视神经脊髓炎视力的护理个案

视神经脊髓炎视力的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为教师。因“双眼视力下降1周，加重伴左侧肢体麻木3天”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双眼视力下降，起初表现为视物模糊，尤以右眼明显，当时未予重视，自行滴用“珍视明滴眼液”后症状无改善。3天前视力下降明显加重，右眼仅能辨认眼前手动，左眼视力降至0.1，同时出现左侧肢体麻木，从指尖开始逐渐蔓延至整个左上肢及左下肢，伴轻微乏力，行走时左下肢有沉重感。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示：双侧视神经及颈段脊髓异常信号，考虑视神经脊髓炎可能性大，遂以“视神经脊髓炎？”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往无特殊疾病史，否认结核、肝炎等传染病史。预防接种史随当地计划进行。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子，现年20岁，身体健康。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。意识清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，右眼视力：眼前手动（距眼30-），左眼视力：0.1（不能矫正）。双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，右眼对光反射迟钝，左眼对光反射稍迟钝。眼球运动：双眼各方向运动自如，无复视及眼震。眼底检查：右眼视乳头水肿，边界模糊，色泽潮红；左眼视乳头轻度水肿，边界欠清。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧肢体感觉正常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。（五）辅助检查1.视力检查：右眼视力眼前手动（30-），左眼视力0.1，双眼眼压正常（右眼15mmHg，左眼14mmHg）。2.眼底检查：右眼视乳头水肿，边界模糊，色泽潮红，视网膜静脉轻度扩张；左眼视乳头轻度水肿，边界欠清，视网膜血管走行正常。3.视野检查：右眼视野全盲；左眼视野向心性缩小，鼻侧视野缺损约30%，颞侧视野缺损约20%。4.头颅+脊髓MRI：双侧视神经走行区可见条片状长T1、长T2信号影，增强扫描可见轻度强化；颈3-颈6段脊髓可见斑片状长T1、长T2信号影，脊髓轻度增粗，增强扫描病灶呈斑片状强化。5.血清AQP4抗体：阳性（滴度1:100）。6.脑脊液检查：压力180mmH₂O，外观清亮透明，白细胞数8×10⁶/L，蛋白定量0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液AQP4抗体阳性（滴度1:50）。7.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。8.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。9.凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.0g/L。10.自身抗体谱：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等均阴性。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双眼视力严重下降，右眼眼前手动，左眼0.1，日常生活能力受限，如进食、穿衣、洗漱等需他人协助。左侧肢体麻木、肌力4级，行走存在安全隐患。睡眠质量差，与视力下降导致的焦虑及身体不适有关。食欲减退，可能与疾病应激及心理因素相关。2.心理状态评估：患者因突然出现视力下降及肢体麻木，担心疾病预后，害怕失明及瘫痪，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，精神萎靡，情绪低落，对治疗缺乏信心。3.社会支持评估：患者配偶及儿子对其关心照顾周到，家庭经济条件尚可，无经济负担。同事及朋友也给予了一定的关心和鼓励，但患者担心疾病影响工作，对回归职场存在顾虑。4.疾病认知评估：患者及家属对神经脊髓炎的病因、临床表现、治疗方案及护理措施了解甚少，缺乏疾病相关知识，存在认知误区。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与视神经受损有关。2.躯体活动障碍：左侧肢体麻木、肌力下降与脊髓受损有关。3.焦虑：与视力突然下降、担心疾病预后有关。4.睡眠形态紊乱：与视力下降导致的不适及焦虑情绪有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退有关。6.有受伤的危险：与视力下降、肢体麻木肌力下降有关。7.知识缺乏：缺乏视神经脊髓炎疾病相关知识及自我护理知识。（二）护理目标1.患者视力得到改善或稳定，右眼视力能辨认x，左眼视力提高至0.3以上。2.患者左侧肢体麻木症状减轻，肌力恢复至5级，能独立完成日常生活活动。3.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠深沉。5.患者食欲恢复正常，体重维持在正常范围，营养状况良好。6.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外受伤事件发生。7.患者及家属能掌握视神经脊髓炎疾病相关知识及自我护理技能，能正确应对疾病。（三）护理措施计划1.