术后肺不张呼吸训练的护理个案

术后肺不张呼吸训练的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复上腹部胀痛3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，与饮食无明显关联，自行口服“胃药”（具体不详）后症状稍缓解。1周前上述症状加重，伴恶心、呕吐胃内容物1次，量约200ml，无呕血及黑便，遂来我院就诊。门诊胃镜检查示“胃窦部溃疡型肿物，性质待查”，病理活检提示“腺癌”，为求进一步治疗收入胃肠外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。（二）现病史与既往史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；慢性支气管炎病史8年，每年冬季反复发作，表现为咳嗽、咳痰，偶有气短，无胸闷、咯血。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SPO₂95%（自然空气下）。身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，桶状胸，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。（三）辅助检查入院后完善相关检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素20μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；肿瘤标志物：CEA5.2ng/ml（轻度升高），CA19-935U/ml（正常）；胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见散在条索影，考虑慢性炎症改变，未见明显占位性病变；腹部增强CT：胃窦部壁增厚，符合胃癌表现，未见明显肝转移及腹腔淋巴结肿大；肺功能检查：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值68%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。（四）手术与术后病情变化患者入院后经术前评估，无明显手术禁忌证，于入院第5日行“腹腔镜下胃癌根治术（D2根治术）”，手术历时2.5小时，术中出血量约150ml，术中生命体征平稳。术后安返PACU，给予吸氧（鼻导管3L/min）、心电监护、胃肠减压、静脉补液、抗感染（头孢曲松钠2.0gq12h）、抑酸（泮托拉唑40mgq12h）、镇痛（氟比洛芬酯50mgq12h）等治疗。术后6小时，患者意识清楚，生命体征：T37.2℃，P90次/分，R22次/分，BP140/90mmHg，SPO₂93%（鼻导管3L/min）。患者诉切口疼痛，VAS评分4分，伴有轻度胸闷、气促，咳嗽无力，咳少量白色黏痰，不易咳出。双肺听诊：双肺呼吸音粗，右肺下叶呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音。立即复查血常规：WBC10.5×10⁹/L，N75%；血气分析（鼻导管3L/min）：pH7.38，PaO₂68mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE-1mmol/L。床旁胸片提示：右肺下叶可见斑片状密度增高影，肺纹理聚拢，考虑右肺下叶肺不张。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化的呼吸训练及综合护理干预，患者术后72小时内右肺下叶肺不张得到有效改善，呼吸功能恢复，胸闷、气促症状缓解，SPO₂维持在95%以上（自然空气或低流量吸氧下）；掌握正确的呼吸训练方法，能有效咳嗽咳痰；无肺部感染、呼吸衰竭等并发症发生；顺利康复出院。（二）具体目标1.呼吸功能改善目标术后24小时内，患者R维持在18-22次/分，SPO₂≥94%（鼻导管3L/min以下）；术后48小时内，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂恢复至正常范围（35-45mmHg）；术后72小时复查胸片，右肺下叶肺不张较前明显吸收；术后1周肺功能FEV₁占预计值提升至75%以上。2.