甲状腺危象β受体阻滞剂应用个案护理

甲状腺危象β受体阻滞剂应用个案护理甲状腺危象是甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的严重急性并发症，病死率较高，多由感染、手术、创伤、精神应激等因素诱发。β受体阻滞剂作为甲状腺危象治疗的重要药物，可有效控制心动过速等交感神经兴奋症状，但其应用过程中需严密监测患者病情变化，实施精准护理。本文通过对1例甲状腺危象患者应用β受体阻滞剂的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，因“发热伴心悸、多汗、烦躁3天，加重1天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有甲亢病史5年，长期口服甲巯咪唑片10mgtid治疗，近半年自行停药。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前因受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴心悸、多汗、烦躁不安、全身乏力、食欲亢进但体重下降，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。自行服用布洛芬混悬液后体温可暂时下降，但很快复升。1天前上述症状明显加重，出现呼吸急促、意识模糊，家属遂将其送至我院急诊。急诊查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）28.6pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）76.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）。血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%。急诊以“甲状腺危象”收入内分泌科重症监护病房。（三）体格检查入院时体温39.8℃，脉搏162次/分，呼吸32次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志模糊，烦躁不安，皮肤潮红、湿润，全身皮肤无黄染及皮疹。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率162次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能：FT328.6pmol/L，FT476.3pmol/L，TSH0.01mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）350IU/ml（正常参考值0-60IU/ml），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）280IU/ml（正常参考值0-60IU/ml）。2.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L）。肾功能：血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。血糖6.8mmol/L。4.心电图：窦性心动过速，心率162次/分，ST-T段轻度压低。5.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。6.动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂75mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。（五）诊断依据与初步诊断1.诊断依据：患者有甲亢病史5年，近半年自行停药，此次因受凉诱发；临床表现为高热（39.8℃）、心动过速（162次/分）、呼吸急促、意识模糊、烦躁不安等交感神经高度兴奋症状；甲状腺功能检查示FT3、FT4显著升高，TSH显著降低；血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，胸部CT提示肺部感染；动脉血气分析提示代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒。2.初步诊断：①甲状腺危象；②甲状腺功能亢进症（Graves病）；③肺部感染；④代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒；⑤低钾血症；⑥肝功能异常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与甲状腺激素过多导致代谢率增高及肺部感染有关患者入院时体温39.8℃，高于正常范围，且伴有多汗、皮肤潮红等症状，结合甲状腺功能异常及肺部感染的检查结果，可明确此护理问题。（二）心输出量减少与甲状腺危象导致的心动过速、心肌耗氧量增加有关患者心率持续162次/分，心电图示窦性心动过速、ST-T段轻度压低，提示心肌供血不足，心功能受到影响，存在心输出量减少的风险。（三）焦虑与病情危急、对疾病认知不足及环境陌生有关患者神志模糊伴烦躁不安，家属也因患者病情严重而表现出焦虑情绪，患者对自身疾病的严重程度及治疗预后不了解，加上处于陌生的监护病房环境，进一步加重了焦虑状态。（四）知识缺乏与患者自行停药、对甲亢及甲状腺危象的治疗和护理知识不了解有关患者既往有甲亢病史5年，但近半年自行停药，说明其对甲亢的长期治疗重要性认识不足，缺乏甲状腺危象的诱因、临床表现及预防措施等相关知识。（五）潜在并发症：多器官功能衰竭、电解质紊乱加重、药物不良反应（如β受体阻滞剂导致的心动过缓、低血压等）甲状腺危象可累及多个器官系统，患者目前已出现肝功能异常、电解质紊乱、肺部感染等，若病情控制不佳，可能进一步发展为多器官功能衰竭；β受体阻滞剂用于控制心动过速，但使用过程中可能出现心动过缓、低血压等不良反应，需密切监测。