医院感染管理科主任年度工作汇报

汇报人:XXXX2025年12月17日医院感染管理科主任年度工作汇报PPTCONTENTS目录01

年度工作概述02

制度建设与体系完善03

监测预警与数据管理04

重点部门与环节防控CONTENTS目录05

多重耐药菌与抗菌药物管理06

培训教育与应急处置07

年度工作成效与问题分析08

2026年工作计划与展望年度工作概述01组织架构与三级防控网络建设

医院感染管理委员会领导决策医院成立由院长担任组长的感染防控委员会，定期召开会议，研究解决医院感染管理重大事项，将感控工作纳入医院绩效考核体系，权重占比提升至5%，对发生院感暴发事件的科室实行“一票否决”。

院感科独立设置与专业团队建设将院感科独立设置为一级科室，配备专职人员12名，其中高级职称3人、硕士以上学历5人，涵盖临床、微生物、流行病学等专业背景，负责全院感染防控工作的具体落实、日常监测和业务指导。

临床科室感控小组职责落实建立“医院-科室-病区”三级防控网络，明确科室感控小组职责，要求临床科室主任为第一责任人，每月召开感控工作例会，形成“横向到边、纵向到底”的管理格局，确保各项感控措施在临床一线有效执行。核心工作目标与方针政策总体工作目标以“预防为主、科学管理”为核心方针，全面落实国家及行业标准规范，持续降低医院感染发生率，提升重点环节防控质量，保障患者医疗安全。重点防控目标目标包括医院感染发病率较上年同期下降，重点部门如ICU导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染发病率持续降低，手卫生依从性提升至较高水平。主要政策依据严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》《传染病防治法》等国家法律法规及行业最新标准与指南。管理体系建设方针完善“医院-科室-病区”三级防控网络，明确各级各类人员职责，将感控工作纳入医院绩效考核体系，强化“人人都是感控第一责任人”的理念。年度工作开展总体情况组织管理体系完善

健全医院感染管理三级组织体系，明确医院感染管理委员会、院感科及科室感控小组职责分工。定期召开工作会议，全年修订完善制度42项，新增制度15项，建立感控制度"生命周期管理"机制，每季度评估执行效果。监测预警能力提升

建成全院级感染实时监测平台，实现手术患者感染风险评估、ICU重点感染指标实时预警及多重耐药菌闭环管理。全年监测出院患者86320人次，医院感染发病率2.35%，较上年下降0.42个百分点；多重耐药菌检出率8.7%，同比下降1.2%。重点环节管控强化

实施手卫生"三维度提升计划"，手卫生依从性达89.6%，较上年提升12.3个百分点，知识知晓率98.2%。加强消毒灭菌全链条追溯，CSSD灭菌批次监测12640次，合格率100%；重点区域物体表面ATP检测合格率97.8%。应急处置规范高效

修订《医院感染暴发应急预案》，明确三级响应流程，每季度组织应急演练。全年处置疑似院感聚集事件5起，均早期有效控制。如7月某外科病区3例手术切口感染事件，6小时内完成调查并控制疫情扩散。制度建设与体系完善02感控制度修订与发布情况

制度修订工作概况2025年，结合国家最新法律法规及行业规范，对医院感染管理制度进行全面梳理与完善，全年累计修订制度42项，新增制度15项，重点强化高风险环节管理与新型技术应用规范。

重点修订制度领域针对手卫生管理，细化不同场景下的手卫生指征，配套制定《手卫生设施配置与维护标准》；更新《呼吸道传染病医院感染预防与控制流程》，明确预检分诊、隔离防护等操作细则；制定《外来医疗器械清洗消毒灭菌管理规范》，强化器械供应商消毒灭菌验证报告要求。

制度生命周期管理机制首次建立感控制度“生命周期管理”机制，每季度开展制度执行效果评估，对3项执行不到位的制度进行根源分析与修订，确保制度的科学性、实用性和可操作性。

制度发布与培训覆盖修订完善的制度通过医院内网、院周会等渠道发布，并纳入全年感控培训计划。全年围绕新修订制度开展专项培训12场，覆盖全院各科室医务人员，确保人人知晓、熟练掌握。制度生命周期管理机制建立