症状改善目标术后24小时内，患者胸闷、气促症状明显缓解，VAS评分降至2分以下；术后48小时内，咳嗽有力，能自主咳出痰液，痰液由黏痰转为稀白痰，量明显减少；术后72小时内，双肺呼吸音清晰，右肺下叶呼吸音恢复正常。3.并发症预防目标术后住院期间，患者体温维持在37.5℃以下，血常规WBC及N比例恢复正常，无肺部感染征象；无肺栓塞、呼吸衰竭等严重并发症发生；切口愈合良好，无感染、裂开等情况。4.知识掌握目标术后24小时内，患者及家属能正确复述有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸的方法及注意事项；术后48小时内，能独立完成呼吸功能锻炼器的使用，操作规范；出院前，掌握出院后呼吸训练的延续方法及自我监测要点。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：给予持续心电监护，每30分钟监测T、P、R、BP、SPO₂一次，病情稳定后改为每1小时一次。密切观察患者呼吸频率、节律、深度变化，若出现R＞24次/分或＜12次/分、SPO₂＜93%（吸氧状态下）、心率＞100次/分或血压波动明显，及时报告医生处理。术后6小时至24小时，患者R波动在20-23次/分，SPO₂维持在93%-95%（鼻导管3L/min），T37.2-37.5℃，P88-95次/分，BP130-145/85-95mmHg，均在可控范围内。2.呼吸状况观察：密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等症状，观察胸廓起伏是否对称，有无呼吸费力表现。每2小时听诊双肺呼吸音一次，记录呼吸音的强度、性质及有无干湿啰音。术后8小时，患者诉胸闷较前略有加重，R23次/分，SPO₂93%（鼻导管3L/min），双肺听诊右肺下叶呼吸音较前更弱，立即通知医生，遵医嘱将吸氧浓度调整为5L/min，15分钟后复查SPO₂升至95%，胸闷症状稍有缓解。3.症状变化观察：观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质、量及咳痰难易程度。术后12小时，患者咳嗽仍无力，咳少量白色黏痰，给予协助拍背排痰后，咳出约10ml黏痰，痰液中无血丝。术后24小时，痰液逐渐变稀，量约20ml，咳嗽力度较前增强。4.辅助检查监测：术后24小时复查血常规：WBC9.8×10⁹/L，N72%；血气分析（鼻导管4L/min）：pH7.39，PaO₂75mmHg，PaCO₂43mmHg；术后48小时复查床旁胸片：右肺下叶密度增高影较前变淡，肺纹理聚拢现象改善；术后72小时复查胸片：右肺下叶肺不张基本吸收，双肺纹理稍粗。（二）呼吸训练干预1.有效咳嗽咳痰训练（1）操作方法：指导患者取半坐卧位，身体稍前倾，双手交叉置于腹部。先进行3-5次腹式呼吸，深吸气后屏气2-3秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹部力量将痰液咳出。对于切口疼痛明显的患者，咳嗽前用双手或腹带轻轻按压切口两侧，减轻疼痛刺激。（2）指导要点：向患者解释有效咳嗽咳痰的目的是促进肺部痰液排出，防止痰液淤积加重肺不张和肺部感染。示范正确的咳嗽动作，让患者模仿练习，及时纠正不正确的姿势和方法。强调咳嗽时要用力适度，避免过度用力导致切口裂开或加重疼痛。（3）训练频率：术后6小时开始，每2小时协助患者进行1次有效咳嗽咳痰训练，每次训练5-10分钟。根据患者咳痰情况调整训练强度和频率，若痰液较多，可适当增加训练次数。术后24小时，患者能基本掌握有效咳嗽咳痰方法，咳嗽时能主动用手按压切口，疼痛明显减轻。2.腹式呼吸训练（1）操作方法：患者取舒适体位，可采取半坐卧位、仰卧位或坐位。将双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢深吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，吸气时间3-4秒；然后用口缓慢呼气，腹部内陷，呼气时间6-8秒，呼气时间是吸气时间的2倍。训练过程中保持呼吸平稳、均匀，避免憋气。（2）指导要点：告知患者腹式呼吸可增加潮气量，改善肺通气功能，减轻呼吸困难。训练时注意观察患者的呼吸动作，及时纠正胸部起伏明显、腹部不动或呼吸过快等错误。刚开始训练时，可先进行5-10分钟，逐渐增加训练时间至15-20分钟。（3）训练频率：术后8小时开始，每天进行3次腹式呼吸训练，分别在上午、下午、晚上进行。