肾淀粉样变性对症护理个案

肾淀粉样变性对症护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“双下肢水肿3个月，加重伴泡沫尿1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，休息后可轻度缓解，未予重视。1周前水肿明显加重，伴尿中泡沫增多（呈啤酒沫样，持续半小时不消散），偶有乏力、食欲减退，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无胸闷气促、呼吸困难。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，体重68kg，身高170-，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，可达大腿中段，皮肤温度正常，无皮肤破损及色素沉着。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（±），尿红细胞3-5个/HPF，尿白细胞0-2个/HPF，尿糖阴性，尿比重1.020，尿PH6.5。24小时尿蛋白定量5.8g/24h（参考值＜0.15g/24h）。肾功能：血肌酐185μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min·1.73m²（参考值≥90ml/min·1.73m²）。生化指标：总蛋白52g/L（参考值60-80g/L），白蛋白23g/L（参考值35-50g/L），球蛋白29g/L，白球比0.79（参考值1.2-2.4）；总胆固醇7.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.1mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值＞1.04mmol/L）；血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.5mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。免疫固定电泳：serum蛋白电泳可见M蛋白带，免疫固定电泳提示λ轻链型。骨髓穿刺涂片：浆细胞比例8%（参考值0-2%），可见少量异型浆细胞。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.2-×5.0-×4.6-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，CDFI示肾内血流信号稍减少。心脏超声：左心室壁增厚（室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm），左心室舒张功能减退（E/E'=11），射血分数60%，未见心包积液。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，胸腔无积液。腹部超声：肝脾大小正常，腹腔无积液。3.病理检查：经皮肾穿刺活检术病理结果：光镜下可见肾小球系膜区、基底膜内及肾间质小血管壁有大量粉染的均质状物质沉积，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿色双折光；免疫荧光：λ轻链（+++），κ轻链（-），IgG（-），IgA（-），IgM（-），C3（-），C4（-），Fib（-）；电镜下可见直径8-10nm的无分支纤维丝样物质沉积。结合临床及病理结果，诊断为“AL型肾淀粉样变性（λ轻链型），慢性肾脏病3b期，肾病综合征，高血压2级（很高危组），轻度贫血，低钙血症”。（四）护理评估1.生理功能评估：患者存在双下肢重度凹陷性水肿，24小时尿蛋白定量5.8g，白蛋白23g/L，提示严重低蛋白血症导致的肾病综合征表现；血肌酐及尿素氮升高，eGFR下降，表明肾功能受损；血红蛋白115g/L，存在轻度贫血；血压145/90mmHg，血压控制欠佳；血钙2.0mmol/L，轻度低钙。患者日常活动能力尚可，但长时间行走后易出现下肢乏力、水肿加重。2.心理状态评估：患者因病情较重、对疾病认知不足，出现焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果，表现为入睡困难、情绪低落，主动与医护人员沟通较少，对治疗方案存在疑虑。3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能够定期前来探视并提供经济支持，但患者及家属对肾淀粉样变性疾病知识缺乏，需要加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低、肾功能受损致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。3.焦虑与疾病预后不确定、对治疗方案不了解有关。4.有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿、皮肤组织营养不良有关。5.有感染的风险与低蛋白血症、机体免疫力下降有关。6.知识缺乏与患者及家属对肾淀粉样变性的病因、治疗及自我护理知识不足有关。7.潜在并发症：血栓形成、急性肾损伤、心律失常等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者双下肢水肿减轻，每日体重下降0.5-1kg，24小时尿量维持在1000-1500ml；血压控制在130/80mmHg以下；患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗；皮肤无破损、感染发生；患者及家属了解疾病基本常识及饮食、用药注意事项。2.中期目标（入院8-30天）：患者24小时尿蛋白定量较入院时下降≥30%；白蛋白水平较入院时上升≥2g/L；血红蛋白维持在110g/L以上；血钙水平恢复至正常范围；未发生感染、血栓等并发症；患者掌握自我监测血压、体重、尿量的方法。