甲状腺危象β受体阻滞剂个案护理

甲状腺危象β受体阻滞剂个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，中学教师，于202X年X月X日因“发热伴心悸、乏力3天，加重1天”急诊入院。患者身高160cm，入院时体重52kg，BMI20.3kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认传染病接触史，平素月经规律，家族中无甲状腺疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴阵发性心悸（自觉心跳“过快、有力”）、全身乏力，活动后症状加重，休息后无明显缓解。自行服用“对乙酰氨基酚片0.5g”后体温暂降至37.5℃，但心悸症状持续存在。1天前患者体温再次升高，最高达39.5℃，伴多汗、双手细颤、食欲亢进但体重下降（近1周体重减少2kg），无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无呼吸困难，遂前往我院急诊就诊。急诊查甲状腺功能提示“FT313.1pmol/L，FT436.5pmol/L，TSH0.008mIU/L”，心电图示“窦性心动过速，心率142次/分”，急诊以“甲状腺危象？甲状腺功能亢进症”收入内分泌科。（三）既往史与个人史患者既往有甲状腺功能亢进症病史3年，202X年确诊时甲状腺功能示“FT38.5pmol/L，FT429.3pmol/L，TSH0.01mIU/L”，遵医嘱服用“丙硫氧嘧啶100mg每日3次”治疗，服药1年后自觉症状缓解，自行停药，未定期复查甲状腺功能。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。（四）体格检查入院当日体格检查：体温39.2℃，脉搏142次/分，呼吸22次/分，血压152/91mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤湿润、多汗，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球轻度突出，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，随吞咽动作上下活动，甲状腺区可闻及连续性血管杂音。颈静脉无充盈，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，双手平举时细震颤阳性，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例81.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例15.3%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。电解质（入院当日）：血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.7mmol/L）。甲状腺功能（入院当日）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）13.1pmol/L（参考值2.1-5.4pmol/L），游离甲状腺素（FT4）36.5pmol/L（参考值9.0-25.0pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.008mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L）。甲状腺相关抗体（入院第2日）：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）85IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）62IU/mL（参考值0-115IU/mL）。肝功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）。心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶（CK）120U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）230U/L（参考值120-250U/L）。空腹血糖（入院当日）：6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。影像学与心电图检查甲状腺超声（入院第2日）：双侧甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”，未见明显结节及占位性病变。