术后12小时，患者腹式呼吸动作逐渐规范，呼吸频率由原来的22次/分降至20次/分；术后24小时，每次训练可坚持15分钟，呼吸深度明显增加。3.缩唇呼吸训练（1）操作方法：患者取坐位或半坐卧位，用鼻深吸气2-3秒，然后将口唇缩成口哨状或鱼嘴状，缓慢呼气4-6秒，呼气时口唇缩唇的程度以能听到呼气时的“嘶嘶”声为宜。吸气与呼气时间比为1:2-1:3。（2）指导要点：向患者说明缩唇呼吸可增加气道内压力，防止小气道过早塌陷，改善通气功能。训练时注意患者的呼吸节奏，避免呼气过快或过慢。可与腹式呼吸结合进行，先腹式吸气，再缩唇呼气，效果更佳。（3）训练频率：术后12小时开始，每天进行3次缩唇呼吸训练，每次10-15分钟，与腹式呼吸训练交替进行。术后24小时，患者能熟练掌握缩唇呼吸方法，呼吸变得平稳、均匀，胸闷症状进一步缓解。4.呼吸功能锻炼器使用（1）选择与准备：根据患者的肺功能情况，选择容量型呼吸功能锻炼器（如肺活量计）。使用前检查锻炼器的性能，确保其完好无损，向患者讲解锻炼器的使用目的、方法及注意事项。（2）操作方法：患者取坐位，身体坐直，一手握住锻炼器，将咬口含在口中，用鼻深吸气后，用口缓慢用力将气体吹入锻炼器内，使锻炼器内的浮球或活塞上升至目标刻度，然后屏气1-2秒，再缓慢呼气。每次训练前先做3-5次深呼吸，然后进行吹气球训练，每次训练10-15分钟，每天3次。（3）目标设定与调整：根据患者的基础肺功能，初始设定目标值为患者预计肺活量的50%，随着患者呼吸功能的改善逐渐提高目标值。术后24小时开始使用呼吸功能锻炼器，初始目标值为1000ml，患者能达到800ml；术后48小时，目标值调整为1200ml，患者能达到1000ml；术后72小时，目标值调整为1500ml，患者能达到1200ml。（三）基础护理干预1.体位护理术后6小时内采取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者采取半坐卧位，床头抬高30°-45°，有利于呼吸和引流。每2小时协助患者翻身一次，采取左侧卧位、右侧卧位、半坐卧位交替进行，翻身时动作轻柔，避免牵拉切口。翻身后给予拍背排痰，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背3-5分钟。术后24小时，患者可在协助下坐起床边活动；术后48小时，可在病房内缓慢行走，每次行走5-10分钟，每天3-4次。2.氧疗护理根据患者的SPO₂和血气分析结果调整氧疗方案。术后6-12小时，鼻导管吸氧5L/min，SPO₂维持在93%-95%；术后12-24小时，氧流量调整为4L/min，SPO₂维持在94%-96%；术后24-48小时，氧流量调整为3L/min，SPO₂维持在95%-97%；术后48-72小时，氧流量调整为2L/min，SPO₂维持在96%-98%；术后72小时后，改为自然空气吸入，SPO₂稳定在95%以上。吸氧过程中，保持鼻导管通畅，防止扭曲、堵塞，每天更换鼻导管一次，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损，做好鼻腔护理。3.气道湿化由于患者术后咳嗽无力，痰液黏稠，给予气道湿化以稀释痰液。采用超声雾化吸入，药物选择生理盐水20ml+氨溴索30mg，每次雾化吸入15-20分钟，每天3次。雾化吸入时，协助患者取半坐卧位，指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达肺部。雾化结束后，及时协助患者咳嗽咳痰，清理呼吸道分泌物。观察雾化效果，若痰液仍较黏稠，可适当增加雾化次数或延长雾化时间。术后24小时，患者痰液明显变稀，咳痰难度降低。4.疼痛管理疼痛会影响患者的呼吸训练和咳嗽咳痰，因此需做好疼痛管理。采用数字疼痛评分法（VAS）每4小时评估患者疼痛程度一次，根据疼痛评分调整镇痛方案。术后6-12小时，患者VAS评分4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉注射；术后12-24小时，VAS评分3分，继续给予氟比洛芬酯50mg静脉注射；术后24-48小时，VAS评分2分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid；术后48小时后，VAS评分1-2分，停用镇痛药物。同时，给予非药物镇痛措施，如舒适的体位、放松训练、分散注意力等，减轻患者疼痛感受。5.