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者肾功能稳定，eGFR无明显下降；营养状况改善，白蛋白维持在30g/L以上；能坚持遵医嘱服药，自我管理能力提高；生活质量改善，焦虑情绪消失。（三）护理措施框架1.体液过多护理：严格控制液体入量，记录24小时出入量；监测体重、血压变化；遵医嘱使用利尿剂，观察用药效果及不良反应；指导患者抬高下肢，促进静脉回流。2.营养支持护理：制定个性化饮食计划，保证蛋白质摄入，限制钠盐及脂肪摄入；监测营养指标变化；必要时遵医嘱补充白蛋白或营养制剂。3.心理护理：与患者建立良好护患关系，耐心倾听患者诉求；向患者讲解疾病治疗x及成功案例，增强治疗信心；必要时寻求心理医生协助。4.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤受压；使用软枕垫起水肿部位，防止压疮；观察皮肤有无红肿、破损等情况。5.感染预防：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作；观察患者体温、血常规等感染指标；指导患者注意个人卫生。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病病因、治疗方案、用药方法及不良反应；指导患者自我监测体重、血压、尿量；强调定期复查的重要性。7.并发症预防：监测凝血功能、D-二聚体等指标；遵医嘱使用抗凝药物；观察患者有无胸痛、下肢疼痛、呼吸困难等血栓症状；监测肾功能、电解质变化，预防急性肾损伤及电解质紊乱；监测心率、心律变化，预防心律失常。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预入院后，责任护士每日晨空腹、穿同一件病号服、使用同一台体重秤为患者测量体重，并记录在护理单上。患者入院时体重68kg，入院第3天体重67.2kg，第7天体重66.5kg，达到每日体重下降0.5-1kg的短期目标。严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等，要求患者每次饮水后记录饮水量，护士定时收集尿液并测量。入院第1天患者24小时尿量1100ml，遵医嘱给予呋塞米40mgivqd，第3天尿量增至1400ml，第7天尿量维持在1300-1500ml。指导患者卧床休息时抬高双下肢20-30°，在小腿下方垫软枕，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或行走，每日卧床休息时间不少于8小时。限制液体入量，每日液体入量=前一日尿量+500ml，入院第1天液体入量控制在1600ml，随着尿量增加，逐渐调整至1800ml左右。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含钠高的食物，护士每日检查患者饮食情况，确保低盐饮食落实。遵医嘱监测血压q6h，入院时血压145/90mmHg，给予缬沙坦调整为160mgqd口服，第3天血压降至135/85mmHg，第5天加用硝苯地平控释片30mgqd口服，第7天血压稳定在128/78mmHg，达到短期血压控制目标。观察利尿剂使用效果及不良反应，患者使用呋塞米后出现轻微乏力，无恶心、呕吐、电解质紊乱等情况，遵医嘱定期复查血钾、血钠，结果均在正常范围。（二）营养失调的护理干预根据患者体重、身高及病情，计算每日所需热量为30kcal/kg×68kg=2040kcal，蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg×68kg=68-81.6g。与营养科医生沟通，为患者制定个性化饮食计划：早餐给予小米粥200ml、鸡蛋1个、馒头50g；午餐给予米饭100g、清蒸鱼100g、炒青菜200g；晚餐给予面条100g、瘦肉50g、凉拌黄瓜150g；加餐给予牛奶200ml（低脂）、苹果1个（中等大小）。每日评估患者食欲情况，患者入院初期食欲减退，每餐进食量约为标准量的70%，护士通过调整食物口味、少食多餐（每日5-6餐）、创造良好进食环境等方式改善患者食欲，第5天患者进食量达到标准量的90%。遵医嘱给予白蛋白10givgttqod，共输注3次，同时给予肠内营养制剂（蛋白粉）10gbid冲服。定期监测营养指标，入院第1天白蛋白23g/L，第7天复查白蛋白25g/L；总蛋白52g/L升至55g/L；血红蛋白115g/L维持稳定。血钙2.0mmol/L，遵医嘱给予碳酸钙D3片600mgbid口服，维生素D滴剂400IUqd口服，第14天复查血钙2.2mmol/L，恢复正常。指导患者避免食用高胆固醇、高脂肪食物，如动物内脏、油炸食品等，每日胆固醇摄入量＜300mg，患者血脂水平逐渐下降，入院第30天总胆固醇降至6.2mmol/L，甘油三酯降至1.8mmol/L。（三）焦虑情绪的护理干预责任护士每日与患者沟通不少于30分钟，主动了解患者的心理状态。患者入院时表示“担心自己的病治不好，以后会发展成尿毒症”，护士耐心向患者讲解肾淀粉样变性的病因、治疗方法及最新研究x，告知患者通过规范治疗可以控制病情x，提高生活质量，并列举类似病情患者的成功治疗案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，对患者的焦虑情绪给予理解和共情，如“我能理解你现在的心情，面对疾病感到担心是正常的，但我们会和你一起努力战胜疾病”。指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日睡前协助患者进行15分钟放松训练，改善患者睡眠质量，入院第5天患者入睡时间从原来的2小时缩短至30分钟，睡眠时长从4小时增加至6小时。邀请患者家属参与心理护理过程，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。组织患者参加科室举办的肾病患者互助小组活动，与其他患者交流经验，减轻孤独感。入院第10天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通治疗情况，对治疗方案表示信任。