甲状腺腺瘤合并出血个案护理

甲状腺腺瘤合并出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李娟，女性，45岁，退休教师，因“发现颈前肿物3年，突发肿胀疼痛2天”于2024年5月12日入院。患者既往有高血压病史5年，规律口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在120-135/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史；母亲有甲状腺结节病史，无甲状腺恶性肿瘤家族史。（二）主诉与现病史患者3年前体检时行甲状腺超声检查，提示“甲状腺左侧叶低回声结节，大小约1.2cm×0.8cm，边界清，形态规则，CDFI未见异常血流，考虑良性结节（腺瘤可能）”，因无明显不适症状，未予特殊治疗，仅定期每6个月复查超声，结节大小稳定。2天前患者因家庭琐事情绪激动后，自觉颈前左侧肿物突然增大，伴明显胀痛，疼痛放射至左侧耳后，吞咽时疼痛加重，偶有吞咽困难，无声音嘶哑、呼吸困难、发热、心悸、多汗等症状。自行口服“布洛芬片”0.2g后疼痛稍缓解，为进一步诊治来院，门诊以“甲状腺腺瘤合并出血”收入我科。（三）身体评估一般情况：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压132/88mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科评估：颈前左侧可见局部隆起，范围约3cm×4cm，皮肤无红肿、破溃，触诊质韧，边界清，活动度可，随吞咽动作上下移动，压痛明显（+），无波动感；气管居中，无偏移，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。压迫症状评估：患者主诉吞咽时颈前疼痛加重，偶有吞咽不畅，无呼吸困难、发绀，无声音嘶哑，喉镜检查示双侧声带运动正常，无喉返神经受压表现。（四）辅助检查甲状腺超声（2024年5月12日，我院）：甲状腺左侧叶可见一4.5cm×3.2cm混合回声结节，边界清晰，形态尚规则，内可见不规则液性暗区（范围约2.0cm×1.5cm），后方回声增强，CDFI示结节周边可见少量点状血流信号，右侧叶及峡部未见明显异常，甲状腺周围未见肿大淋巴结，提示“甲状腺左侧叶腺瘤合并出血”。血常规（2024年5月12日）：白细胞计数8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示无明显感染及贫血。甲状腺功能（2024年5月12日）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）15ng/mL（参考值0-70ng/mL），提示甲状腺功能正常，排除甲亢或甲减合并结节出血。凝血功能（2024年5月12日）：凝血酶原时间（PT）12.3秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.6秒（参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），凝血酶时间（TT）16.2秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），提示凝血功能正常，排除凝血异常导致的出血。颈部CT（2024年5月13日）：甲状腺左侧叶体积增大，内可见低密度灶，边界清，与周围组织分界清晰，气管无受压偏移，食管壁光滑，颈部未见肿大淋巴结，进一步证实“甲状腺腺瘤合并出血”，排除气管受压风险。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与甲状腺腺瘤出血导致局部组织肿胀、压迫周围神经有关证据支持：患者主诉颈前左侧胀痛，疼痛放射至左耳后，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分；吞咽时疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠，需口服止痛药缓解；专科查体示颈前左侧肿物压痛明显（+）。（二）焦虑：与担心肿物性质（是否为恶性肿瘤）、手术治疗效果及术后恢复有关证据支持：患者频繁向医护人员询问“结节是不是癌症”“手术会不会留疤”“术后能不能正常说话吃饭”；入院当晚入睡困难，需服用地西泮2.5mg辅助睡眠；心率较入院前轻度升高（入院前自测静息心率88次/分，入院后静息心率92次/分），情绪紧张，对治疗方案存在顾虑。（三）有窒息的风险：与甲状腺腺瘤出血进一步增多导致肿物增大、压迫气管有关证据支持：患者目前已出现吞咽困难症状；甲状腺超声提示结节大小4.5cm×3.2cm，内有液性暗区，存在继续出血可能；甲状腺腺瘤位于颈前正中区域，若出血加重导致结节迅速增大，可能压迫气管导致呼吸困难甚至窒息。