肾动脉型大动脉炎的护理个案

肾动脉型大动脉炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，因“反复头晕、头痛3个月，加重伴视物模糊1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，无吸烟、饮酒史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，无恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无肢体活动障碍。当时未予重视，自行服用“布洛芬”后症状稍缓解，但症状反复出现。1周前上述症状加重，伴视物模糊，偶有黑矇，持续约数秒钟后缓解，无晕厥。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊测血压180/110mmHg，查肾功能示血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。门诊以“高血压原因待查，肾功能异常”收入我科。入院后追问病史，患者近3个月来体重下降约5kg，伴乏力、食欲减退，夜间睡眠差，大小便正常。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，左上肢血压175/105mmHg，右上肢血压170/100mmHg，双下肢血压140/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）45mg/L。肾功能：血肌酐142μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸430μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。2.影像学检查：心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常，射血分数65%。颈动脉超声：双侧颈总动脉、颈内动脉起始段内膜增厚，未见明显斑块形成。肾动脉超声：左侧肾动脉起始段狭窄约60%，右侧肾动脉起始段狭窄约50%，双肾大小正常，实质回声均匀。腹部CTA：双侧肾动脉起始段狭窄，左侧为重，狭窄程度约65%，右侧约55%，腹主动脉未见明显异常。头颅CT：未见明显异常。3.其他检查：24小时动态血压监测：平均血压165/98mmHg，最高血压190/115mmHg，最低血压145/85mmHg，血压波动较大，以收缩压升高为主。眼底检查：视网膜动脉变细，反光增强，未见出血及渗出。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者的临床表现（头晕、头痛、高血压、双下肢血压低于上肢、足背动脉搏动减弱）、实验室检查（血沉、C反应蛋白升高）及影像学检查（双侧肾动脉起始段狭窄），结合1990年美国风湿病学会（ACR）大动脉炎分类标准，诊断为肾动脉型大动脉炎（活动期）。2.鉴别诊断：（1）肾动脉粥样硬化：多见于老年人，常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，影像学检查可见肾动脉粥样斑块形成，与本例患者年龄、病史及检查结果不符，可排除。（2）纤维肌性发育不良：多见于年轻女性，肾动脉狭窄多位于中段或远段，呈串珠样改变，本例患者肾动脉狭窄位于起始段，不符合其典型表现，可排除。（3）先天性肾动脉狭窄：多为单侧，常伴有肾发育不良，本例患者为双侧肾动脉狭窄，双肾大小正常，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肾动脉狭窄导致肾脏缺血及血管炎症反应有关。2.有受伤的风险：与高血压导致头晕、视物模糊有关。3.体液过多的风险：与肾功能不全导致水钠潴留有关。4.营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、食欲减退有关。5.焦虑：与对疾病认识不足、担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏肾动脉型大动脉炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。7.潜在并发症：肾功能衰竭、高血压脑病、血管破裂出血等。（二）护理目标1.患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下。2.患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。3.患者体液平衡得到维持，无水肿或水肿减轻，体重稳定。4.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，血红蛋白、白蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握肾动脉型大动脉炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。7.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.评估疼痛情况：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度、部位、性质、持续时间及诱发因素，做好记录。入院时患者疼痛评分为5分，呈持续性胀痛。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，避免剧烈活动及长时间站立，减少肾脏缺血，缓解疼痛。3.药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次）缓解疼痛，同时观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、出血等。患者服用药物3天后，疼痛评分降至3分，继续维持用药。4.物理干预：给予*局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。（二）预防受伤护理1.环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，床头呼叫器放在患者随手可及的位置。病房光线充足，夜间开启地灯，避免患者因视物模糊而跌倒。2.体位改变指导：指导患者改变体位时动作缓慢，如从卧位到坐位、从坐位到站立位时，先停留30秒，再缓慢移动，防止体位性低血压导致跌倒。3.陪伴护理：对于头晕、视物模糊明显的患者，告知其活动时需有家属或护理人员陪伴，避免单独外出或自行如厕。4.血压监测：密切监测患者血压变化，每2小时测量一次血压，记录血压值及波动情况。遵医嘱给予降压药物（如硝苯地平控释片30mg，口服，每日1次），根据血压变化调整药物剂量，将血压控制在140/90mmHg以下。患者经过治疗后，血压逐渐稳定在135/85mmHg左右，头晕、视物模糊症状明显缓解。（三）体液平衡护理1.病情观察：密切观察患者有无水肿，每日测量体重、腹围，记录24小时出入量。观察患者尿量、尿色变化，定期复查肾功能、电解质。入院时患者无明显水肿，体重60kg，24小时尿量1500ml。