骨伤科常见疾病中医诊疗规范（2023版）

骨伤科常见疾病中医诊疗规范（2023版）一、总则（一）制定目的为规范中医骨伤科临床诊疗行为，传承和发扬中医骨伤特色优势，提升临床诊疗水平，保障医疗质量与安全，依据国家中医药相关法律法规、中医理论及2023年发布的相关诊疗指南与专家共识，结合临床实践，制定本规范。本规范旨在为各级医疗机构中医骨伤科及相关科室医师提供临床诊疗参考，推动骨伤科疾病诊疗的标准化、规范化、个体化发展。（二）制定依据本规范以《中华人民共和国中医药法》《中医医院骨伤科建设与管理指南》等法律法规为依据，参考2023年中华中医药学会、中国中西医结合学会等发布的《非创伤性股骨头坏死中西医结合诊疗指南》《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗指南》，以及国家卫生健康委2023年印发的骨科相关手术加速康复临床路径等文件，结合中医骨伤科经典理论、现代临床研究成果及临床实践经验制定而成。（三）适用范围本规范适用于各级医疗机构中医骨伤科、中西医结合骨科、针灸科、推拿科、康复科等科室医师，针对骨折、颈椎病、腰椎间盘突出症、股骨头坏死等骨伤科常见疾病的诊断、治疗、康复及预防。（四）诊疗原则1.辨证论治，标本兼顾：以中医整体观念为指导，结合患者年龄、体质、病情阶段等进行辨证，区分标本缓急，制定个体化诊疗方案。2.筋骨并重，动静结合：重视骨骼与软组织的协同修复，在治疗过程中合理把握“动”与“静”的平衡，早期制动保护，后期功能锻炼，促进肢体功能恢复。3.中西医结合，优势互补：遵循“宜中则中、宜西则西”原则，充分发挥中医药在保守治疗、康复调理中的特色优势，必要时联合西医手术治疗，提升整体诊疗效果。4.预防为先，康复为本：注重疾病的预防与康复全程管理，早期干预危险因素，后期制定科学康复计划，减少残疾发生率，提高患者生活质量。二、常见疾病诊疗规范（一）脊髓型颈椎病1.诊断标准（1）病史：多有长期低头劳作史、颈部外伤史或颈椎退变史，病程进展缓慢。（2）临床表现：主要表现为四肢感觉、运动及反射异常，如双手麻木、无力、精细动作障碍，下肢麻木、僵硬、行走不稳，可伴有胸腹部束带感、大小便功能障碍等。（3）影像学检查：颈椎X线片可见颈椎生理曲度改变、椎间隙狭窄、骨质增生等；颈椎CT或MRI可见颈椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓受压变形等表现，MRI可清晰显示脊髓受压部位及程度，为诊断重要依据。（4）辨证分型：①风寒湿阻证：颈肩臂部麻木疼痛，遇寒加重，得温则减，颈部活动受限，舌苔薄白或白腻，脉弦紧。②气滞血瘀证：颈肩部疼痛剧烈，呈刺痛或胀痛，肢体麻木，活动时加重，局部可有压痛，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。③肝肾亏虚证：肢体麻木无力，病程较长，伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、肢体僵硬，舌红少苔或薄白苔，脉细弱或沉迟。2.治疗方法（1）保守治疗：适用于病情较轻、脊髓受压不明显者。①辨证用药：风寒湿阻证予祛风散寒、除湿通络，方用羌活胜湿汤加减；气滞血瘀证予活血化瘀、通络止痛，方用桃红四物汤加减；肝肾亏虚证予滋补肝肾、强筋健骨，方用六味地黄丸合左归丸加减。②外治疗法：可选用中药熏蒸、中药离子导入、针灸、推拿等。针灸选取风池、颈夹脊、肩井、曲池、合谷等穴位；推拿以松解肌肉、疏通经络为主，避免暴力手法加重脊髓损伤。③康复训练：在医师指导下进行颈部肌肉功能锻炼，如缓慢仰头、低头、左右转头等，增强颈部肌肉稳定性，避免长期低头姿势。（2）手术治疗：适用于脊髓受压明显、保守治疗无效或病情进展较快者。