动后脉搏波动在90-95次/分，无不适反应。（四）胎儿安全护理目标住院期间胎心持续维持在120-160次/分，胎动每12小时≥10次，无胎儿宫内窘迫迹象。每2周复查产科B超，胎儿双顶径、股骨长、腹围增长符合孕周，无胎儿生长受限表现。抗甲状腺药物治疗期间，胎儿无明显畸形或发育异常迹象。（五）知识掌握目标出院前患者能准确复述妊娠期甲亢的病因、主要临床表现、对母儿的影响，知晓率达90%以上。能正确说出所用药物（丙硫氧嘧啶）的用法用量、常见副作用及应对措施，饮食禁忌及自我护理要点，知识掌握率达90%以上。（六）并发症预防目标住院期间及出院1个月内，无甲状腺危象、早产、子痫前期等并发症发生。用药期间血常规中白细胞计数维持在4.0×10^9/L以上，无药物相关白细胞减少或肝功能异常。四、护理过程与干预措施（一）焦虑护理干预共情沟通与心理支持：每日固定30分钟与患者进行一对一沟通，采用倾听、共情的沟通技巧，鼓励患者表达内心的担忧与恐惧，对其感受给予认可，如“我特别理解你现在的心情，怀孕的时候遇到生病，担心孩子是很正常的，很多妈妈都有过类似的感受”。同时向患者详细讲解妊娠期甲亢的特点，说明只要及时控制甲状腺功能，母儿预后良好，展示科室既往3例妊娠期甲亢患者顺利分娩健康胎儿的案例（隐去隐私信息），缓解其对胎儿及预后的担忧。信息透明化：每日向患者反馈胎心监测结果、甲状腺功能复查情况，如“今天胎心142次/分，特别规律，B超显示宝宝大小和孕周完全相符”“复查的FT3已经从8.5降到7.2了，说明治疗有效果，甲状腺功能在慢慢恢复正常”，通过具体数据让患者直观了解病情改善情况，增强治疗信心。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，具体方法为：取左侧卧位（孕期推荐体位），闭眼，双手自然放于腹部，缓慢吸气4秒（感受腹部隆起），屏气2秒，缓慢呼气6秒（感受腹部收缩），重复循环；同时为患者播放舒缓的轻音乐（如古典音乐、自然音效），帮助缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。家庭支持动员：与患者丈夫及家属沟通，强调家庭支持对患者心理状态的重要性，鼓励家属多陪伴患者，参与胎动监测、饮食准备等护理过程，如协助患者记录胎动、陪患者散步，给予情感关怀。患者丈夫在干预后每日增加2小时陪伴时间，患者自述“有老公在身边，感觉踏实多了”。通过上述干预，患者入院第3天SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解；出院前SAS评分降至38分，能主动与医护人员讨论产后护理计划，心理状态良好。（二）营养护理干预全面营养评估：入院后联合营养科医生，采用“24小时膳食回顾法+饮食日记法”评估患者营养状况。通过回顾发现，患者每日摄入热量约1800kcal（妊娠期甲亢患者每日需2500-2800kcal），且存在高碘饮食（每日食用加碘盐，每周吃1-2次海带），每日钙摄入约600mg（孕期推荐1000mg/日），存在热量、钙摄入不足及碘摄入过量问题。个体化饮食计划制定：根据评估结果，为患者制定详细饮食方案：热量供给：每日总热量2600kcal，分5-6餐（三餐+上午10点、下午3点、晚上8点加餐），避免单次进食过多增加胃肠负担；早餐选择全麦面包2片+鸡蛋1个+无糖牛奶250mL，午餐米饭150g+瘦肉100g+绿叶蔬菜200g，晚餐米饭100g+鱼类80g+豆腐100g，加餐选择苹果1个、酸奶100mL或坚果（核桃2个）。营养素搭配：蛋白质每日摄入1.8g/kg体重（约94g），优先选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品）；碳水化合物占总热量55%（约357g），选择全麦、燕麦等复合碳水化合物，缓慢释放能量；脂肪以不饱和脂肪为主（如植物油、坚果），每日摄入约70g；补充维生素B族（瘦肉、动物肝脏）、维生素C（橙子、猕猴桃），每日摄入新鲜水果200g、蔬菜300g。