2.饮食指导：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、咸菜等高盐食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进代谢废物排出，但需根据肾功能情况调整。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米20mg，口服，每日1次），观察药物疗效及不良反应，如电解质紊乱、脱水等。定期复查电解质，发现异常及时报告医生处理。患者服用利尿剂后，尿量维持在1800-2000ml/日，体重稳定在60-61kg，无水肿发生。（四）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，入院时患者SGA评分为B级，存在轻度营养不良。2.饮食计划制定：根据患者的营养状况及病情，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入约125.5kJ/kg，蛋白质摄入约1.2-1.5g/kg。3.饮食指导：指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，改善食欲。对于食欲减退明显的患者，遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮10mg，口服，每日3次），促进胃肠蠕动，增加食欲。4.营养监测：每周复查血常规、肝功能、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。经过2周的营养支持，患者食欲明显改善，体重增加至62kg，血红蛋白升至125g/L，白蛋白升至40g/L，营养状况得到明显改善。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时患者SAS评分为55分，存在中度焦虑。2.沟通交流：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者介绍肾动脉型大动脉炎的疾病知识、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其心理负担。3.心理支持：鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。4.情绪监测：每日观察患者的情绪变化，及时给予心理疏导。经过心理护理后，患者SAS评分降至40分，焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗与护理。（六）疾病知识宣教1.疾病知识讲解：向患者及家属详细讲解肾动脉型大动脉炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让其了解疾病的发生发展过程。2.治疗知识宣教：告知患者治疗过程中常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如糖皮质激素（泼尼松）的作用是抑制炎症反应，但长期服用可能会出现向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。3.护理知识指导：指导患者及家属掌握血压监测方法、疼痛护理技巧、饮食护理要点及预防受伤的措施等。告知患者定期复查的重要性，如定期复查血沉、C反应蛋白、肾功能、肾动脉超声等，以便医生及时调整治疗方案。4.出院指导：出院前对患者及家属进行全面的出院指导，包括用药指导、饮食指导、活动指导、复查时间及注意事项等。发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅。（七）并发症预防与护理1.肾功能衰竭预防与护理：密切观察患者肾功能变化，定期复查血肌酐、尿素氮等指标。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。指导患者多饮水，促进代谢废物排出。如出现尿量减少、水肿加重、血肌酐升高等情况，及时报告医生处理。2.高血压脑病预防与护理：密切监测患者血压变化，将血压控制在合理范围内。如患者出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍等高血压脑病表现，立即报告医生，遵医嘱给予降压、脱水等治疗，同时保持患者呼吸道通畅，防止窒息。3.血管破裂出血预防与护理：观察患者有无皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等情况，定期复查凝血功能。指导患者避免剧烈活动、碰撞，防止血管破裂出血。如出现出血症状，及时报告医生处理。（八）治疗配合护理1.药物治疗配合：患者入院后遵医嘱给予糖皮质激素治疗，泼尼松60mg，口服，每日1次。指导患者晨起空腹服用，以减少胃肠道刺激。同时给予补钙、补钾治疗，预防糖皮质激素引起的骨质疏松和电解质紊乱。定期复查血糖、血脂、电解质等指标，观察药物不良反应。2.介入治疗配合：患者经药物治疗2周后，血沉、C反应蛋白降至正常范围，血压控制稳定，择期行双侧肾动脉球囊扩张术。术前做好心理护理，缓解患者紧张情绪；做好术前准备，如备皮、禁食禁水、术前用药等。术后密切观察患者生命体征、穿刺部位有无出血、血肿等情况，指导患者平卧24小时，穿刺侧肢体制动6小时，避免剧烈活动。术后遵医嘱给予抗凝治疗，如低分子肝素钙4000U，皮下注射，每日2次，观察有无出血倾向。患者术后恢复良好，肾动脉狭窄程度明显改善，血压控制在130/80mmHg左右。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：根据患者的具体病情、心理状态及营养状况，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，取得了较好的护理效果。例如，针对患者的疼痛症状，采用了药物治疗与物理干预相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛；针对患者的焦虑情绪，给予了心理疏导和支持，帮助患者树立了治疗信心。2.多学科协作护理：在患者的治疗与护理过程中，加强了与医生、营养师、药师等多学科人员的沟通协作，共同为患者制定治疗方案和护理计划。例如，营养师根据患者的营养状况制定了个性化的饮食计划，药师对患者的用药进行了指导，确保了治疗的安全性和有效性。3.细致的病情观察：护理人员密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状体征、实验室检查结果等，及时发现问题并报告医生处理。例如，在患者服用糖皮质激素期间，密切观察患者的血糖、血脂、电解质等指标，及时发现并纠正了轻微的电解质紊乱。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了疾病知识宣教，但宣教的深度和广度还存在不足。例如，对患者出院后的长期自我管理知识讲解不够详细，患者对糖皮质激素的长期不良反应及应对措施了解不够深入。2.疼痛评估的频次有待提高：在患者疼痛症状缓解后，减少了疼痛评估的频次，可能无法及时发现患者疼痛症状的变化。3.心理护理的持续性不足：在患者焦虑情绪缓解后，