（四）知识缺乏：与缺乏甲状腺腺瘤合并出血的疾病知识、治疗方法及术后护理要点有关证据支持：患者询问“为什么结节会突然出血”“一定要做手术吗”“术后需要忌口吗”；对术前禁食禁饮时间、术后伤口护理方法、并发症观察要点均不了解；出院前评估时，不能准确复述术后复查时间及异常症状处理方法。（五）潜在并发症：出血（再出血）、喉返神经损伤、喉上神经损伤、低钙血症证据支持：甲状腺腺瘤合并出血患者术后24小时内为再出血高发期；甲状腺手术操作中可能损伤喉返神经（导致声音嘶哑）、喉上神经（导致饮水呛咳）；若手术中误切或损伤甲状旁腺，可导致甲状旁腺功能减退，引发低钙血症（表现为手足抽搐、麻木），上述均为甲状腺手术常见并发症，需重点防范。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标患者入院48小时内颈前疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；吞咽时疼痛减轻，夜间可正常入睡（睡眠时间≥6小时），无需依赖止痛药维持。（二）焦虑护理目标患者入院3天内焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通治疗方案，对疾病预后有正确认知；夜间入睡时间缩短至30分钟内，无需服用助眠药物；静息心率恢复至80-85次/分，情绪稳定，积极配合治疗。（三）窒息风险防范目标患者住院期间（术前+术后）无窒息发生，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧状态下≥98%）；吞咽困难症状逐渐减轻，甲状腺结节无进一步增大，气管无受压表现。（四）知识宣教目标患者出院前能正确复述：①甲状腺腺瘤合并出血的常见诱因（情绪激动、外伤、剧烈咳嗽）；②手术治疗的目的（切除腺瘤、控制出血、防止复发）；③术后伤口护理要点（保持干燥、避免沾水、7天拆线）；④术后常见并发症（出血、声音嘶哑、呛咳、手足抽搐）的识别方法及应对措施；⑤出院后复查时间（术后1个月查甲状腺功能，术后3个月查甲状腺超声）。（五）并发症预防目标患者术后24小时内无再出血发生；术后无喉返神经损伤（声音嘶哑）、喉上神经损伤（饮水呛咳）表现；术后血钙水平维持在2.0-2.7mmol/L，无手足抽搐、麻木等低钙症状；若出现并发症先兆，能及时发现并处理，未造成严重后果。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.急性疼痛护理（1）体位护理：指导患者取半坐卧位，头稍偏向右侧（避开左侧肿物受压），颈部垫软枕，减少颈部活动，避免低头、剧烈转头等动作，防止肿物进一步压迫周围组织加重疼痛。每2小时协助患者调整体位1次，观察疼痛变化情况。（2）局部冷敷：用毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃）敷于颈前左侧肿物处，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复1次，通过冷疗使局部血管收缩，减少出血和组织水肿，缓解疼痛。冷敷前检查皮肤温度，冷敷过程中观察皮肤有无苍白、麻木，防止冻伤。患者入院当天14：00首次冷敷后，VAS评分由6分降至4分；18：00再次冷敷后，VAS评分降至3分，吞咽时疼痛明显减轻。（3）疼痛评估与药物干预：采用VAS评分法，每4小时评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。当VAS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），用药后30分钟复评疼痛，观察有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）。患者入院当晚20：00VAS评分升至4分，遵医嘱口服布洛芬后，20：30评分降至2分，夜间睡眠未因疼痛醒来，次日晨未再服用止痛药。（4）饮食护理：指导患者进食温凉、细软的流质或半流质饮食（如米汤、藕粉、烂面条），避免过热、过硬食物刺激颈部，减少吞咽时对肿物的牵拉，缓解疼痛。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，保持咽喉湿润。2.焦虑情绪干预（1）心理沟通：责任护士每日早晚各与患者沟通1次（每次20-30分钟），耐心倾听患者的担忧，用通俗易懂的语言解释病情：“您的结节超声提示边界清、无异常血流，结合甲状腺功能正常，考虑是良性腺瘤，出血是因为情绪激动导致结节内血管破裂，手术切除后预后很好，不用太担心癌症的问题”。