（四）皮肤完整性的护理干预每日评估患者双下肢皮肤情况，观察皮肤有无红肿、破损、渗液等。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭双下肢，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，擦拭后涂抹温和的润肤露，防止皮肤干燥脱屑。为患者选择宽松、柔软、透气的棉质病号服，避免衣物过紧压迫皮肤。使用气垫床，每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者双下肢水肿部位垫软枕，使水肿肢体高于心脏水平，减轻*局部压力，改善血液循环。指导患者避免搔抓皮肤，修剪指甲时避免过短，防止指甲划伤皮肤。入院期间患者双下肢皮肤保持完整，无破损、感染发生。（五）感染预防的护理干预保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、地面等，每周进行一次空气消毒。严格限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，避免交叉感染。监测患者体温q4h，入院期间患者体温均维持在36.5-37.0℃，无发热情况。定期复查血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围。指导患者注意个人卫生，勤洗手，尤其是饭前便后，避免用手触摸口鼻。保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，防止口腔感染。严格执行无菌操作，在进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌技术规范。观察患者有无咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状，患者入院期间无感染发生。（六）健康宣教的护理干预采用多种宣教方式对患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、图文资料、视频宣教等。入院第2天，向患者及家属发放肾淀粉样变性疾病手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等知识。每周组织一次健康宣教讲座，邀请医生、护士为患者及家属讲解用药护理、饮食护理、自我监测等内容。用药宣教方面，详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如缬沙坦可能引起头晕、干咳，呋塞米可能引起电解质紊乱，碳酸钙D3片可能引起便秘等，指导患者出现不适及时告知医护人员。为患者制作用药时间表，贴在床头，提醒患者按时服药。自我监测宣教方面，指导患者出院后每日测量体重、血压，记录尿量，每周复查尿常规，每月复查肾功能、电解质、血常规等指标。教会患者正确测量血压的方法：休息5-10分钟后，取坐位，袖带缠绕上臂中部，松紧以能插入一指为宜，测量三次取平均值。饮食宣教方面，强调低盐、低脂、适量优质蛋白饮食的重要性，指导患者识别高盐、高脂食物，掌握蛋白质食物的选择（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白）。出院前，患者及家属能正确复述疾病相关知识、用药注意事项及自我监测方法，宣教效果良好。（七）并发症预防的护理干预血栓预防：患者D-二聚体0.8mg/L，纤维蛋白原4.5g/L，存在血栓形成风险。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IUihq12h，每日观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等症状，测量双下肢周径（膝上15-、膝下10-），入院时左膝上周径45-，膝下周径32-；右膝上周径44-，膝下周径31-，每周测量2次，均无明显变化。指导患者在床上进行踝泵运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环。入院期间患者无血栓形成表现，凝血功能指标逐渐恢复正常，第30天D-二聚体0.4mg/L，纤维蛋白原3.8g/L。急性肾损伤预防：严格监测肾功能及尿量变化，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等）。指导患者多饮水，保持尿量充足，避免脱水。患者入院期间肾功能稳定，血肌酐从185μmol/L降至170μmol/L，尿素氮从9.2mmol/L降至8.5mmol/L。心律失常预防：患者心脏超声提示左心室壁增厚、舒张功能减退，存在心律失常风险。每日监测心率、心律变化，记录心电图1次/周，患者心率维持在75-85次/分，心律齐，无心律失常发生。指导患者避免情绪激动、劳累，保持大便通畅，防止腹压增加诱发心律失常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定了个性化的护理方案，如针对患者低蛋白血症导致的水肿，采取了严格控制液体入量、使用利尿剂、抬高下肢等综合措施，使患者水肿在短期内明显减轻；针对患者焦虑情绪，采用了心理疏导、放松训练、家属参与等多种方法，有效缓解了患者的焦虑。2.多学科协作：与营养科医生沟通，为患者制定了科学合理的饮食计划，保证了患者的营养摄入；与医生密切配合，及时调整治疗方案及护理措施，确保了治疗效果。例如，根据患者血压变化，及时调整降压药物剂量，使患者血压稳定在目标范围。3.全程健康宣教：从患者入院到出院，贯穿全程进行健康宣教，采用多种宣教方式，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我管理能力。出院前患者及家属能正确掌握自我监测方法和用药注意事项，为患者出院后的延续性护理奠定了基础。（二）护理不足1.延续性护理计划不够完善：目前的护理计划主要集中在患者住院期间，对患者出院后的延续性护理关注不足，如未建立患者出院后的随访当案，缺乏对患者长期用药依从性、生活方式改变等方面的跟踪指导。