心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率142次/分，ST-T段无明显异常改变。胸部X线片（入院当日）：双肺野清晰，心影大小、形态正常，肋膈角锐利，未见明显异常。（六）病情评估根据Burch-Wartofsky甲状腺危象评分量表，患者高热（39.2℃，15分）、窦性心动过速（142次/分，20分）、甲亢未控制（10分），总评分45分（≥45分确诊甲状腺危象），结合甲状腺功能显著异常及高代谢症状，明确诊断为“甲状腺危象、甲状腺功能亢进症（Graves病可能性大）”。患者目前存在低钾血症（3.3mmol/L）、轻度肝功能异常（ALT、AST升高）、空腹血糖轻度升高，提示甲状腺危象已对代谢及脏器功能产生影响；心率持续过快（142次/分），需警惕心律失常、心力衰竭等循环系统并发症。治疗上需立即控制高热、降低甲状腺激素水平，同时应用β受体阻滞剂（普萘洛尔）控制心动过速，护理重点为病情监测、β受体阻滞剂用药护理、并发症预防及健康指导。二、护理问题与诊断（一）体温过高与甲状腺激素过多导致机体代谢亢进、产热增加有关。证据：患者入院时体温39.2℃，皮肤湿润、多汗，甲状腺功能示FT3、FT4显著升高，符合高代谢状态表现。（二）心输出量减少与甲状腺危象导致的持续性窦性心动过速、心肌耗氧量增加有关。证据：患者心率持续142次/分，精神萎靡，伴低钾血症（3.3mmol/L，可能影响心肌收缩力），需警惕心功能不全进展。（三）焦虑与病情危急（“危象”诊断）、对疾病预后不确定、心悸等不适症状持续存在有关。证据：患者入院时反复询问“病情会不会危及生命”“能不能治好”，夜间入睡困难（入院当晚睡眠时间仅4小时），情绪紧张、烦躁。（四）知识缺乏：缺乏甲状腺危象诱因、治疗配合及出院后自我管理知识与患者甲亢病史未规范治疗（自行停药）、未接受系统健康指导有关。证据：患者不清楚“感染、停药”是甲状腺危象的诱因，对β受体阻滞剂“不可自行停药”的注意事项不了解，出院后复查计划认知缺失。（五）有电解质紊乱加重的风险与甲状腺危象导致的高代谢、多汗、钾离子丢失增加有关。证据：患者目前血钾3.3mmol/L（低于正常），持续多汗可能进一步加重钾离子丢失。三、护理计划与目标（一）体温过高的护理计划与目标护理计划采用“物理降温+药物降温”联合方案，避免酒精擦浴（防止皮肤血管扩张加重循环负担）；急性期（入院48小时内）每1小时监测体温1次，稳定后每2-4小时监测1次，记录体温变化趋势；维持病室温度22-24℃，减少被盖，促进散热；保证液体摄入（每日2000-2500mL），预防高热导致的脱水。护理目标入院24小时内患者体温降至38.0℃以下，48小时内维持在36.5-37.5℃正常范围，无脱水表现（尿量≥30mL/h，皮肤弹性良好）。（二）心输出量减少的护理计划与目标护理计划持续心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每30分钟至1小时记录1次；遵医嘱使用β受体阻滞剂（普萘洛尔），观察用药后心率、血压变化及不良反应；静脉补钾纠正低钾血症，每4小时监测血钾1次；限制活动（急性期绝对卧床），减少心肌耗氧量；观察心力衰竭征象（呼吸困难、肺部啰音、下肢水肿）。护理目标入院48小时内心率控制在100次/分以下，血压维持在120-140/80-90mmHg，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，无心律失常、心力衰竭等并发症。（三）焦虑的护理计划与目标护理计划入院当日建立护患信任关系，用通俗语言解释病情及治疗方案，减轻“危象”恐惧；每日与患者沟通1-2次（每次15-20分钟），了解心理需求，给予情感支持；鼓励家属陪伴（按医院防疫要求），协助患者调整睡眠（睡前温水泡脚、减少噪音）；用体温、心率等客观指标改善情况增强患者治疗信心。护理目标入院3日内患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，夜间睡眠时间≥6小时，无明显烦躁表现。（四）知识缺乏的护理计划与目标护理计划分阶段宣教：急性期（病情稳定前）重点讲解“配合治疗的重要性”，稳定期讲解“诱因与预警症状”，出院前讲解“用药、饮食、复查”；采用“口头讲解+图文手册”结合方式，确保患者理解；通过“提问+复述”评估宣教效果，如让患者说出β受体阻滞剂的用药禁忌。护理目标出院前患者能准确说出2-3个甲状腺危象诱因、β受体阻滞剂“不可自行停药”的原因，掌握出院后复查时间及需就医的症状（高热、心悸加重）。（五）电解质紊乱的护理计划与目标护理计划遵医嘱静脉补钾（浓度≤0.3%，滴速≤20滴/分），避免高钾血症；监测尿量（每小时记录1次），确保尿量≥30mL/h再补钾；病情稳定后指导患者食用含钾丰富的低碘食物（如香蕉、橙子、土豆）；每日复查电解质，直至血钾稳定在正常范围。