手外伤软组织损伤的护理个案

手外伤软组织损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，初中文化，系某机械厂一线操作工人，于2025年8月15日10:30因“右手被机器碾压致疼痛、出血、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好。入院时由同事陪同，意识清楚，精神紧张，对病情及治疗预后存在担忧。（二）受伤经过患者当日在工厂操作冲压机床时，因工件固定不稳，右手不慎伸入机床模具内，被机器碾压。当即感右手剧烈疼痛，鲜血涌出，手指活动不能，同事立即关闭机器，用干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua。急救人员到场后予伤口加压包扎、建立静脉通路、静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml，途中生命体征平稳，转运至我院急诊。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科检查：右手掌及手背肿胀明显，可见多处不规则伤口，最大伤口位于右手掌桡侧，长约6-，深达皮下组织，创缘不整齐，创面内可见油污及金属碎屑污染，活动性出血明显；右手第2-4指近节指腹皮肤缺损，缺损面ji分别约1.5-×1.0-、2.0-×1.2-、1.8-×1.0-；右手第3指近节指间关节囊破裂，关节面部分暴露；右手掌侧小鱼际肌处压痛明显，可触及皮下捻发感；右手各指末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒，手指感觉麻木，痛觉迟钝，各指主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。3.辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能检查示凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L；血糖5.6mmol/L；右手正斜位X线片示：右手第2-4指近节指骨未见明显骨折征象，关节间隙正常，未见异物影；手部超声检查示右手掌及手背软组织肿胀，皮下可见不规则液性暗区，考虑血肿形成，未见明显血管断裂征象。4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心手部损伤影响后续工作及家庭经济收入，入院后表现为焦虑、烦躁，频繁询问病情预后，对手术及术后康复缺乏信心，家属对患者病情十分关心，但对护理知识了解较少。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化、个性化的护理干预，患者右手伤口顺利愈合，感染得到有效控制，疼痛缓解，手部功能逐步恢复，焦虑情绪减轻，掌握自我护理及功能锻炼方法，顺利出院并回归家庭与社会。（二）具体目标1.生理方面：（1）入院24小时内控制伤口出血，伤口敷料保持清洁干燥，无渗血渗液增多；（2）术后3天内疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，NRS）；（3）术后1周内体温维持在37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，伤口无红肿、热痛等感染征象；（4）术后2周伤口甲级愈合，顺利拆线；（5）术后1个月右手各指关节活动度达到：第2-4指掌指关节屈曲≥60°，近节指间关节屈曲≥45°，远节指间关节屈曲≥30°；（6）术后2个月右手末梢感觉基本恢复，毛细血管充盈时间≤2秒。2.心理方面：（1）入院3天内患者焦虑评分降至50分以下（采用焦虑自评x，SAS）；（2）患者能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗与护理；（3）掌握缓解焦虑的方法，情绪稳定。3.社会功能方面：（1）出院前患者及家属掌握手部伤口护理、体位摆放及功能锻炼方法；（2）术后3个月患者能完成基本日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱等；（3）术后6个月患者能重返工作岗位，恢复正常工作能力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.急救处理：患者入院后立即安置于急诊观察室，协助取平卧位，抬高右手高于心脏水平20-30-，以减轻肿胀和出血。更换无菌敷料，用无菌纱布覆盖伤口，持续加压包扎止血，密切观察伤口渗血情况及右手末梢血运。遵医嘱完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，做好手术前准备。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，入院时NRS评分8分，给予心理安慰，分散患者注意力，如听轻音乐、与患者聊天等。