制度动态修订与完善2025年，围绕医院感染防控新形势与新要求，全年修订完善制度42项，新增制度15项，确保制度的科学性与时效性。重点针对手卫生、呼吸道传染病防控、外来医疗器械管理等关键领域制定专项规范与配套标准。

制度执行效果季度评估建立感控制度"生命周期管理"机制，每季度开展制度执行效果评估，对3项执行不到位的制度进行根源分析与针对性修订，强化制度的可操作性与执行力，推动制度从"纸面"落到"地面"。

高风险环节制度重点强化针对手卫生管理，细化不同场景下的手卫生指征，配套制定《手卫生设施配置与维护标准》；针对新型冠状病毒感染等呼吸道传染病，更新《呼吸道传染病医院感染预防与控制流程》，明确各环节操作细则。

引入外部规范对标管理结合《医疗器械临床使用管理办法》等最新法规要求，制定《外来医疗器械清洗消毒灭菌管理规范》，要求器械供应商必须提供消毒灭菌验证报告，并对植入物实行"零容忍"式生物监测，确保制度与国家规范同步。重点环节标准操作规程制定手卫生操作规范制定并推行"三维度提升计划"，明确不同场景下的手卫生指征，细化七步洗手法操作流程。在所有病房门口、治疗车、走廊等区域增设含醇手消毒剂，确保"5米内可见、3步内可及"，配套制定《手卫生设施配置与维护标准》。多重耐药菌防控规程针对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等实施"四隔离"措施（患者隔离、区域隔离、物品隔离、人员隔离），为隔离患者配备专用诊疗包。建立多重耐药菌（MDRO）闭环管理模块，从细菌检出、接触隔离标识生成、环境清洁消毒记录到解除隔离，全程留痕可追溯。外来医疗器械管理规范制定《外来医疗器械清洗消毒灭菌管理规范》，要求器械供应商必须提供消毒灭菌验证报告，对植入物实行"零容忍"式生物监测。明确外来医疗器械的接收、清点、清洗、消毒、灭菌、发放等各环节的操作流程和质量要求，确保医疗器械使用安全。消毒灭菌效果监测规程规范消毒供应中心（CSSD）灭菌器操作，引入过程参数监测系统，对灭菌器温度、压力、时间进行实时记录与异常报警。对口腔科、内镜中心等科室的复用器械实行"一人一用一灭菌"追溯管理，通过RFID标签记录器械流转全过程。定期对手术室进行空气、物表、器械灭菌效果监测，确保手术环境符合标准。监测预警与数据管理03智能化感染监测平台建设应用多系统数据融合与实时监测依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）数据对接，建成全院级感染实时监测平台，实现对手术患者信息、ICU患者感染指标等自动抓取与追踪。重点感染类型智能预警功能平台具备对导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等重点感染类型的实时预警功能，当患者出现体温升高、白细胞异常等指标时，自动提示医护人员进行感染筛查。多重耐药菌闭环管理模块构建多重耐药菌（MDRO）闭环管理模块，从细菌检出、接触隔离标识生成、环境清洁消毒记录到解除隔离，全程留痕可追溯，提升MDRO管理的规范性与效率。监测效能与感染控制成效2025年通过该平台共监测出院患者86320人次，医院感染发病率为2.35%，较上年下降0.42个百分点；MDRO检出率为8.7%，同比下降1.2%；手术部位感染率为0.89%，其中清洁手术感染率控制在0.32%。综合性与目标性监测实施结果01医院感染总体发病情况2025年通过医院感染实时监测平台共监测出院患者86320人次，医院感染发病率为2.35%，较上年下降0.42个百分点，整体防控效果显著。02重点部门目标性监测成效ICU导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率均较去年同期下降；手术部位感染率为0.89%，其中清洁手术感染率控制在0.32%。03多重耐药菌监测与管理多重耐药菌（MDRO）检出率为8.7%，同比下降1.2%。通过构建“防-控-治”一体化模式及多学科诊疗（MDT）小组协作，成功干预多例泛耐药菌感染病例。04环境卫生学监测结果全年对全院各科室空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测，采样合格率达97%以上，重点部门消毒灭菌效果监测合格率持续保持100%。环境卫生学监测质量分析