视力护理：①创造良好的视觉环境，保持病房光线柔和，避免强光刺激，夜间开启地灯；②协助患者做好眼部清洁，避免用手揉眼；③遵医嘱给予糖皮质激素、免疫球蛋白等药物治疗，观察药物疗效及不良反应；④定期进行视力、视野及眼底检查，监测视力变化情况。2.肢体功能护理：①评估患者肢体活动能力，协助患者进行肢体被动和主动训练，如肢体屈伸、旋转等；②指导患者正确的体位摆放，预防肢体挛缩和压疮；③鼓励患者使用辅助器具，如手杖，提高行走安全性；④定期评估肢体肌力和感觉变化。3.心理护理：①主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰；②向患者介绍疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强患者治疗信心；③鼓励患者家属及朋友多陪伴患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.睡眠护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；②指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动；③睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等；④必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。5.营养护理：①评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；②根据患者口味调整食物种类，增进患者食欲；③鼓励患者少食多餐，保证营养摄入；④定期监测患者体重、血常规、生化指标等，评估营养状况改善情况。6.安全护理：①病房环境安全管理，清除病房内障碍物，保持地面干燥整洁，在卫生间、走廊等场所安装扶手；②指导患者正确使用呼叫器，将常用物品放在患者易触及的地方；③协助患者进行日常生活活动，如进食、穿衣、如厕等，避免患者单独行动；④告知患者及家属安全注意事项，提高安全意识。7.健康教育：①向患者及家属讲解视神经脊髓炎的病因、临床表现、治疗方法及预后；②指导患者遵医嘱用药，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项；③讲解自我护理知识，如眼部护理、肢体功能锻炼、饮食护理、休息与活动等；④告知患者定期复查的重要性及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时双眼视力差，右眼眼前手动，左眼0.1，左侧肢体麻木，肌力4级，情绪焦虑。护理人员首先为患者安排安静、光线柔和的病房，将病房内物品摆放整齐，清除障碍物，在卫生间安装扶手，地面铺防滑垫，确保患者安全。主动向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度，减轻患者的陌生感。视力护理方面，遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg静脉滴注，每日1次，冲击治疗，同时给予奥美拉唑钠40mg静脉滴注保护胃黏膜，预防激素引起的胃肠道不良反应。护理人员严格按照医嘱控制输液速度，观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，有无血压升高、血糖升高等。每日为患者进行眼部清洁，用生理盐水棉签擦拭眼部分泌物，避免患者用手揉眼。入院第2天，协助患者进行视力检查，右眼视力仍为眼前手动，左眼视力0.1，无明显变化。眼底检查示右眼视乳头水肿较前无明显改善，左眼视乳头水肿略有减轻。肢体功能护理方面，评估患者左侧肢体肌力为4级，麻木明显。护理人员协助患者进行左侧肢体的被动训练，如肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个动作重复10-15次，每日2次。指导患者进行主动训练，如握拳、伸指、抬腿等，逐渐增加训练强度和时间。同时，指导患者保持良肢位，左侧肢体摆放于功能位，预防肢体挛缩。心理护理方面，护理人员多次与患者沟通交流，倾听患者的担忧和恐惧，向患者详细介绍视神经脊髓炎的治疗方案，告知甲泼尼龙冲击治疗是目前治疗该病的有效方法之一，许多患者经过治疗后视力和肢体功能都能得到较好的恢复。向患者展示一些成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者情绪逐渐稳定，能配合治疗和护理。睡眠护理方面，由于患者视力下降及焦虑情绪，睡眠质量差。护理人员为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，开启地灯。睡前协助患者用温水泡脚，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟。患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。营养护理方面，患者食欲减退，护理人员根据患者口味制定饮食计划，给予清淡、易消化、富含营养的食物，如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐。入院第3天，患者食欲略有改善，能进食少量食物。安全护理方面，告知患者及家属病房内的安全注意事项，将呼叫器放在患者右手边，常用物品如水杯、毛巾等放在患者易触及的地方。协助患者进行日常生活活动，如进食、穿衣、如厕等，避免患者单独行动。入院初期，患者未发生意外受伤事件。（二）住院中期护理（入院第4-10天）经过3天的甲泼尼龙冲击治疗后，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠剂量调整为500mg静脉滴注，每日1次，继续治疗3天，之后改为240mg静脉滴注，每日1次，治疗3天，逐渐减量。