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理计划：密切监测体温变化，每15-30分钟测量一次体温；采取物理降温与药物降温相结合的措施；保持室内环境适宜，促进散热；保证液体摄入，维持水、电解质平衡。2.护理目标：患者24小时内体温降至38.5℃以下，3天内体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），肺部感染得到有效控制。（二）心输出量减少护理计划与目标1.护理计划：严密监测生命体征，尤其是心率、血压变化；遵医嘱准确应用β受体阻滞剂及其他改善心功能的药物；卧床休息，减少心肌耗氧量；保持呼吸道通畅，改善氧供。2.护理目标：患者心率在24小时内降至120次/分以下，72小时内降至100次/分以下；血压维持在正常范围（90-140/60-90mmHg）；心电图ST-T段异常改善；心功能逐渐恢复，无心力衰竭表现。（三）焦虑护理计划与目标1.护理计划：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流；向患者及家属讲解疾病的治疗过程及预后，缓解其紧张情绪；为患者创造安静、舒适的休养环境；必要时遵医嘱使用镇静药物。2.护理目标：患者烦躁不安症状减轻，焦虑情绪得到缓解；家属能积极配合治疗和护理工作。（四）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划：根据患者病情恢复情况，适时向患者及家属讲解甲亢及甲状腺危象的病因、诱因、临床表现、治疗方法及预防措施；强调规律服药的重要性，告知自行停药的危害；指导患者合理饮食、休息及运动。2.护理目标：患者及家属能了解甲亢及甲状腺危象的相关知识，掌握规律服药的方法及注意事项；患者出院后能自觉遵医嘱服药，定期复查。（五）潜在并发症预防护理计划与目标1.护理计划：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及各器官功能指标（如肝功能、肾功能、电解质、血气分析等）；遵医嘱及时纠正电解质紊乱；严格按照医嘱使用β受体阻滞剂，密切观察药物不良反应；加强基础护理，预防感染。2.护理目标：患者无多器官功能衰竭发生；电解质紊乱得到纠正并维持稳定；β受体阻滞剂应用过程中无严重不良反应发生；肺部感染逐渐好转，无新的感染发生。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预1.体温监测：入院后立即给予多功能监护仪监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每15-30分钟记录一次体温变化。患者入院时体温39.8℃，给予冰袋物理降温（放置于前额、双侧颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），同时遵医嘱给予复方氨基比林注射液2ml肌内注射。30分钟后复测体温39.2℃，继续物理降温，1小时后体温降至38.8℃，2小时后降至38.3℃。之后改为每1小时测量一次体温，4小时后体温降至37.8℃，24小时后体温维持在37.0-37.5℃之间。2.环境管理：保持病室安静、整洁，室内温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者暴露于过热环境，减少盖被，促进散热。定期开窗通风，保持空气流通。3.液体补充：由于患者高热、多汗，易导致水分及电解质丢失，遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，24小时液体入量控制在2000-2500ml。鼓励患者少量多次饮水，每次100-150ml，每日饮水量约1500ml。4.感染控制：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每8小时一次，抗感染治疗。护理过程中严格执行无菌操作，加强口腔护理、皮肤护理，保持呼吸道通畅，定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。入院第3天，患者体温恢复至36.8-37.2℃，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，肺部湿啰音减少。（二）心输出量减少的护理干预1.β受体阻滞剂的应用与监测：遵医嘱给予酒石酸美托洛尔注射液5mg+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，推注时间不少于5分钟，推注过程中密切监测心率、血压变化。推注后10分钟，患者心率由162次/分降至145次/分，血压145/90mmHg；30分钟后心率降至130次/分，血压140/85mmHg。之后遵医嘱以酒石酸美托洛尔注射液1mg/h的速度持续静脉泵入，每30分钟监测一次心率、血压。根据心率调整泵速，当心率降至120次/分以下时，将泵速调整为0.5mg/h。入院12小时后，患者心率维持在110-120次/分，血压135-145/80-85mmHg。入院24小时后，改为口服酒石酸美托洛尔片25mgbid，服药后每1小时监测心率、血压，心率维持在90-100次/分，血压130-140/75-80mmHg。2.休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，取半卧位，以减轻心脏负担，改善呼吸。避免患者情绪激动和剧烈活动，减少心肌耗氧量。护理操作集中进行，避免频繁打扰患者休息。3.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量根据血氧饱和度调整，维持血氧饱和度在95%以上。入院时血氧饱和度92%，氧流量3L/min，1小时后血氧饱和度升至96%，之后维持氧流量2-3L/min。定期检查鼻导管是否通畅，观察患者呼吸情况，避免氧疗并发症。4.心电监护：持续心电监护，密切观察心电图变化，注意有无心律失常、ST-T段改变等。入院时心电图示窦性心动过速、ST-T段轻度压低，入院12小时后复查心电图，ST-T段压低较前改善；入院24小时后心电图示窦性心律，心率95次/分，ST-T段恢复正常。5.