综合监测合格率2025年全年共开展环境卫生学监测[X]次，监测合格率为[X]%，整体消毒灭菌质量得到有效保障。

空气监测结果全年空气监测共[X]份样本，合格率为[X]%。其中重点部门如手术室、ICU空气监测合格率达100%，普通科室空气合格率为[X]%。

物体表面监测结果全年物体表面监测共[X]份样本，合格率为[X]%。采用ATP生物荧光检测法对重点区域物体表面进行监测，合格率从上年的92.5%提升至97.8%。

消毒灭菌物品监测对复用医疗器械、灭菌物品等进行监测，全年共监测灭菌批次12640次，合格率100%；紫外线灯辐照监测393盏，合格率为100%。

问题整改与持续改进对监测不合格的情况，及时分析原因并下达整改通知，要求24小时内完成整改并复查，确保医院环境安全。全年共完成[X]项不合格项的整改与追踪。监测数据统计与趋势研判

01综合性监测数据概况2025年共监测出院患者86320人次，医院感染发病率为2.35%，较上年下降0.42个百分点；多重耐药菌检出率为8.7%，同比下降1.2%。

02重点环节目标性监测结果手术部位感染率为0.89%，其中清洁手术感染率控制在0.32%；ICU导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染发病率均较去年同期下降。

03环境卫生学监测达标情况全年对全院各科室空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测，采样729份，合格率为100%；紫外线灯辐照监测393盏，合格率为100%。

04感染防控成效与趋势分析通过持续改进监测与干预措施，医院感染发病率呈持续下降趋势，重点部门与关键环节感染风险得到有效控制，监测数据的准确性和及时性显著提升，为感染防控决策提供了科学依据。重点部门与环节防控04重点部门感染防控专项措施手术室感染防控强化定期对手术室空气、物表、器械灭菌效果进行监测，确保手术环境符合标准。严格执行无菌操作规程，加强手术人员手卫生管理，手术部位感染率控制在0.32%。重症监护室目标性监测与干预针对ICU患者开展导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）实时预警和目标性监测，采取集束化防控措施，感染率较去年同期下降[X]%。消毒供应中心全链条质量控制引入过程参数监测系统，对灭菌器温度、压力、时间进行实时记录与异常报警，全年监测灭菌批次12640次，合格率100%。严格执行器械清洗消毒灭菌流程，确保无菌物品安全。新生儿科与血液科多重耐药菌去定植干预在新生儿科、血液科等高风险科室推行“去定植”干预，对MRSA定植患者采用莫匹罗星软膏联合氯己定沐浴，使科室MRSA感染发生率下降40%。消毒灭菌质量全链条追溯管理

CSSD过程参数智能监测消毒供应中心引入过程参数监测系统，对灭菌器温度、压力、时间进行实时记录与异常报警，2025年共监测灭菌批次12640次，合格率100%。

复用器械RFID全程追溯对口腔科、内镜中心等科室复用器械实行“一人一用一灭菌”管理，通过RFID标签记录器械流转全过程，实现清洗、消毒、灭菌、发放全流程可追溯。

环境清洁消毒效果ATP监测采用ATP生物荧光检测法，对ICU、手术室等重点区域物体表面每月抽样监测，2025年监测合格率从上年的92.5%提升至97.8%，不合格点位24小时内完成整改复查。

外来医疗器械准入与验证管理制定《外来医疗器械清洗消毒灭菌管理规范》，要求器械供应商必须提供消毒灭菌验证报告，对植入物实行“零容忍”式生物监测，确保外来器械安全使用。手卫生三维度提升计划实施

