肾癌骨转移多发性的护理个案

肾癌骨转移多发性的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“右侧腰背部疼痛3月余，加重伴左下肢活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“高血压”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，医保参保类型为职工医保。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现右侧腰背部持续性隐痛，休息后无缓解，夜间疼痛较白天明显，NRS疼痛评分4分。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”后疼痛可暂时缓解，未予重视。1月前疼痛加重，NRS评分升至6分，口服止痛药效果减弱，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。1周前出现左下肢活动受限，行走时疼痛加剧，NRS评分8分，夜间无法平卧，遂至我院就诊。门诊行腰椎MRI检查提示：L3、L5椎体及左侧髂骨异常信号，考虑骨转移瘤；右侧肾癌术后改变（患者2023年5月因“右侧肾癌”在外院行腹腔镜下右肾根治性切除术，术后病理提示：透明细胞癌，Fuhrman分级Ⅱ级，肿瘤大小5-×4-×3-，侵犯肾周脂肪，未累及肾静脉及下腔静脉，淋巴结未见转移）。为进一步诊治收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等，体重62kg，身高172-，BMI20.9kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.专科检查：右侧腰背部可见长约8-手术瘢痕，愈合良好，*局部无压痛、叩击痛。左侧腰背部及骶尾部压痛（+），叩击痛（+）。左下肢髋关节活动受限，屈髋、伸膝困难，肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，双侧膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。双下肢无水肿，皮肤温度正常，感觉无异常。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血钙2.85mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.1mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）5.1ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.0ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，肾特异性标志物碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）35U/ml（正常参考值0-15U/ml）。5.影像学检查：胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影；腹部CT：右侧肾区未见正常肾脏结构，可见术后改变，肝脾胰未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结；全身骨扫描（ECT）：全身多处骨骼可见异常放射性浓聚灶，包括L3、L5椎体、左侧髂骨、右侧gu骨上段，考虑多发性骨转移；腰椎MRI：L3、L5椎体骨质破坏，*局部可见软组织肿块形成，L5椎体压缩性骨折，脊髓未见明显受压；骨盆X线片：左侧髂骨骨质密度不均匀，可见虫蚀样骨质破坏。6.心理社会评估：患者得知病情x为骨转移后，出现明显焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗效果，夜间失眠，食欲进一步下降。家属对患者病情较为担忧，但能积极配合治疗护理，主动向医护人员咨询相关知识。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人及邻居，生病后社交活动基本停止。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨转移瘤侵犯骨膜、椎体压缩性骨折有关。2.有跌倒的风险：与骨转移导致骨骼稳定性下降、下肢活动受限有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛导致食欲减退有关。4.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及预后有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部受压有关。6.知识缺乏：与对肾癌骨转移的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.高钙血症的风险：与骨转移瘤导致骨质破坏、钙释放增加有关。（二）护理目标1.生理方面：患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下；未发生跌倒、压疮等并发症；血钙水平恢复至正常范围（2.11-2.52mmol/L）；营养状况改善，体重稳定或略有增加；下肢活动能力逐渐恢复。2.心理方面：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员、家属沟通，积极配合治疗护理，睡眠质量改善。3.社会方面：患者及家属掌握肾癌骨转移的相关知识及自我护理技能，家属能提供有效的家庭支持，患者逐渐恢复一定的社交活动。