手术原则为解除脊髓压迫、恢复颈椎稳定性，可选用颈椎前路椎间盘切除减压融合术、颈椎后路减压术等。围手术期可结合中医药干预，术前予活血化瘀、益气养血药物改善体质，术后予益气健脾、利水消肿、活血通络药物促进恢复，减少并发症。（二）非创伤性股骨头坏死1.诊断标准（1）病史：多有长期使用激素史、酗酒史、高脂血症病史或自身免疫性疾病史等。（2）临床表现：早期可无明显症状，随着病情进展，出现髋部疼痛，多为隐痛、胀痛或酸痛，活动后加重，休息后缓解，后期疼痛逐渐加重，可放射至腹股沟、大腿内侧，伴有髋关节活动受限，严重时出现行走困难、跛行。（3）影像学检查：髋部X线片早期可见股骨头密度不均，后期出现股骨头塌陷、变形、关节间隙变窄；髋部MRI是早期诊断的重要依据，可显示股骨头内骨髓水肿、缺血坏死灶等表现；CT可清晰显示股骨头骨质结构变化。（4）辨证分型：①气滞血瘀证：髋部疼痛剧烈，呈刺痛，活动后加重，局部可有压痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。②痰湿蕴结证：髋部沉重疼痛，活动不便，肢体乏力，伴有胸闷腹胀、食欲不振，舌苔白腻，脉滑。③肝肾不足证：髋部隐痛，病程较长，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣、肢体无力，舌红少苔，脉细弱。④气血两虚证：髋部疼痛缠绵，活动后加重，伴有面色苍白、神疲乏力、气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。2.治疗方法（1）保守治疗：适用于早期（Ⅰ、Ⅱ期）股骨头坏死患者。①辨证用药：气滞血瘀证予活血化瘀、通络止痛，方用桃红四物汤合失笑散加减；痰湿蕴结证予燥湿化痰、通络止痛，方用二陈汤合桃红四物汤加减；肝肾不足证予滋补肝肾、强筋健骨，方用左归丸合健步虎潜丸加减；气血两虚证予益气养血、通络止痛，方用八珍汤加减。②外治疗法：可选用中药外敷、中药熏蒸、针灸、拔罐等，针灸选取环跳、阳陵泉、委中、承山等穴位，促进局部血液循环。③康复训练：在医师指导下进行髋关节功能锻炼，如空蹬自行车、直腿抬高、髋关节屈伸等，避免负重，减轻股骨头压力，延缓病情进展。（2）手术治疗：适用于中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）股骨头坏死患者，出现股骨头明显塌陷、关节功能严重受限者。手术方式包括保髋手术（如髓芯减压术、植骨术等）和关节置换术（如全髋关节置换术、半髋关节置换术等）。中西医结合保髋治疗以精确诊断为基础，充分发挥中医药特色，术后予中药调理、康复训练等，促进患肢功能恢复。（三）桡骨远端骨折1.诊断标准（1）病史：多有明确的外伤史，如跌倒时手掌着地、直接撞击等。（2）临床表现：伤后桡骨远端部位疼痛、肿胀，手腕活动受限，可出现畸形（如“餐叉样”畸形、“枪刺样”畸形），局部压痛明显，可触及骨擦音、骨擦感。（3）影像学检查：腕部X线片可明确骨折类型、移位方向，可见桡骨远端骨折线，骨折端可向背侧、桡侧移位，伴有尺骨茎突骨折等。（4）辨证分型：①气滞血瘀证：伤后局部肿胀、疼痛剧烈，压痛明显，活动受限，舌质紫暗，脉弦涩。②肝肾亏虚证：骨折愈合缓慢，伴有腰膝酸软、肢体无力，舌红少苔，脉细弱。③气血两虚证：骨折后期，肿胀消退缓慢，肢体乏力，面色苍白，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。2.治疗方法（1）手法复位：适用于骨折移位不明显或手法复位可行者。复位时机以伤后1-2小时内为宜，肿胀不明显时进行。复位方法：患者坐位或仰卧位，麻醉后，术者牵引患肢，纠正骨折移位，恢复桡骨远端长度、掌倾角及尺偏角，复位后检查畸形消失、手腕活动改善，X线片确认骨折对位对线良好。