碘限制：严格避免加碘盐、海带、紫菜、海鱼、海虾等高碘食物，改用无碘盐烹饪；告知患者购买食品时查看配料表，避免含碘添加剂（如碘酸钾）。禁忌食物：忌浓茶、咖啡、辛辣食物（辣椒、生姜），防止加重心慌、多汗症状；避免高糖食物（蛋糕、糖果），防止血糖波动。饮食监测与调整：每日检查患者饮食日记，根据实际摄入情况调整饮食方案，如患者反映午餐后易饥饿，将午餐米饭量增至175g；每周测量体重2次（固定每周一、四早晨空腹，穿着相同衣物），记录体重变化；每2周复查血常规、血清白蛋白，评估营养改善情况。干预1周后，患者体重增至52.4kg，2周后增至53.5kg，出院时体重54.2kg，每周增长0.3-0.4kg，符合目标要求；复查血红蛋白122g/L，血清白蛋白38g/L，营养指标正常，患者自述“现在加餐后人不饿了，也比之前有力气”。（三）活动护理干预活动能力分级评估：入院初期采用“活动耐力测试”评估患者活动能力，患者卧床休息时脉搏95-100次/分，床边站立1分钟后脉搏升至105次/分，行走50米后脉搏115次/分，伴乏力，判定为“轻度活动受限”。循序渐进活动计划：根据评估结果制定分级活动计划：第1-3天（卧床休息期）：以卧床休息为主，协助患者在床上进行四肢伸展运动（握拳、伸腿、踝关节旋转），每次10分钟，每日2次；定时协助翻身（每2小时1次），预防压疮；避免坐起或站立时间过长，减少能量消耗。第4-7天（床边活动期）：指导患者在床边坐起（每次5分钟），逐渐过渡到站立（每次5-10分钟），再到室内缓慢行走（每次5-10分钟，每日2-3次）；活动时由护士或家属陪同，活动后立即测量脉搏，若超过100次/分则缩短活动时间或暂停活动。第8-14天（室内外活动期）：增加活动量，室内行走每次15-20分钟，每日3次；天气良好时到病房外散步，每次10-15分钟，每日1次；活动强度以患者无乏力、心慌为宜，避免快速行走、上下楼梯等剧烈活动。活动安全与监测：每日观察患者活动后的反应，记录脉搏、呼吸及主观感受（如有无胸闷、乏力）；告知患者活动时若出现脉搏>100次/分、头晕、胸闷等症状，立即停止活动并卧床休息；确保活动环境安全，病房地面保持干燥，清除障碍物，防止跌倒；为患者选择舒适的鞋子，减少活动时的不适。经过干预，患者入院第7天可室内行走20分钟，活动后脉搏95-100次/分，无乏力；第12天可病房外散步15分钟，活动后脉搏90-95次/分；出院前能耐受每日30分钟散步（分2次进行），活动能力显著改善。（四）胎儿安全护理干预胎心与胎动监测：每日早晚各用胎心听筒听胎心1次，每次1-2分钟，记录胎心次数（正常120-160次/分），若胎心>160次/分或<120次/分，延长监测时间至5分钟，并通知医生；指导患者从孕20周开始数胎动，每日早（8-9点）、中（14-15点）、晚（20-21点）各1次，每次1小时，取左侧卧位，连续胎动算1次，记录胎动次数，12小时胎动总数≥10次为正常，若12小时<10次或胎动较前减少50%，及时报告医护人员。患者住院期间胎心持续在140-148次/分，胎动每12小时12-15次，无异常。甲状腺功能与药物调整监测：遵医嘱每2周复查甲状腺功能，根据结果调整抗甲状腺药物剂量，目标是将FT3、FT4控制在妊娠期正常范围上限（FT33.5-5.1pmol/L，FT411.5-18.0pmol/L），TSH控制在0.1-2.5mIU/L，减少对胎儿的影响。患者入院时口服丙硫氧嘧啶100mg，每日3次；用药2周后复查甲状腺功能：FT36.2pmol/L，FT420.1pmol/L，TSH0.08mIU/L，医生调整剂量为100mg，每日2次；再用药2周后复查：FT35.0pmol/L，FT417.3pmol/L，TSH0.21mIU/L，甲状腺功能接近妊娠期正常范围。