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：建立疼痛评估单，采用NRS评分法，每日早晚各评估1次疼痛程度，若患者疼痛加重或出现新的疼痛部位及时评估并记录。同时评估疼痛的性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解因素，为疼痛治疗提供依据。入院时患者NRS评分8分，夜间疼痛明显，影响睡眠。2.药物止痛护理：遵医嘱给予阶梯式止痛治疗。入院当日予吗啡缓释片30mgq12h口服，用药后1小时评估疼痛评分降至6分；次日调整剂量为吗啡缓释片40mgq12h，疼痛评分降至4分；第三日加用塞来昔布胶囊200mgq12h口服，疼痛评分降至2-3分。告知患者及家属按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。观察药物不良反应，患者用药后出现轻度恶心，予维生素B6片10mgtid口服后症状缓解，未出现呼吸抑制、便秘等严重不良反应。指导患者多饮温开水，多食富含膳食纤维的食物，预防便秘。3.非药物止痛护理：（1）体位护理：协助患者采取舒适体位，如左侧卧位，在腰部、背部及膝关节处垫软枕，减轻骨骼受压，缓解疼痛。（2）物理治疗：每日予*局部冷敷或热敷，疼痛部位交替进行，每次15-20分钟，每日2次。冷敷可使*局部血管收缩，减轻炎症反应；热敷可促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。通过放松身心，转移注意力，减轻疼痛感受。（4）音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓的音乐，如古典音乐、轻音乐，每日播放2-3次，每次30分钟，帮助患者缓解疼痛和焦虑情绪。4.疼痛效果评价：经过上述护理措施，患者疼痛得到有效控制，入院1周后NRS疼痛评分稳定在2-3分，夜间能安静入睡，睡眠时长由入院时的3-4小时/晚延长至6-7小时/晚。（二）防跌倒护理1.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，患者因骨转移导致下肢活动受限、肌力下降，跌倒风险评分为70分，属于高风险跌倒患者。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，并记入护理记录。2.环境安全管理：保持病房地面干燥、清洁，无积水、杂物；病房光线充足，夜间开启床头灯；将患者常用物品如水杯、呼叫器、手机等放置在患者伸手可及的地方；病床高度调节至合适位置，床栏拉起，防止患者坠床。3.活动指导：告知患者及家属避免剧烈活动，起床时遵循“三部曲”：先在床上坐起30秒，再在床边站立30秒，无头晕、乏力等不适后再缓慢行走。行走时需家属或护理人员陪同，使用助行器辅助行走，避免单独行动。指导患者进行适当的床上功能锻炼，如踝泵运动、直腿抬高运动，每日2次，每次10-15分钟，增强下肢肌力。4.健康教育：向患者及家属讲解跌倒的危害及预防措施，提高其防跌倒意识。家属24小时陪护，如需离开患者身边，务必告知护理人员。定期对患者及家属进行防跌倒知识考核，确保其掌握相关技能。住院期间患者未发生跌倒事件。（三）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者食欲减退，体重下降5kg，BMI20.9kg/m²，营养状况评分为B级（轻中度营养不良）。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入目标为25-30kcal/kg，蛋白质摄入目标为1.2-1.5g/kg。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，促进钙的排泄，预防高钙血症。3.营养监测：每周监测患者体重1次，记录进食量，观察有无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。定期复查血常规、生化指标，评估营养状况改善情况。入院2周后，患者体重增至63.5kg，血红蛋白升至125g/L，白蛋白水平由入院时的35g/L升至38g/L，营养状况得到明显改善。4.营养支持治疗：因患者食欲仍较差，遵医嘱予肠内营养制剂（能全力）500ml/d，分2次口服，补充营养。指导患者正确服用肠内营养制剂，避免空腹服用，防止胃肠道不适。（四）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者进行深入沟通，了解其焦虑的原因主要为担心疾病预后、疼痛无法控制及治疗费用等。2.沟通与支持：每日抽出30分钟与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者讲解肾癌骨转移的治疗x和成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受和需求，及时给予解决。3.家属心理干预：与家属进行沟通，告知其患者的心理状态，指导家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。鼓励家属参与患者的护理过程，增强患者的安全感和归属感。4.放松训练与心理疏导：指导患者进行正念冥想训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪。邀请心理医生会诊，对患者进行专业的心理疏导，调整患者的认知和心态。入院2周后，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通治疗护理方案，积极配合治疗。（五）皮肤完整性护理1.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估，患者因活动受限，长期卧床，压疮风险评分为12分，属于高风险压疮患者。