（2）固定治疗：复位后采用石膏或支具固定，固定范围为前臂中下1/3至掌指关节，保持腕关节掌屈、尺偏位，固定时间为4-6周。固定期间注意观察患肢血液循环、感觉及运动情况，避免固定过紧导致并发症。（3）药物治疗：①早期（气滞血瘀证）：予活血化瘀、消肿止痛，方用桃红四物汤、活血止痛散加减，可配合外用活血消肿药膏。②中期：予和营止痛、接骨续筋，方用和营止痛汤、续骨活血汤加减。③后期（肝肾亏虚证、气血两虚证）：予补益肝肾、益气养血、强筋健骨，方用六味地黄丸、八珍汤合健步虎潜丸加减。（4）康复训练：固定期间可进行手指屈伸、握拳等功能锻炼，促进血液循环，防止手指僵硬；拆除固定后，进行腕关节屈伸、旋转等功能锻炼，逐渐恢复腕关节功能，避免暴力拉伸。（5）手术治疗：适用于骨折移位明显、手法复位失败、粉碎性骨折或合并血管神经损伤者。手术方式包括切开复位内固定术等，术后结合中医药调理及康复训练，促进骨折愈合和功能恢复。（四）腰椎间盘突出症1.诊断标准（1）病史：多有长期弯腰劳作史、腰部外伤史、久坐久站史等，常反复发作。（2）临床表现：主要表现为腰痛，可放射至臀部、大腿后侧、小腿外侧，伴有下肢麻木、无力，严重时出现大小便功能障碍。咳嗽、打喷嚏、弯腰、负重时疼痛加重，休息后缓解。直腿抬高试验阳性、加强试验阳性。（3）影像学检查：腰椎X线片可见腰椎生理曲度改变、椎间隙狭窄、骨质增生等；腰椎CT或MRI可见腰椎间盘突出，明确突出部位、大小及神经根受压情况。（4）辨证分型：①寒湿痹阻证：腰痛缠绵，遇寒加重，得温则减，下肢麻木发凉，舌苔白腻，脉沉迟。②气滞血瘀证：腰痛剧烈，呈刺痛，下肢麻木，活动后加重，局部压痛明显，舌质紫暗，脉弦涩。③肝肾亏虚证：腰痛隐隐，病程较长，伴有腰膝酸软、下肢无力，头晕耳鸣，舌红少苔或薄白苔，脉细弱。2.治疗方法（1）保守治疗：适用于病情较轻、神经根受压不明显者。①辨证用药：寒湿痹阻证予温经散寒、除湿通络，方用干姜苓术汤加减；气滞血瘀证予活血化瘀、通络止痛，方用桃红四物汤合舒筋活血汤加减；肝肾亏虚证予滋补肝肾、强筋健骨，方用六味地黄丸合右归丸加减。②外治疗法：可选用中药熏蒸、中药外敷、针灸、推拿、牵引等。针灸选取肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉等穴位；推拿以松解肌肉、理筋整复为主，牵引治疗可增加椎间隙宽度，减轻椎间盘对神经根的压迫。（2）手术治疗：适用于病情较重、保守治疗无效、神经根受压明显或出现大小便功能障碍者。手术方式包括腰椎后路减压融合术、经皮椎间盘切除术等。围手术期予中医药干预，术前改善体质，术后益气活血、利水消肿、调理脾胃，促进伤口愈合和功能恢复。（3）康复训练：固定期间或术后进行腰背肌功能锻炼，如小燕飞、五点支撑等，增强腰背肌力量，维持腰椎稳定性，避免久坐久站、弯腰负重等不良姿势。三、康复指导与预防调护（一）康复指导1.分期康复：根据疾病不同阶段制定个性化康复计划，早期以减轻疼痛、消除肿胀、保护患肢为主，中期以促进组织修复、恢复肢体功能为主，后期以增强肌肉力量、恢复正常活动能力为主。2.功能锻炼：遵循“循序渐进、量力而行”原则，在医师指导下进行针对性功能锻炼，避免过度锻炼或锻炼不当加重病情。如骨折患者早期进行肌肉等长收缩训练，后期进行关节屈伸、旋转训练；颈椎病、腰椎间盘突出症患者进行颈腰部肌肉功能锻炼等。3.中医特色康复：结合针灸、推拿、中药熏蒸、穴位按摩等中医特色疗法，促进肢体功能恢复，缓解疼痛、麻木等症状。（二）预防调护1.生活调护：养成良好的生活习惯，避免久坐久站、长期低头、弯腰负重等不良姿势；注意保暖，避免肢体受凉受潮；合理饮食，多吃富含蛋白质、钙、维生素的食物，增强体质，促进骨骼健康；戒烟限酒，避免长期使用激素，减少股骨头坏死等疾病的危险因素。2.injuryprevention：加强安全防护，避免外伤，如行走时注意防滑，运动前做好热身准备，避免剧烈运动导