肾结核合并抗结核的护理个案

肾结核合并抗结核的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“反复尿频、尿急、尿痛3个月，加重伴午后低热、盗汗1周”于2025年6月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现尿频，每日排尿10-12次，夜间3-4次，伴尿急、尿痛，无肉眼血尿及腰痛，自行服用“左氧氟沙星”1周后症状稍缓解，但停药后复发。1周前上述症状加重，同时出现午后低热，体温波动于37.5-38.0℃，夜间盗汗明显，体重较前下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“泌尿系统感染？结核待排”收入肾内科。（二）现病史患者入院前3个月出现尿频、尿急、尿痛，无发热、腰痛、血尿等症状，在外院查尿常规示：白细胞（++），红细胞（-），尿蛋白（±），诊断为“尿道炎”，给予“头孢呋辛酯”口服治疗2周，症状无明显改善。后至社区医院复查尿常规仍示白细胞（++），加用“阿奇霉素”治疗1周，症状略有减轻，但停药后再次加重。1周前患者出现午后低热，体温最高达38.0℃，夜间盗汗，睡眠质量差，食欲减退，体重下降5kg，遂来我院就诊。入院时症见：尿频、尿急、尿痛，午后低热，盗汗，乏力，纳差，大便正常。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，育有1子，配偶及子女体健。否认家族遗传病史。（四）身体评估T：37.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重60kg，BMI：19.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：25mg/L（正常参考值0-10mg/L）。尿常规：尿比重1.020，pH值5.5，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-）。尿沉渣抗酸染色：阳性（找到抗酸杆菌）。尿培养：无细菌生长。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，间接胆红素（IBIL）10μmol/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，尿酸（UA）350μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结核病灶。腹部B超：右肾大小约10.5-×5.0-×4.5-，形态正常，实质回声均匀，集合系统分离约1.5-，内可见点状强回声；左肾大小约9.8-×4.8-×4.2-，形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；膀胱壁毛糙，厚度约0.5-。静脉肾盂造影（IVP）：右肾盏边缘不规整，呈“虫蚀样”改变，肾小盏杯口消失，肾盂轻度扩张；左肾肾盂肾盏形态正常，造影剂排泄通畅；膀胱充盈欠佳，壁毛糙。3.专科检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜充血、水肿，散在点状出血，三角区可见灰白色小结节，取组织活检，病理回报：黏膜组织慢性炎症，可见结核结节形成。（六）护理评估1.疼痛：患者存在尿频、尿急、尿痛，VAS疼痛评分4分，与膀胱黏膜炎症及结核刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量，患者BMI19.5kg/m²，近1周体重下降5kg，伴纳差，与结核感染导致机体消耗增加及食欲减退有关。3.体温过高：午后低热，体温37.5-38.0℃，与肾结核感染有关。4.焦虑：患者因病情反复、对疾病认知不足及担心治疗效果，出现焦虑情绪，SAS评分55分（中度焦虑）。5.知识缺乏：缺乏肾结核疾病相关知识、抗结核药物治疗注意事项及自我护理知识。6.潜在并发症：药物性肝损伤、肾功能损害、泌尿系梗阻、结核播散等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与膀胱黏膜炎症及结核刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量与结核感染导致机体消耗增加及食欲减退有关。3.体温过高：与肾结核感染有关。4.焦虑：与病情反复、对疾病认知不足及担心治疗效果有关。5.知识缺乏：缺乏肾结核疾病相关知识、抗结核药物治疗注意事项及自我护理知识。6.潜在并发症：药物性肝损伤、肾功能损害、泌尿系梗阻、结核播散。（二）护理目标1.患者尿频、尿急、尿痛症状缓解，VAS疼痛评分降至2分以下。2.患者营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，BMI逐渐恢复至正常范围（18.5-23.9kg/m²）。患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），午后低热、盗汗症状消失。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。5.患者能够复述肾结核疾病相关知识、抗结核药物治疗注意事项及自我护理要点，掌握正确的自我护理方法。6.患者未发生药物性肝损伤、肾功能损害、泌尿系梗阻、结核播散等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：每日定时评估患者尿频、尿急、尿痛症状的严重程度，采用VAS疼痛评分x进行评分，记录评分结果及疼痛持续时间、诱发因素、缓解因素等。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位或侧卧位，避免长时间站立或坐位，减少膀胱受压。3.*局部热敷：对于膀胱区疼痛明显者，给予*局部热敷，温度以40-45℃为宜，每次热敷15-20分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。4.多饮水：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，增加尿量，起到冲洗膀胱及尿道的作用，减少结核杆菌对膀胱黏膜的刺激，缓解疼痛症状。5.遵医嘱用药：遵医嘱给予抗结核药物治疗，控制结核感染，从根本上缓解疼痛。对于疼痛明显者，必要时遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片10mg口服，每日3次，观察药物疗效及不良反应。（二）营养支持护理1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量，每周测量体重1次，监测血常规、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者的营养状况。2.饮食指导：制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。高热量食物如米饭、面条、馒头、土豆等，保证每日总热量摄入在2500-3000kcal；高蛋白食物如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品等，每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg；高维生素食物如新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、西红柿等）和水果（苹果、香蕉、橙子等），保证维生素的充足摄入。