在患者床头悬挂“防压疮”警示标识。2.体位护理：每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间和体位。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩受压部位，如骶尾部、肩胛部、足跟等，促进*局部血液循环。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，每日温水擦浴1次，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。及时更换床单、被套，保持床铺平整、清洁、无褶皱。观察患者皮肤情况，特别是受压部位，有无红肿、破损等压疮先兆症状。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质、维生素和矿物质的摄入，促进皮肤的修复和再生。住院期间患者皮肤完整，未发生压疮。（六）高钙血症的护理1.病情观察：密切观察患者有无高钙血症的症状，如恶心、呕吐、便秘、口渴、多尿、乏力、意识改变等。每日监测患者血钙水平，入院时血钙2.85mmol/L，高于正常范围。2.水化治疗：遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500mlivgttq8h，促进钙的排泄。输液过程中密切观察患者的生命体征和尿量，确保每日尿量在2000ml以上。3.药物治疗护理：遵医嘱予帕米膦酸钠注射液60mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，滴注时间不少于4小时。用药前告知患者药物的作用和可能的不良反应，如发热、乏力、肌肉酸痛等。用药过程中密切观察患者的反应，患者用药后出现轻度发热，体温37.8℃，予物理降温后体温恢复正常。4.饮食护理：指导患者避免食用高钙食物，如牛奶、豆制品、虾皮等。增加膳食纤维的摄入，预防便秘。定期复查血钙水平，入院3天后患者血钙降至2.45mmol/L，恢复至正常范围。（七）治疗配合护理1.靶向治疗护理：患者入院后完善相关检查，无靶向治疗禁忌证，遵医嘱予舒尼替尼胶囊50mgpoqd，连续服用4周，停药2周为1个周期。指导患者按时服药，不可漏服或随意停药。观察药物不良反应，如手足综合征、高血压、腹泻、甲状腺功能异常等。患者用药1周后出现手足皮肤干燥、脱屑，予尿素软膏外涂，每日2次，症状逐渐缓解。定期监测血压，患者血压控制稳定；每2周复查甲状腺功能，结果正常。2.放疗护理：因患者L5椎体压缩性骨折疼痛明显，遵医嘱予L5椎体*局部放疗，总剂量30Gy，分10次完成。放疗前向患者及家属讲解放疗的目的、方法、注意事项及可能的不良反应。放疗过程中协助患者保持正确体位，确保放疗部位准确。放疗后观察患者有无放射性皮炎、骨髓抑制等不良反应。患者放疗期间出现轻度放射性皮炎，表现为*局部皮肤发红、瘙痒，予炉甘石洗剂外涂后症状缓解。每周复查血常规，白细胞计数维持在正常范围。（八）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肾癌骨转移的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有全面的认识。发放健康教育手册，内容包括疾病知识、疼痛管理、营养支持、防跌倒、防压疮等方面的知识。2.用药指导：详细告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其正确用药。强调按时按量服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。告知患者出现药物不良反应时及时告知医护人员。3.康复指导：指导患者进行适当的康复锻炼，如床上功能锻炼、散步等，避免剧烈运动和重体力劳动。告知患者康复锻炼的重要性和注意事项，循序渐进，逐渐增加活动量。4.出院指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，如血常规、生化指标、肿瘤标志物、影像学检查等。指导患者及家属在家中继续做好疼痛管理、防跌倒、防压疮等护理措施。告知患者出现疼痛加重、下肢活动受限、发热、意识改变等情况时及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者的疼痛特点，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，制定个性化的疼痛管理方案。通过动态评估疼痛，及时调整止痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。2.多学科协作护理：在患者的治疗护理过程中，积极与医生、营养师、心理医生、放疗科医生等多学科团队成员沟通协作，共同制定治疗护理方案。如邀请营养师为患者制定个性化饮食计划，邀请心理医生为患者进行心理疏导，确保患者得到全面、优质的护理服务。3.并发症预防到位：通过对患者进行跌倒风险评估、压疮风险评估和高钙血症风险评估，提前采取有效的预防措施，如环境安全管理、体位护理、水化治疗等，住院期间患者未发生跌倒、压疮、严重高钙血症等并发症。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然对患者进行了心理护理和干预，缓解了患者的焦虑情绪，但在心理护理的深度和广度上还存在不足。如对患者的心理需求评估不够全面，未充分了解患者的家庭社会支持系统对其心理状态的影响，心理干预的方法还比较单一。2.康复锻炼指导不够具体：在康复锻炼指导方面，虽然告知了患者康复锻炼的重要性和方法，但缺乏具体的锻炼计划和量化指标，如每次锻炼的时间、强度、频率