遵医嘱肌肉注射盐酸哌替啶50mg，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。告知患者疼痛缓解方法，避免因疼痛导致肢体活动受限，加重损伤。3.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细解释病情、手术的必要性、手术方式及术后康复过程，展示同类患者康复案例，增强患者治疗信心。鼓励家属给予患者情感支持，缓解患者焦虑情绪。4.术前准备：备皮范围为右手及前臂下1/3，清洁皮肤，避免损伤皮肤。遵医嘱禁食禁水8小时，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，预防麻醉不良反应。准备好手术所需物品，如无菌敷料、手术器械等，护送患者至手术室。（二）术后护理1.病情观察：患者术后返回病房，安置于舒适卧位，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次，平稳后改为每2小时记录一次。观察右手伤口敷料有无渗血渗液，渗液的颜色、性质、量，若渗血较多及时报告医生更换敷料。观察右手末梢血运，包括手指颜色、温度、毛细血管充盈时间，每小时观察一次，若出现手指苍白、发凉、毛细血管充盈时间延长等情况，及时报告医生处理。2.伤口护理：术后第1天，医生查看伤口后予更换无菌敷料，观察伤口创面情况，可见创面肉芽组织新鲜，无明显红肿及脓性分泌物。之后每日更换敷料一次，严格执行无菌操作，更换敷料前用碘伏消毒伤口周围皮肤，范围以伤口为中心向外扩展5-，用生理盐水冲洗创面，清除创面坏死组织及分泌物，然后用无菌纱布覆盖伤口，加压包扎。告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，防止感染。3.疼痛护理：术后患者疼痛明显，NRS评分6分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。同时采用非药物镇痛方法，如抬高患肢、冷敷（术后48小时内），每次冷敷15-20分钟，每4小时一次，减轻伤口肿胀和疼痛。术后48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解疼痛。每日评估疼痛评分，根据评分调整镇痛方案，术后3天患者疼痛评分降至2分。4.体位护理：指导患者保持右手高于心脏水平20-30-，可在手部下方垫软枕，促进静脉回流，减轻肿胀。避免手部受压，睡觉时可将右手用支架固定，防止无意中压迫手部影响血运。告知患者避免长时间下垂手部，防止肿胀加重。5.引流管护理：患者术后伤口放置橡皮引流条一根，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，每日更换引流装置，严格无菌操作。术后24小时引流液量约10ml，呈淡红色，术后48小时引流液量约5ml，遵医嘱拔除引流条。6.用药护理：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，预防感染；静脉滴注维生素C2.0g、维生素B60.2g，促进伤口愈合；口服迈之灵片0.3g，每日两次，改善微循环，减轻肿胀。告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，观察用药后反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等过敏反应，发现异常及时报告医生。7.功能锻炼：根据患者病情恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，分阶段进行。（1）术后1-3天：指导患者进行手指被动活动，由护士或家属协助，轻轻活动右手各指关节，包括掌指关节、近节指间关节、远节指间关节，每个关节活动3-5次，每日3次，活动幅度以患者无明显疼痛为宜，避免过度活动加重损伤。同时进行前臂肌肉等长收缩训练，嘱患者用力收缩前臂肌肉，保持5秒后放松，重复10-15次，每日3次，促进血液循环，防止肌肉萎缩。（2）术后4-7天：患者伤口疼痛减轻，肿胀逐渐消退，指导进行手指主动活动训练，如手指屈伸、握拳、松开等动作，每个动作重复10-15次，每日3-4次。开始时动作缓慢，幅度从小到大，逐渐增加活动量。同时进行腕关节被动活动，协助患者进行腕关节屈曲、伸展、桡偏、尺偏等动作，每个动作活动3-5次，每日2次。（3）术后2-4周：伤口愈合良好，指导患者进行手部精细动作训练，如抓握小球、捡豆子、拧毛巾等，训练手指的灵活性和协调性。每个动作训练10-20分钟，每日2-3次。同时进行前臂旋转训练，嘱患者手持哑铃（重量从0.5kg开始，逐渐增加至1kg），进行前臂旋前、旋后动作，每个动作重复10-15次，每日2次，增强前臂肌肉力量。（4）术后1-3个月：患者手部功能逐渐恢复，指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、洗漱、书写等，提高生活自理能力。