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免加重尿路刺激症状。3.饮食护理：创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，空气清新，避免不良刺激影响患者食欲。对于食欲减退者，给予少量多餐，每日5-6餐，选择患者喜欢的食物，调整食物的色香味，促进患者进食。必要时遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮10mg口服，每日3次）或助消化药物（如乳酶生0.3g口服，每日3次），改善患者食欲。4.营养支持治疗：对于经口进食不能满足营养需求者，遵医嘱给予静脉营养支持治疗，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，保证患者营养摄入。（三）体温过高护理1.体温监测：每4小时测量患者体温1次，记录体温变化情况，观察体温波动规律。当体温超过38.5℃时，每1-2小时测量1次体温。2.降温护理：当体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等），每次擦浴15-20分钟，促进散热；或使用退热贴贴于前额，降低体温。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药物治疗，如对乙酰氨基酚0.5g口服，必要时4-6小时重复用药1次，观察药物疗效及不良反应。3.补液护理：发热时患者出汗较多，鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，补充水分丢失，防止脱水。对于出汗过多者，遵医嘱给予静脉补液治疗，如输注0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，维持水、电解质平衡。4.休息与环境护理：指导患者卧床休息，减少活动，降低机体消耗。保持病室通风良好，室温控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%，为患者创造舒适的休息环境。（四）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态，采用SAS焦虑自评x定期评估患者的焦虑程度，及时发现患者的心理问题。2.沟通与支持：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持和安慰。向患者解释肾结核疾病的病因、发病机制、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。告知患者抗结核治疗需要长期坚持，只要遵医嘱规律服药，大多数患者可以治愈，增强患者治疗的信心。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持，缓解患者的焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肾结核的病因、传播途径、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者肾结核多由肺结核经血行传播而来，少数由骨关节结核、肠结核等直接蔓延所致，临床表现以尿频、尿急、尿痛、低热、盗汗、乏力、体重下降等为主，早期诊断和及时治疗对疾病预后至关重要。2.药物治疗知识宣教：向患者详细介绍抗结核药物的名称、剂量、用法、疗程及不良反应。告知患者目前采用的抗结核治疗方案为“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四联疗法，疗程至少12个月，需遵医嘱规律服药，不可自行增减药量或停药，以免导致耐药性的产生。讲解各种抗结核药物的常见不良反应：异烟肼可引起周围神经炎、肝功能损害，指导患者遵医嘱服用维生素B6预防周围神经炎，定期监测肝功能；利福平可引起肝功能损害、胃肠道反应、过敏反应等，服药后尿液、汗液等可呈橘红色，属于正常现象，告知患者不必惊慌；吡嗪酰胺可引起高尿酸血症、肝功能损害、关节痛等，指导患者多饮水，定期监测血尿酸及肝功能；乙胺丁醇可引起视神经炎，指导患者注意观察视力变化，如出现视力模糊、视野缺损等症状，及时告知医护人员。3.自我护理知识宣教：指导患者注意个人卫生，保持会阴部清洁干燥，勤换内裤，避免不洁性生活，预防尿路感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少结核杆菌在尿路的定植。指导患者合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。告知患者避免劳累，保证充足的睡眠，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。指导患者定期复查，包括血常规、血沉、肝肾功能、尿常规、尿沉渣抗酸染色、腹部B超、静脉肾盂造影等，以便医护人员及时了解病情变化，调整治疗方案。（六）并发症预防与护理1.药物性肝损伤的预防与护理：定期监测患者肝功能，每周复查1次肝肾功能，观察患者有无乏力、食欲减退、黄疸（皮肤、巩膜黄染）、尿色加深等肝功能损害的症状。指导患者遵医嘱服用保肝药物，如还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。告知患者避免服用对肝脏有损害的药物，如某些中药、保健品等。如患者出现肝功能异常，及时通知医生，遵医嘱调整抗结核药物剂量或种类，给予保肝治疗。2.肾功能损害的预防与护理：定期监测患者肾功能，每周复查1次血肌酐、尿素氮等指标，观察患者有无尿量减少、水肿、高血压等肾功能损害的症状。指导患者多饮水，保证充足的尿量，避免憋尿，减少尿路梗阻的发生风险。避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等。如患者出现肾功能异常，及时通知医生，遵医嘱采取相应的治疗措施。3.泌尿系梗阻的预防与护理：密切观察患者有无腰痛、尿量减少、尿液浑浊等泌尿系梗阻的症状。定期复查腹部B超、静脉肾盂造影等检查，了解肾盂肾盏及输尿管的情况。指导患者多饮水，适当活动，促进尿路通畅。如患者出现泌尿系梗阻，及时通知医生，遵医嘱采取相应的治疗措施，如放置输尿管支架管、肾穿刺造瘘等。4.结核播散的预防与护理：保持病室通风良好，定期对病室进行消毒，如紫外线照射消毒，每日2次，每次30分钟。指导患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播。患者的痰液、尿液等排泄物应进行消毒处理，如用含氯消毒剂浸泡消毒后再倾倒。密切观察患者有无咳嗽、咳痰、胸痛等肺结核的症状，定期复查胸部X线片，及时发现结核播散。如患者出现结核播散，及时通知医生，遵医嘱调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成效患者入院后经过2周的精心护理与治疗，病情得到明显改善。尿频、尿急、尿痛症状缓解，VAS疼痛评分由入院时的4分降至1分；体温恢复正常，午后低热、盗汗症状消失；食欲改善，每日进食量增加，体重较入院时增加1kg；焦虑情绪缓解，SAS评分由入院时的55分降至45分；患者能够复述肾结核疾病相关知识、抗结核药物治疗注意事项及自我护理要点，掌握了正确的自我护理方法；未发生药物性肝损伤、肾功能损害、泌尿系梗阻、结核播散等并发症。患者及家属对护理工作表示满意。（二）存在的问题1.健康教育深度不足：虽然患者能够复述疾病相关知识及自我护理要点，但在抗结核药物不良反应的观察及应对措施方面，患者的理解和掌握程度还不够深入，部分患者对药物不良反应的重视程度不足。2.心理评估不够细致：在护理过程中，虽然定期对患者进行焦虑情绪评估，但对患者的心理需求了解还不够全面，如患者对长期治疗的经济