护理目标入院24小时内血钾升至3.5mmol/L以上，出院前维持在3.5-5.5mmol/L，无低钾或高钾相关症状（如肌无力、心律失常）。四、护理过程与干预措施（一）体温管理干预物理降温实施入院当日立即将患者置于23℃病室，减少被盖（仅盖薄被），采用32-34℃温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦浴15-20分钟，擦浴后用干毛巾擦干皮肤，避免受凉。同时用外包毛巾的冰袋置于头部、双侧腋下，每30分钟更换冰袋位置，防止局部冻伤。擦浴期间密切观察患者意识、面色，患者无头晕、寒战，心率维持在135-140次/分，未出现循环波动。药物降温配合物理降温1小时后患者体温仍38.9℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后30分钟体温降至38.2℃，1小时后降至37.8℃；次日凌晨2时体温再次升至38.5℃，重复给予对乙酰氨基酚0.5g，1小时后降至37.5℃。整个急性期未使用阿司匹林（因阿司匹林会增加游离甲状腺激素水平，加重病情）。体温监测与液体管理入院前24小时每1小时测体温1次，记录变化曲线：入院当日最高39.2℃，最低37.8℃；入院第2日最高38.5℃，最低37.2℃；入院第3日体温稳定在36.8-37.4℃。同时遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL+维生素C2.0g静脉滴注（每日2次），鼓励患者口服温开水（每次100-150mL，每日约2200mL），监测尿量：入院当日1800mL，次日2200mL，无脱水表现，皮肤弹性良好。（二）β受体阻滞剂（普萘洛尔）用药护理用药前评估与准备用药前确认患者无β受体阻滞剂禁忌证：无支气管哮喘病史，心率142次/分（>60次/分），收缩压152mmHg（>90mmHg），符合用药指征。向患者及家属解释药物作用：“普萘洛尔能减慢心率，缓解心悸，需按时服用，不可自行停”，减轻用药顾虑。剂量调整与给药监测入院当日：遵医嘱给予普萘洛尔10mg口服，每6小时1次（8:00、14:00、20:00、2:00），首次服药后30分钟测心率130次/分、血压145/88mmHg；服药2小时后心率仍125次/分，遵医嘱增至20mg每6小时1次，调整后30分钟心率115次/分、血压140/85mmHg。入院第2日：晨测心率110次/分，维持20mg每6小时1次，当日心率波动在105-115次/分，血压130-140/80-85mmHg。入院第3日：心率降至100次/分，遵医嘱减至15mg每6小时1次；入院第5日心率90-95次/分，减至10mg每6小时1次（出院后维持剂量）。不良反应观察每次服药后30分钟观察患者有无心动过缓（心率<60次/分）、低血压（收缩压<90mmHg）、头晕、乏力、支气管痉挛（呼吸困难、咳嗽）等反应。用药期间患者未出现呼吸困难、咳嗽，无头晕加重，心率最低90次/分，血压最低125/75mmHg，无严重不良反应。同时告知患者：“若出现走路不稳、心跳过慢，需立即告知护士”，强化自我监测意识。（三）循环功能与电解质维护心电监护与活动限制持续心电监护72小时，设置心率报警范围90-120次/分、血压报警范围110-160/70-100mmHg，每30分钟记录1次。入院当日心律齐，无心律失常；入院第2日心率逐渐降至105-115次/分；入院第3日心率95-105次/分，停用持续监护，改为每4小时测心率、血压1次。急性期（入院前3天）指导患者绝对卧床，协助完成洗漱、进食、排便，避免用力活动增加心肌耗氧；入院第4日病情稳定后，允许床上坐起、床边站立（每次5-10分钟，每日2次）；入院第6日可在病房缓慢行走（每次10-15分钟），无不适反应。低钾血症纠正入院当日查血钾3.3mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15mL加入500mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注（滴速25滴/分，约12mmol/h），每4小时监测血钾：入院当日晚升至3.5mmol/L，次日晨3.6mmol/L，停用静脉补钾，改为口服氯化钾缓释片0.5g每日3次（餐后服用，减少胃肠刺激）。入院第3日查血钾3.8mmol/L，停用口服补钾，指导患者食用香蕉、土豆等低碘高钾食物，出院前复查血钾3.9mmol/L，维持正常。（四）甲状腺危象针对性治疗护理抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶）护理遵医嘱给予丙硫氧嘧啶200mg口服，每6小时1次（抑制甲状腺激素合成），指导患者餐后服药，减少胃肠刺激。观察有无皮疹、白细胞减少等不良反应：入院第3日复查血常规（白细胞9.8×10⁹/L，中性