空间维度：优化设施布局在所有病房门口、治疗车、走廊等区域增设含醇手消毒剂，确保"5米内可见、3步内可及"，为医务人员执行手卫生提供便利条件。

教育维度：创新培训模式制作30个科室专属手卫生教学视频，利用晨会时间开展"1分钟微培训"，提升培训的针对性和实效性，强化医务人员手卫生知识与技能。

激励维度：建立奖惩机制每月评选"手卫生明星科室"，给予绩效奖励并公示优秀案例，通过正向激励调动科室积极性，促进手卫生依从性的持续提升。

实施成效显著通过三维度提升计划的实施，2025年全年手卫生依从性达到89.6%，较上年提升12.3个百分点，手卫生知识知晓率达98.2%。医疗废物规范化管理成效

管理制度与流程优化修订完善医疗废物分类收集、运送、暂存、处置等全流程管理制度，明确各环节职责。设计专用医疗废物回收登记本，规范记录与交接，确保可追溯。

分类收集准确率提升通过加强培训与监督，医疗废物分类收集准确率显著提高，达到[X]%，有效杜绝了医疗废物与生活垃圾混装现象，从源头控制感染风险。

暂存设施与环境改善对医疗废物暂存室进行改造，使其符合环境保护和卫生要求。暂存点环境整洁，消毒措施落实到位，全年未发生因暂存不当导致的环境污染或职业暴露。

安全处置与流失事件防控严格执行医疗废物转移联单制度，与有资质的处置单位规范交接，全年安全处置医疗废物[X]吨（或[X]袋）。未发生医疗废物流失、泄漏、丢失等责任事故，保障了公共卫生安全。多重耐药菌与抗菌药物管理05多重耐药菌防-控-治一体化模式

预防环节：源头控制与合理用药加强抗菌药物合理使用管理，联合药剂科开展处方点评，限制碳青霉烯类抗生素使用强度，DDDs值控制在25以下，从源头减少多重耐药菌产生。

控制环节：严格执行“四隔离”措施对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等实施患者隔离、区域隔离、物品隔离、人员隔离，为隔离患者配备专用诊疗包，阻断传播链。

治疗环节：多学科协作提升救治效果成立多重耐药菌多学科诊疗（MDT）小组，整合临床、微生物、药剂等专业力量，全年开展MDT会诊32例，成功治愈泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者11例。

高风险科室“去定植”干预实践在新生儿科、血液科等高风险科室推行“去定植”干预，对MRSA定植患者采用莫匹罗星软膏联合氯己定沐浴，使科室MRSA感染发生率下降40%。抗菌药物合理使用监管措施

完善抗菌药物管理制度体系修订并实施《抗菌药物合理使用管理制度》《抗菌药物分级管理制度》，明确各级抗菌药物使用权限，建立临床应用监测、评估和干预机制，为抗菌药物规范使用提供制度保障。

强化抗菌药物临床应用监测利用医院信息系统对抗菌药物使用情况进行实时监测与分析，定期发布使用动态报告。2025年住院患者抗菌药物使用率较去年同期下降[X]个百分点，使用强度控制在[X]DDD以下。

开展抗菌药物专项整治与处方点评组织专项整治活动，加强处方和医嘱点评，限制碳青霉烯类等高级别抗生素使用强度，对不合理用药医生进行诫勉谈话与培训，规范临床用药行为。

推行多学科协作与去定植干预成立多重耐药菌多学科诊疗（MDT）小组，全年开展会诊[X]例；在新生儿科、血液科等高风险科室推行MRSA等去定植干预，使相关科室感染发生率下降40%。多学科协作机制建立与运行

多学科协作组织架构搭建成立由院长担任组长的感染防控委员会，明确临床科室主任为感控第一责任人。建立“医院-科室-病区”三级防控网络，院感科独立为一级科室，配备涵盖临床、微生物、流行病学等专业背景的专职人员，形成横向到边、纵向到底的管理格局。

多重耐药菌多学科诊疗（MDT）模式组建多重耐药菌（MDRO）多学科诊疗小组，整合临床、微生物、药剂等专业力量。2025年开展MDT会诊32例，成功治愈泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者11例，有效提升了复杂感染病例的诊疗效果。

跨部门联动与信息共享机制建立与医务科、护理部、药剂科、后勤保障部等部门的沟通协调机制，定期召开联席会议。依托医院信息系统，实现HIS、LIS、EMR数据对接，建成全院级感染实时监测平台，为多学科协作提供数据支持与信息共享。

多学科协作成效与激励机制将感控工作纳入医院绩效考核体系，权重占比提升至5%，对协作成效显著的科室和个人给予表彰奖励。通过多学科协作，2025年医院感染发病率较上年下降0.42个百分点，多重耐药菌检出率下降1.2%，手术部位感染率控制在0.89%。培训教育与应急处置06分层分类培训体系构建新入职人员岗前培训对新入职人员开展为期3天的感控岗前培训，内容涵盖医院感染管理法律法规、规范标准、基础防控知识与技能，考核合格方可上岗，确保新员工具备基本感控意识和能力。在职人员分级专项培训针对不同岗位制定差异化培训方案，如临床医生重点培训感染诊断与抗菌药物合理使用，护士强化无菌操作与手卫生规范，全年累计开展培训讲座、线上课程、技能操作培训等68场次，覆盖12000人次。重点部门专项技能培训对手术室、ICU、新生儿科等重点部门，开展手术部位感染防控、多重耐药菌管理、职业暴露应急处置等专项技能培训，结合模拟演练和案例分析，提升高风险区域人员的实战能力。工勤人员基础防控培训采用“图文+视频+实操”方式，对保洁、护工等工勤人员重点培训医疗废物分类收集、环境清洁消毒、职业暴露防护等基础内容，全年培训覆盖率达100%，提升基层人员感控执行力。感染暴发应急预案与演练