护理人员密切观察患者用药后的反应，患者未出现明显的胃肠道不良反应及血压、血糖异常。视力护理方面，入院第5天，患者右眼视力有所改善，能辨认眼前x（距眼50-），左眼视力提高至0.2。眼底检查示右眼视乳头水肿较前减轻，边界较前清晰；左眼视乳头水肿明显减轻。护理人员继续为患者进行眼部护理，定期复查视力和眼底。入院第8天，右眼视力能辨认眼前x（距眼80-），左眼视力0.3。视野检查示左眼视野向心性缩小较前改善，鼻侧视野缺损约20%，颞侧视野缺损约15%。肢体功能护理方面，患者左侧肢体麻木症状减轻，肌力恢复至4+级。护理人员增加患者肢体功能训练的强度和时间，指导患者进行站立、行走训练。首先在床边协助患者站立，待患者站稳后，指导患者借助手杖行走，每次训练15-20分钟，每日2次。训练过程中，护理人员全程守护在患者身边，确保患者安全。入院第10天，患者左侧肢体肌力恢复至5级，能独立行走，左侧肢体麻木症状基本消失。心理护理方面，患者视力和肢体功能的改善让其信心大增，焦虑情绪明显缓解，能主动与护理人员沟通交流，积极参与治疗和护理。护理人员继续给予患者鼓励和支持，告知患者疾病的恢复需要一个过程，要坚持治疗和康复训练。睡眠护理方面，患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠深沉。护理人员继续保持病房良好的睡眠环境，指导患者维持良好的睡眠习惯。营养护理方面，患者食欲恢复正常，能正常进食。护理人员指导患者合理饮食，保证营养均衡，多摄入富含维生素B族的食物，如瘦肉、蛋类、奶制品、豆制品等，有助于神经的修复。定期监测患者体重，入院第10天，患者体重为62.5kg，较入院时略有增加。安全护理方面，患者能独立进行日常生活活动，但护理人员仍加强病房安全巡视，提醒患者注意安全，避免剧烈运动和碰撞。患者住院中期未发生意外受伤事件。健康教育方面，向患者及家属讲解激素减量的方法和注意事项，告知患者不可自行增减激素剂量，以免引起病情反跳。指导患者进行眼部自我护理，如避免强光刺激、注意眼部休息等。讲解肢体功能锻炼的方法和重要性，鼓励患者出院后继续坚持康复训练。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者病情稳定，视力和肢体功能进一步改善。遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠改为口服泼尼松片60mg，每日1次，逐渐减量。护理人员指导患者正确服用口服激素，告知患者口服激素应在早晨7-8点服用，以减少对肾上腺皮质功能的抑制。视力护理方面，入院第12天，患者右眼视力提高至0.1，左眼视力提高至0.4。眼底检查示双侧视乳头水肿基本消退，边界清晰。入院第14天，右眼视力0.2，左眼视力0.5。视野检查示左眼视野缺损基本恢复正常。肢体功能护理方面，患者左侧肢体肌力维持在5级，能正常行走和进行各种日常活动。护理人员指导患者进行一些精细动作训练，如捡豆子、系鞋带等，以进一步提高肢体功能。心理护理方面，患者情绪稳定，对疾病的预后充满信心。护理人员与患者一起回顾治疗过程，肯定患者的积极配合和努力，鼓励患者出院后保持良好的心态，积极面对生活。睡眠护理方面，患者睡眠质量良好，无睡眠障碍。营养护理方面，患者营养状况良好，体重维持在63kg。护理人员指导患者出院后继续保持合理的饮食结构，避免辛辣刺激性食物。安全护理方面，患者能独立安全地进行各项活动，护理人员再次强调出院后的安全注意事项，如避免单独前往陌生环境、注意交通安全等。健康教育方面，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①遵医嘱按时服药，特别是激素的减量方案，定期复查血常规、肝肾功能、血糖、血压等；②注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠；③避免受凉、感冒，预防感染；④坚持肢体功能锻炼和眼部护理；⑤定期复查视力、视野、眼底及MRI，如有视力下降、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的病情得到了较好的控制，视力和肢体功能明显改善。出院时，患者右眼视力0.2，左眼视力0.5，左侧肢体肌力恢复至5级，能独立完成日常生活活动。患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。住院期间无跌倒、碰撞等意外受伤事件发生。患者及家属掌握了视神经脊髓炎疾病相关知识及自我护理技能，能正确应对疾病。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度不够：在住院期间，虽然对患者及家属进行了健康教育，但内容主要集中在疾病的治疗、用药及基本的自我护理知识，对于疾病的长期管理、康复训练的具体方法和技巧等方面的讲解不够深入和全面，导致患者及家属对疾病的长期护理和康复认识不足。2.心理护理的针对性有待加强：在患者入院初期，虽然给予了心理支持和安慰，但对于患者不同阶段的心理变化关注不够，心理护理的方法和措施较为单一，缺乏个性化的心理干预方案。3.多学科协作不够紧密：视神经脊髓炎的治疗和护理需要神经内科、眼科、康复科、营养科等多个学科的协作，但在本次护理过程中，与其他学科的沟通和协作不够紧密，未能充分发挥多学科协作的优势，影响了护理效果的进一步提升。4.对患者出院后的延续性护理关注不足：在患者出院前，虽然进行了出院指导，但对于患者出院后的康复训练、用药情况、病情变化等缺乏有效的跟踪和随访机制，无法及时了解患者的情况并给予指导和帮助。（三）改进措施1.加强健康教育，丰富教育内容和形式：制定详细的健康教育计划，内容包括疾病的病因、病理生理、临床表现、治疗方案、预后