同时向患者介绍手术医生的资历（副主任医师，从事甲状腺外科10年，手术成功率98%以上），展示同类手术患者的术后恢复案例（经患者同意），增强患者对治疗的信心。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松法：取舒适卧位，闭眼，缓慢吸气4秒（腹部鼓起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复10-15次，每日3次（早、中、晚各1次）。同时播放舒缓音乐（如轻音乐、白噪音），每次20分钟，帮助患者缓解紧张情绪。患者入院第2天开始练习深呼吸，下午练习后静息心率由92次/分降至85次/分，当晚无需服用助眠药物，30分钟内入睡。（3）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，避免提及可能加重患者焦虑的话题（如“手术有风险”“会不会留下后遗症”）。家属表示会配合医护人员，多与患者聊轻松话题，帮助患者放松心情。3.窒息风险防范（1）病情监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度，每2小时监测1次血氧饱和度，记录结果。若出现呼吸急促（＞20次/分）、血氧饱和度＜95%、呼吸困难、发绀等症状，立即报告医生。同时观察颈前肿物大小变化（用软尺测量颈围，每日早晚各1次），若颈围较前增加1cm以上，提示可能出血增多，需及时处理。患者住院期间呼吸平稳（16-18次/分），血氧饱和度98%-99%，颈围稳定在34cm（入院时34cm），无呼吸困难。（2）呼吸道管理：指导患者有效咳嗽（轻咳，避免剧烈咳嗽导致出血加重），鼓励患者少量多次饮水，保持呼吸道湿润。避免患者情绪激动、剧烈活动，防止结节内血管再次破裂出血。（3）急救准备：在患者床旁备好气管切开包、喉镜、吸引器、氧气装置等急救物品，确保物品性能良好、有效期内，便于紧急情况下使用。同时告知患者及家属：“若出现呼吸困难、喘憋，立即按床头呼叫器，我们会马上过来处理”。4.术前知识宣教与准备（1）疾病与治疗知识讲解：采用“口头讲解+宣传手册”结合的方式，向患者及家属介绍甲状腺腺瘤合并出血的病因（碘摄入异常、遗传、激素变化、情绪激动等）、治疗方法（手术切除腺瘤是主要治疗方式，可防止再出血和压迫症状）。同时解释手术流程：术前1天备皮（颈部皮肤）、做抗生素皮试，术前8小时禁食、4小时禁饮，手术采用全身麻醉，时长约1.5-2小时，术后返回普通病房观察。（2）术前准备指导：指导患者术前练习床上排尿、排便，避免术后因体位不适导致尿潴留；练习深呼吸和有效咳嗽，预防术后肺部感染；告知患者术前需停用抗凝药物（如阿司匹林，若服用），但患者目前服用的缬沙坦不影响凝血，可继续服用，避免血压波动。（3）术后注意事项告知：向患者讲解术后伤口护理（保持敷料干燥，避免沾水，若渗血较多及时告知护士）、饮食要求（术后6小时可进温凉流质饮食，逐渐过渡至半流质、软食）、并发症观察（伤口出血表现为敷料渗血增多、颈部肿胀；声音嘶哑可能是喉返神经损伤；手足抽搐可能是低钙），指导患者及家属如何观察和报告异常。（二）术后护理干预1.生命体征与病情监测术后返回病房，立即给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；给予鼻导管吸氧（2L/min），监测血氧饱和度。每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，连续6次，待生命体征稳定后改为每2小时测量1次。患者术后体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%，生命体征平稳。同时观察患者意识状态、面色、皮肤温度，若出现意识模糊、面色苍白、血压下降，提示可能有出血或休克风险，立即报告医生。2.伤口与出血观察密切观察颈部伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗血量和颜色；观察颈部有无肿胀，若出现颈部迅速肿胀、张力增高，提示可能再出血，需立即报告医生，必要时拆线减压。患者术后伤口敷料有少量淡红色渗血，术后2小时渗血无增多，颈部无明显肿胀；术后6小时更换敷料1次，渗血停止。同时告知患者：“术后避免剧烈咳嗽、咳痰，咳嗽时用手按压颈部伤口，减少伤口牵拉和出血”。3.呼吸道与吞咽护理术后6小时内保持去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后改为半坐卧位，减轻颈部张力，缓解疼痛，利于呼吸和引流。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身拍背1次，促进痰液排出，预防肺部感染。患者术后12小时能有效咳嗽，无咳痰；术后6小时无恶心、呕吐，遵医嘱给予温凉米汤口服，无吞咽困难、呛咳，术后第1天过渡至粥、烂面条，术后第2天进食软饭。