药物护理：除β受体阻滞剂外，遵医嘱给予丙硫氧嘧啶片600mg口服负荷剂量，之后200mgq6h口服，抑制甲状腺激素合成；复方碘溶液10滴口服，q6h，抑制甲状腺激素释放。护理过程中严格遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。丙硫氧嘧啶可能引起白细胞减少、肝功能损害等，定期复查血常规、肝功能；复方碘溶液可能引起过敏反应、口腔黏膜刺激等，观察患者有无皮疹、口腔不适等症状。（三）焦虑的护理干预1.沟通交流：护士主动与患者及家属沟通，用温和、易懂的语言向他们讲解疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者目前病情虽重，但经过积极治疗后预后较好，缓解其紧张焦虑情绪。每天定时向家属反馈患者病情变化，让家属了解治疗进展，增强其信心。2.环境营造：保持病室安静，减少噪音干扰；调节病室光线柔和，避免强光刺激；在患者床头放置家属照片，给予患者心理安慰。限制探视人数和时间，避免过多人员探视引起患者烦躁。3.心理支持：当患者烦躁不安时，护士守护在患者床边，轻轻握住患者的手，给予安慰和鼓励，让患者感受到关心和支持。指导患者进行深呼吸放松训练，帮助患者缓解紧张情绪。入院第2天，患者意识逐渐清晰，烦躁不安症状减轻，能配合简单的护理操作。4.镇静药物应用：入院当天患者烦躁明显，遵医嘱给予地西泮注射液10mg肌内注射，注射后30分钟患者烦躁症状缓解，入睡。之后根据患者情绪状态，未再使用镇静药物。（四）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：患者病情稳定后，护士向患者及家属系统讲解甲亢及甲状腺危象的相关知识。包括甲亢的病因、临床表现、治疗方法（药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗）及长期治疗的重要性；甲状腺危象的常见诱因（感染、手术、创伤、精神应激、自行停药等）、临床表现及预防措施。通过发放健康宣教手册、图片讲解等方式，让患者及家属更直观地了解疾病知识。2.用药指导：详细告知患者口服药物的名称、剂量、用法、服药时间及注意事项。强调甲巯咪唑片需长期规律服用，不可自行停药或增减剂量，否则易诱发甲状腺危象。告知患者药物可能的不良反应，如甲巯咪唑可能引起皮疹、白细胞减少等，若出现发热、咽痛、皮疹等症状，应及时就医。指导患者正确服用复方碘溶液，告知其服用后可能出现口腔异味、舌苔染色等，属正常现象，不必担心。3.饮食与休息指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食，避免食用海带、紫菜、海鱼等含碘丰富的食物。保证充足的睡眠，避免劳累和精神刺激，适当进行轻度运动，如散步、太极拳等，增强体质。4.复查指导：告知患者出院后需定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能等指标，复查时间为出院后1周、1个月、3个月，之后每3-6个月复查一次，根据检查结果调整药物剂量。（五）潜在并发症的预防护理干预1.多器官功能衰竭的预防：密切监测患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，每小时评估一次；监测肝功能（ALT、AST、TBIL）、肾功能（Scr、BUN），每天复查一次；监测血气分析，根据结果调整氧疗方案。入院第1天，患者ALT85U/L，AST72U/L，TBIL18.5μmol/L，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，qd，保护肝功能。入院第3天复查肝功能：ALT65U/L，AST58U/L，TBIL17.2μmol/L，肝功能逐渐恢复。入院第2天复查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，酸碱平衡紊乱得到纠正。2.电解质紊乱的纠正与维持：密切监测电解质变化，每天复查电解质。患者入院时血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，qd，同时鼓励患者食用含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。入院第2天复查血钾3.5mmol/L，第3天复查血钾3.8mmol/L，电解质紊乱得到纠正。之后继续监测电解质，维持血钾在正常范围。3.β受体阻滞剂不良反应的观察：密切观察患者心率、血压变化，口服酒石酸美托洛尔片后，每1小时监测一次心率、血压，避免出现心动过缓（心率<60次/分）、低血压（收缩压<90mmHg）等不良反应。患者在应用β受体阻滞剂过程中，心率维持在90-120次/分，血压维持在130-150/75-95mmHg，未出现心动过缓、低血压等不良反应。4.感染的预防与控制：加强基础护理，保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，预防压疮和肺部感染；加强口腔护理，每日用生理盐水漱口2-3次，预防口腔感染；严格执行无菌操作，避免静脉输液部位感染。患者入院后肺部感染逐渐好转，入院第5天复查胸部CT，双肺下叶斑片状模糊影较前吸收。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：在患者入院后，严密监测体温、心率、血压、血氧饱和度等生命体征及意识状态、电解质、甲状腺功能、肝肾功能等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。尤其是在β受体阻滞剂应用过程中，严格按照医嘱监测心率、血压，确保了用药安全。2.降温措施有效：采用物理降温与药物降温相结合的方法，及时将患者体温降至正常范围，避免了高热对机体的进一步损害。同时加强液体补充，维持了水、电解质平衡。3.心理护理到位：针对患者及家属的焦虑情绪，及时进行沟通交流，给予心理支持，缓解了其紧张情绪，促进了患者的配合治疗。（二）护理不足1.健康宣教时机把握不够：在患者病情危急期，过早进行详细的健康宣教，患者及家属因注意力集中在病情上，接受效果不佳。应在患者病情稳定后，逐步开展健康宣教，