胎儿生长发育监测：每2周复查产科B超，监测胎儿双顶径、股骨长、腹围，计算胎儿生长速率（如双顶径每周增长0.2cm左右为正常），评估有无胎儿生长受限；同时监测羊水深度、胎盘成熟度及脐动脉血流，排除胎儿宫内缺氧。患者孕24周复查B超：胎儿双顶径6.1cm，股骨长4.3cm，腹围18.5cm，符合孕24周孕周，羊水最大深度4.8cm，胎盘成熟度Ⅰ级，脐动脉RI0.62，无胎儿生长受限迹象。（五）用药护理干预用药指导：向患者及家属详细讲解丙硫氧嘧啶的作用机制（抑制甲状腺激素合成，对甲状腺外T4向T3转化的抑制作用较弱，通过胎盘量少，对胎儿影响较小）、用法用量（100mg，每日2次，餐后口服，避免空腹服药刺激胃肠道）、疗程（妊娠期需持续用药，产后根据甲状腺功能及哺乳需求调整，不可自行停药或减量）。副作用监测与教育：告知患者药物常见副作用为皮疹、瘙痒、恶心、白细胞减少，罕见严重副作用（再生障碍性贫血、肝衰竭）；指导患者观察副作用表现，如出现皮疹（尤其是弥漫性皮疹）、咽痛、发热（可能提示白细胞减少）、黄疸（皮肤、巩膜发黄，提示肝功能异常），需立即告知医护人员；遵医嘱每周复查血常规，每2周复查肝肾功能，监测药物安全性。患者用药期间未出现皮疹、咽痛等不适，每周复查血常规：WBC维持在4.3-4.8×10^9/L，肝肾功能正常，药物耐受良好。用药依从性管理：将药物放在患者床头柜显眼位置，制作“用药提醒卡”（注明服药时间、剂量）贴在床头；每日早、中、晚餐后由责任护士提醒患者服药，确保按时按量；向患者强调自行停药或减量可能导致甲亢加重，增加胎儿早产、生长受限的风险，提高用药依从性。患者住院期间及出院后均能严格遵医嘱服药，无漏服、错服情况。（六）健康教育干预疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册+视频宣教”的方式，向患者及家属讲解妊娠期甲亢的常见病因（以Graves病为主，与自身免疫相关）、临床表现（心慌、多汗、体重下降、手抖等）、对母儿的影响（母亲：甲状腺危象、子痫前期；胎儿：生长受限、早产、甲状腺功能异常），帮助其正确认识疾病。发放《妊娠期甲亢患者护理手册》，手册包含疾病知识、饮食指导、活动建议等内容，图文并茂，便于患者理解。孕期自我护理教育：指导患者出院后注意休息，保证每日8-9小时睡眠，以左侧卧位为主，避免熬夜；注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，预防感染（感染是甲状腺危象的重要诱因）；保持情绪稳定，避免情绪激动或过度紧张，可通过听音乐、与家人沟通缓解压力；定期产检，孕28周前每2周1次，孕28周后每周1次，产检时需同时监测甲状腺功能。并发症识别教育：详细讲解甲状腺危象的诱因（感染、分娩、手术、创伤）、临床表现（高热>39℃、脉搏>140次/分、烦躁不安、恶心呕吐、意识模糊），告知患者出现上述症状需立即就医；讲解早产的迹象（规律宫缩每10分钟≥2次、阴道流血或流水、下腹痛），子痫前期的表现（血压升高≥140/90mmHg、下肢水肿明显、头痛、视物模糊），教会患者及家属简单的识别方法，提高应急处理能力。出院指导：为患者制定个性化出院指导计划，明确出院后复查时间（出院1周复查甲状腺功能、血常规，2周复查肝肾功能，4周复查产科B超）；提供科室咨询电话，方便患者随时咨询用药或病情相关问题；告知患者出院后继续坚持无碘饮食，避免高碘食物，按计划进行活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。出院前对患者进行知识掌握情况考核，患者能准确复述用药方法、饮食禁忌及并发症识别要点，知识掌握率达92%。