营养支持术后早期营养支持有助于患者恢复体力，增强呼吸肌力量。术后禁食水，给予静脉营养支持，输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，保证每天热量摄入约2000kcal。术后48小时，胃肠减压引流量减少，患者无腹胀、腹痛等不适，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始经口进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每2小时一次。术后72小时，过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐增加进食量。进食过程中，指导患者细嚼慢咽，避免进食过快、过多，防止呛咳和腹胀。观察患者进食后的反应，有无恶心、呕吐、腹胀等不适。（四）心理护理与健康指导1.心理护理患者术后出现肺不张，伴有胸闷、气促等症状，容易产生焦虑、紧张情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者解释肺不张的原因、治疗方法及预后，减轻患者的心理负担。向患者介绍成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者积极配合呼吸训练和护理干预，及时肯定患者的进步，给予表扬和鼓励。家属是患者重要的支持系统，指导家属多关心、安慰患者，给予情感支持，共同帮助患者度过康复期。术后24小时，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合各项护理操作。2.健康指导（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解术后肺不张的常见原因、临床表现及预防措施，让患者了解术后早期活动、有效咳嗽咳痰的重要性。（2）呼吸训练指导：详细讲解有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸的方法及注意事项，示范呼吸功能锻炼器的使用，让患者及家属独立操作，直至掌握。告知患者出院后仍需坚持呼吸训练，每天3-4次，每次15-20分钟，以维持良好的呼吸功能。（3）饮食指导：指导患者出院后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物，少食多餐，避免暴饮暴食。（4）活动指导：指导患者出院后逐渐增加活动量，从室内活动开始，逐渐过渡到室外活动，避免剧烈运动和过度劳累。术后1个月内避免提重物、剧烈咳嗽等增加腹压的动作，防止切口裂开。（5）自我监测指导：告知患者出院后注意观察自己的呼吸状况、体温变化及痰液情况，若出现胸闷、气促、发热、咳嗽加重、痰液颜色改变等症状，及时到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.评估全面及时：患者术后6小时出现胸闷、气促症状，护理人员及时进行肺部听诊和血气分析检查，早期发现右肺下叶肺不张，为后续的护理干预争取了时间。通过动态监测生命体征、呼吸状况、症状变化及辅助检查结果，及时调整护理方案，确保护理措施的有效性。2.呼吸训练个体化：根据患者的病情特点和肺功能状况，制定了个体化的呼吸训练方案，将有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸及呼吸功能锻炼器使用有机结合，循序渐进地进行训练。在训练过程中，护理人员耐心指导，及时纠正不正确的方法，提高了患者的训练依从性和训练效果。3.多维度护理协同：将呼吸训练与体位护理、氧疗护理、气道湿化、疼痛管理、营养支持、心理护理等多维度护理措施相结合，形成了系统化的护理干预体系。通过疼痛管理减轻患者疼痛，提高了患者参与呼吸训练的积极性；通过气道湿化稀释痰液，便于患者咳出；通过营养支持增强患者体力，为呼吸训练提供了保障。（二）护理不足1.早期评估存在*局限：术前对患者慢性支气管炎病史的重视程度不够，未充分评估患者术后发生肺不张的风险。虽然术前进行了肺功能检查，但未根据肺功能结果制定更有针对性的术前呼吸训练计划，导致患者术后呼吸训练的基础较差。2.训练依从性管理有短板：术后初期，患者因切口疼痛对呼吸训练存在抵触情绪，护理人员虽然采取了疼痛管理措施，但在提高患者训练依从性方面的方法还不够丰富。部分时间段患者训练的积极性不高，影响了训练效果的快速提升。3.多学科协作不够紧密：在