应急预案体系建设修订《医院感染暴发应急预案》，明确疑似暴发、确认暴发、重大暴发三级响应流程，规定不同级别响应启动条件、各部门职责及处置措施。

应急演练常态化开展每季度组织不同场景的应急演练，模拟手术部位感染、多重耐药菌传播等暴发情景，检验预案可行性及各部门协同处置能力，提升快速响应水平。

实战案例处置成效2025年7月，某外科病区发生3例手术切口感染，立即启动二级响应，6小时内完成现场调查，确定为缝合针线灭菌不合格所致，及时封存同批次产品并追踪治疗暴露患者，未造成疫情扩散。全年共处置疑似院感聚集事件5起，均在早期有效控制。职业暴露防护全流程管理暴露预防体系构建为全院医护人员配备智能防护用品柜，通过人脸识别记录防护用品领用与使用情况，确保防护装备正确使用。建立“暴露预防-应急处置-追踪随访”全流程管理机制，从源头降低暴露风险。应急处置规范实施更新《职业暴露应急处置预案》，制作标准化处置流程图并张贴于各科室。设立职业暴露咨询专线，24小时提供指导。2025年共发生职业暴露事件48起，其中针刺伤35起，黏膜暴露13起，均在1小时内完成应急处置。追踪随访与健康保障对发生职业暴露的医务人员进行规范的追踪随访，确保未发生血源性传播疾病感染。同时，为所有临床一线人员免费接种乙肝疫苗，接种率达100%，流感疫苗接种率达92%，全面保障医务人员职业健康。年度工作成效与问题分析07核心指标改善情况

医院感染总体发病率持续下降2025年医院感染发病率为2.35%，较上年下降0.42个百分点，全年监测出院患者86320人次，有效控制医院感染风险。

重点部位感染率显著降低手术部位感染率降至0.89%，其中清洁手术感染率控制在0.32%；ICU导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等发病率均较去年同期明显下降。

手卫生依从性大幅提升通过“三维度提升计划”，全年手卫生依从性达到89.6%，较上年提升12.3个百分点，手卫生知识知晓率达98.2%。

多重耐药菌检出率稳步下降多重耐药菌（MDRO）检出率为8.7%，同比下降1.2%；通过“防-控-治”一体化模式，成功治愈泛耐药菌感染患者11例。

消毒灭菌及环境卫生监测达标全年消毒灭菌物品监测合格率100%，重点区域物体表面ATP生物荧光检测合格率达97.8%，较上年提升5.3个百分点。工作亮点与创新实践

01智能化监测预警体系升级依托HIS、LIS、EMR系统数据对接，建成全院级感染实时监测平台，实现手术患者感染风险评估、ICU患者感染实时预警及多重耐药菌闭环管理。2025年监测出院患者86320人次，医院感染发病率2.35%，较上年下降0.42个百分点。

02手卫生促进“三维度提升计划”空间维度确保手消毒剂“5米内可见、3步内可及”；教育维度制作科室专属教学视频开展“1分钟微培训”；激励维度评选“手卫生明星科室”。全年手卫生依从性达89.6%，较上年提升12.3个百分点，知识知晓率98.2%。

03多重耐药菌“防-控-治”一体化管理预防环节限制碳青霉烯类抗生素DDDs值至25以下；控制环节实施“四隔离”措施并配备专用诊疗包；治疗环节成立MDT小组，全年会诊32例，成功治愈泛耐药感染患者11例。新生儿科、血液科推行“去定植”干预，MRSA感染发生率下降40%。

04应急处置能力实战检验修订《医院感染暴发应急预案》，明确三级响应流程，每季度组织应急演练。2025年7月成功处置某外科病区3例手术切口感染聚集事件，6小时内