（七）并发症预防护理干预甲状腺危象预防：①诱因预防：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温>37.5℃，及时查找原因（如感染），并通知医生；保持病房环境安静、舒适，温度控制在22-24℃，避免患者情绪激动；②病情监测：每4小时监测脉搏、血压1次，记录生命体征变化，若出现脉搏>120次/分、血压波动明显，及时报告医生；③急救准备：熟悉甲状腺危象的抢救流程，备好急救物品（降温毯、吸氧装置、心电监护仪）及药物（丙硫氧嘧啶、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松），确保出现紧急情况时能快速响应。早产预防：①活动控制：严格按照活动计划指导患者活动，避免剧烈活动、重体力劳动及长时间站立；②病情控制：积极控制甲状腺功能，维持FT3、FT4在正常范围，减少甲亢对子宫收缩的刺激；③症状观察：每日观察患者有无宫缩（腹部发紧、发硬）、阴道流血或流水，若出现异常，立即让患者卧床休息，给予吸氧（2L/min），并通知医生，必要时遵医嘱使用宫缩抑制剂（如利托君）。子痫前期预防：①血压监测：每日测量血压2次（早晚各1次），记录血压变化，若血压≥140/90mmHg，及时通知医生，复查尿常规；②体重监测：每周测量体重2次，若每周体重增加超过0.5kg，警惕隐性水肿，指导患者减少钠盐摄入（每日<5g），适当抬高下肢；③症状观察：询问患者有无头痛、视物模糊、上腹痛等症状，若出现异常，及时进行相关检查（如尿常规、肝肾功能），排除子痫前期。白细胞减少预防：每周复查血常规，密切关注白细胞计数变化，若WBC<4.0×10^9/L，及时通知医生调整药物剂量；告知患者避免接触感冒患者，预防呼吸道感染；若出现咽痛、发热，及时就医检查血常规，避免延误治疗。患者住院期间及出院1个月内，无上述并发症发生，病情稳定。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过14天的住院护理干预，患者各项指标及状态均达到预期目标：①心理状态：SAS评分从入院时65分降至出院前38分，焦虑情绪显著缓解，能积极配合治疗护理，主动参与胎儿监测；②营养状况：体重从52kg增至54.2kg，每周增长0.3-0.4kg，营养指标（血红蛋白、血清白蛋白）正常，无营养不足；③活动能力：能耐受每日30分钟散步，活动后脉搏维持在90-95次/分，无乏力、心慌；④胎儿情况：胎心、胎动正常，产科B超显示胎儿生长发育符合孕周，无生长受限；⑤知识掌握：出院前知识知晓率达92%，能独立完成胎动监测、饮食管理；⑥并发症：无甲状腺危象、早产等并发症发生，药物副作用监测正常。患者及家属对护理工作满意度达98%。（二）护理亮点个体化护理方案：针对患者的焦虑程度、营养状况、活动能力制定个性化计划，如心理干预采用“共情+案例+放松训练”的组合方式，饮食干预结合营养科指导制定详细餐单，活动干预采用分级递进模式，确保护理措施贴合患者实际需求，效果显著。多学科协作：与营养科协作制定饮食计划，与医生密切沟通调整用药剂量，与超声科协调定期复查，形成“护士-医生-营养科-超声科”的多学科护理团队，从不同维度保障母儿安全，提升护理质量。全程化健康教育：从入院到出院，分阶段、多形式开展健康教育，不仅注重知识传递，还通过考核验证掌握效果，同时强调出院后的自我护理，帮助患者建立长期健康管理意识，减少出院后并发症风险。（三）护理不足与原因分析用药副作用宣教细节不足：初期仅告知患者常见副作用及监测项目，但未详细描述副作用的具体表现（如皮疹的形态、白细胞减少的典型症状），导致患者用药第5天出现轻微皮肤干燥瘙痒时，因不确定是否为药物副作用而产生焦虑，虽经医生评估为皮肤干燥（非药物过敏），但反映出宣教不够细致。原因：护理人员对患者的认知水平估计过高，认为“告知常见副作用即可”，未考虑到患者缺乏医学知识，对副作用的识别能力不足。营养评估工具单一：入院初期仅采用24小时膳食回顾法评估营养状况，该方法依赖患者记忆，存在一定误差（如患者初期未提及每日饮用浓茶