4.疼痛与舒适护理术后患者颈前仍有轻微疼痛（VAS评分3分），指导患者取半坐卧位，颈部垫软枕，减少颈部活动；避免说话过多，减轻喉部不适。每4小时评估1次疼痛，若VAS评分≥4分，遵医嘱给予氨酚待因片1片口服。患者术后未使用止痛药，疼痛逐渐减轻，术后第2天VAS评分降至1分。同时保持病房环境安静、舒适，温度22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激，帮助患者休息。5.并发症观察与护理（1）再出血：术后24小时内每1小时观察1次伤口渗血和颈部肿胀情况，患者术后24小时内无再出血发生，24小时后改为每2小时观察1次。（2）喉返神经、喉上神经损伤：术后当天与患者沟通，询问有无声音嘶哑、饮水呛咳，观察患者说话声音清晰度。患者术后说话声音正常，无嘶哑；术后第1天饮水无呛咳，排除神经损伤。告知患者若出现声音嘶哑，避免过度用声，一般暂时性损伤可在3-6个月恢复。（3）低钙血症：术后第1天抽血查血钙（结果2.3mmol/L，参考值2.0-2.7mmol/L），患者无手足抽搐、麻木等症状。术后每日观察患者有无低钙表现，若出现上述症状，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。同时告知患者术后可适当进食富含钙的食物（如牛奶、豆制品），预防低钙。（三）出院护理干预1.出院指导（1）伤口护理：告知患者术后7天到医院拆线，拆线前避免伤口沾水，若出现伤口红肿、疼痛、渗液，及时就医。拆线后1个月内避免摩擦伤口，防止瘢痕增生。（2）饮食指导：均衡饮食，适当增加富含蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉）、维生素（新鲜蔬菜、水果）的食物，促进伤口愈合；避免辛辣刺激性食物（辣椒、生姜、大蒜）、过热食物，减少颈部刺激；碘摄入适量，无需过度禁碘或补碘，避免食用过多海带、紫菜等含碘丰富食物。（3）活动指导：术后1个月内避免颈部剧烈活动（如剧烈转头、低头、仰头）、重体力劳动（如提重物＞5kg），逐渐增加活动量，如散步、慢走（每次20-30分钟，每日2次）；术后2个月可恢复正常活动，但避免剧烈运动（如跑步、跳绳）。（4）病情监测与复查：指导患者出院后观察有无颈前肿胀、疼痛、声音嘶哑、手足抽搐等症状，若出现及时就医。告知患者术后1个月复查甲状腺功能，术后3个月复查甲状腺超声，了解甲状腺功能及术后恢复情况；若术后需服用左甲状腺素钠片（根据甲状腺功能结果决定），告知患者按时服药，不可自行停药或调整剂量，定期复查甲状腺功能以调整药量。（5）心理与生活指导：鼓励患者保持心情舒畅，避免情绪激动、焦虑，规律作息，保证充足睡眠（每日7-8小时），促进身体恢复。2.出院评估出院前评估患者：①伤口愈合良好，无渗血、红肿；②VAS评分0分，无疼痛；③呼吸平稳，吞咽正常，无并发症；④能正确复述出院指导内容，掌握复查时间及异常症状处理方法；⑤情绪稳定，对术后恢复有信心。患者于2024年5月19日（术后7天）拆线后出院，出院时生命体征平稳，无不适症状。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理中，通过术前疼痛管理（冷敷+药物+体位），患者疼痛48小时内缓解，VAS评分降至3分以下；通过心理干预和信息支持，患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗；通过窒息风险防范措施，患者住院期间无窒息发生；术后并发症观察细致，患者无再出血、神经损伤、低钙血症等并发症；出院指导后，患者掌握疾病相关知识和术后护理要点，护理目标全部达成，患者对护理工作满意度为100%。（二）护理过程中的优点疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分灵活调整干预措施，结合冷敷、药物、体位护理，避免单一依赖止痛药，减轻药物不良反应，疼痛缓解效果显著。焦虑干预多元化：通过心理沟通、放松训练、家庭支持相结合，不仅缓解患者焦虑，还提高患者及家属的治疗依从性，为手术和术后恢复创造良好条件。风险防范前瞻性：术前提前备好急救物品，术后密切监测病情，对窒息、再出血等风险的防范措施到位，避免了严重并发症的发生。知识宣教系统化：从术前到出院，分阶段、分重点进行知识宣教，结合口头讲解和宣传手册，确保患者能理解和掌握，提高自我护理能力。（三）护理过程中的不足知识宣教方式不够灵活：主要采用“口头+手册”的方式，对于文化程度较低的患者（本例患者为退休教师，文化程度较高，理解能力强），可能存在理解困难；部分患者对术后并发症的鉴别（如喉返神经损伤与喉上神经损伤的区别）仍掌握不够牢固，出院前评估时需反复讲解。术后康复指导缺乏个