同时进行模拟工作场景训练，如操作工具、拧螺丝等，为重返工作岗位做准备。8.心理护理：术后患者仍存在一定的焦虑情绪，担心伤口愈合及手部功能恢复情况。护士每日与患者沟通，了解其心理状态，及时给予心理疏导。向患者展示伤口愈合x及手部功能恢复情况，鼓励患者坚持功能锻炼，肯定其每一点进步，增强患者信心。组织患者与其他手外伤康复患者交流经验，相互鼓励，缓解焦虑情绪。术后1周患者SAS评分降至45分，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。9.健康教育：（1）伤口护理：告知患者出院后保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，术后2周拆线，拆线后避免伤口沾水1周。若出现伤口红肿、疼痛、渗液等感染征象，及时就医。（2）体位护理：出院后仍需保持右手高于心脏水平，避免长时间下垂，睡觉时可适当垫高右手。（3）功能锻炼：强调功能锻炼的重要性，指导患者按计划进行功能锻炼，动作要轻柔缓慢，循序渐进，避免过度劳累。告知患者功能锻炼过程中可能出现的不适，如轻微疼痛、肿胀，属正常现象，休息后可缓解。（4）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜、水果等，促进伤口愈合和身体恢复。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（5）复诊指导：告知患者术后1周、2周、1个月、3个月按时复诊，复查右手X线片及手部功能评估，根据恢复情况调整治疗及康复方案。10.并发症预防：（1）感染：严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，观察体温及伤口情况，及时发现感染征象并处理。（2）肿胀：抬高患肢，促进静脉回流，指导患者进行肌肉收缩训练，遵医嘱使用消肿药物。（3）肌腱粘连：早期进行功能锻炼，促进肌腱滑动，防止肌腱粘连。（4）感觉障碍：观察手部感觉恢复情况，指导患者进行感觉训练，如用手指触摸不同质地的物品，促进感觉恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的病情、年龄、职业、心理状态等因素，制定了个性化的护理计划，涵盖生理、心理、社会功能等多个方面，确保护理干预的针对性和有效性。例如，在功能锻炼方面，根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定了分阶段的锻炼计划，从被动活动到主动活动，从简单动作到精细动作，循序渐进，促进了手部功能的恢复。2.多元化疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。术后早期给予冷敷减轻肿胀疼痛，后期给予热敷促进血液循环，同时配合心理疏导、分散注意力等方法，提高了患者的疼痛耐受度，减少了镇痛药物的用量。3.全程心理干预：从患者入院到出院，全程给予心理护理，及时了解患者的心理状态，给予针对性的疏导。通过展示康复案例、组织患者交流经验等方式，增强了患者的治疗信心，缓解了焦虑情绪，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细致度有待提高：在术后功能锻炼过程中，虽然制定了分阶段的锻炼计划，但对于部分动作的指导不够细致，如手指屈伸的角度、力度等，导致患者在锻炼过程中出现动作不规范的情况，影响了锻炼效果。例如，在术后1-3天的被动活动中，部分患者因害怕疼痛而活动幅度不足，护士未能及时发现并给予纠正。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然涵盖了伤口护理、体位护理、功能锻炼、饮食指导等方面，但对于一些细节问题的讲解不够深入，如功能锻炼的具体时间安排、不同食物的具体摄入量等。同时，对家属的健康教育不够重视，家属对患者的护理知识了解较少，未能很好地协助患者进行康复训练。3.病情观察的敏锐度有待加强：在术后病情观察中，虽然按时监测生命体征和手部末梢血运，但对于一些细微的变化观察不够敏锐，如患者右手第3指末梢皮肤温度略低于其他手指，未能及时发现并报告医生，虽然后续未出现严重后果，但存在一定的安全隐患。（三）改进措施1.细化功能锻炼指导：制作功能锻炼图文手册，详细说明每个锻炼动作的要领、角度、力度、次数及时间安排，发放给患者及家属。在指导患者锻炼时，护士亲自示范动作，逐一对患者进行指导，确保患者掌握正确的锻炼方法。定期评估患者的锻炼效果，根据评估结果调整锻炼计划，对于动作不规范的患者及时给予纠正。2.深化健康教育内容，扩大教育范围：制定详细的健康教育计划，增加健康教育的次数和时间，采用集体讲座、个别指导、视频教学等多种方式进行健康教育。对于细节问题，如功能锻炼的具体时间、食物的摄入量等，进行详细讲解，并为患者制定个性化的饮食方案。加强对家属的健康教育，让家属了解患者的护理要点和康复过程