损伤后深静脉血栓的护理个案

损伤后深静脉血栓的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，78岁，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限8小时”于2025年3月15日10:00入院。患者神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。主诉左髋部持续性钝痛，活动时加剧，休息后稍缓解，VAS疼痛评分6分。否认高血压、糖尿病病史，有冠心病病史5年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mg/日）预防血栓。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）现病史患者于入院前8小时在家中行走时不慎跌倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部疼痛，无法站立及行走，家属急送我院急诊。急诊行骨盆X线片示：左侧gu骨颈骨折（GardenⅢ型）。为进一步治疗收入骨科病房。入院时查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。左髋部肿胀明显，*局部皮肤无破损，左下肢外旋畸形约45°，左下肢缩短约2-，左髋部压痛（+），叩击痛（+），髋关节活动受限。双下肢皮温正常，足背动脉搏动可触及，感觉正常。（三）既往史冠心病病史5年，长期规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd；慢性支气管炎病史10年，冬季易发作，无近期急性发作史；否认高血压、糖尿病、脑血管疾病病史；否认手术、输血史；预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（需他人协助）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。2.专科检查：左髋部肿胀明显，皮肤张力增高，*局部皮温稍高于对侧，左下肢外旋畸形约45°，左下肢较右下肢缩短约2-。左髋部周围压痛（++），大转子叩击痛（++），髋关节屈伸、内收、外展及旋转活动均受限。双下肢膝关节以下皮温正常，双侧足背动脉搏动有力，可触及，双侧足背及足底感觉正常，双侧踝反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-1511:00）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。2.影像学检查：骨盆X线片（2025-03-1510:30）：左侧gu骨颈骨折，骨折线清晰，断端无明显移位，GardenⅢ型。双侧下肢血管超声（2025-03-1514:00）：左侧gu静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，探头加压管腔不能完全闭合，彩色血流信号中断，提示左侧gu静脉、腘静脉血栓形成（急性期）；右侧下肢静脉未见明显异常。胸部CT（2025-03-1516:00）：双肺未见明显栓塞灶，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与左侧gu骨颈骨折及左下肢深静脉血栓形成有关。2.有深静脉血栓脱落致肺栓塞的风险：与左下肢深静脉血栓形成有关。3.躯体活动障碍：与左侧gu骨颈骨折、疼痛及深静脉血栓形成限制活动有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压及左下肢肿胀有关。5.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及陌生环境有关。6.知识缺乏：缺乏深静脉血栓预防、治疗及康复相关知识。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者住院期间无肺栓塞等并发症发生。3.患者在协助下可进行适当的床上活动，肢体功能逐渐恢复。4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。6.患者及家属掌握深静脉血栓预防、治疗及康复相关知识。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取舒适体位，避免患肢受压；指导患者使用放松技巧，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。2.深静脉血栓及肺栓塞预防护理：绝对卧床休息，抬高左下肢20°-30°，促进静脉回流；避免左下肢按摩、热敷及剧烈活动，防止血栓脱落；密切观察患者生命体征、意识状态及有无胸痛、呼吸困难、咯血等肺栓塞症状；遵医嘱给予抗凝药物治疗，监测凝血功能及药物不良反应；协助患者进行床上踝泵运动（右下肢），促进血液循环。3.躯体活动障碍护理：根据患者病情制定个性化活动计划，在血栓稳定后逐渐增加活动量；协助患者进行床上翻身、坐起等活动，避免拖拉动作；使用辅助器具，如助行器等，在医护人员指导下进行下床活动；加强肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬。4.皮肤完整性护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单被套；每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤；观察左下肢肿胀情况及皮肤颜色、温度，避免皮肤破损；加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，促进皮肤修复。5.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；创造舒适、安静的住院环境，减少不良刺激。6.健康教育：向患者及家属讲解深静脉血栓的病因、危险因素、预防措施及并发症的危害；指导患者正确服用抗凝药物，告知药物的作用、用法、用量及注意事项；教会患者及家属观察有无出血倾向及肺栓塞症状；指导患者进行肢体功能锻炼的方法及注意事项；强调定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-03-15）患者入院后，立即安置于骨科病房，协助患者取平卧位，抬高左下肢20°-30°，垫软枕于患肢下方，避免患肢受压。向患者及家属做好入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项。遵医嘱行心电监护，监测生命体征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%，生命体征平稳。评估患者疼痛情况，VAS评分6分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，30分钟后复查VAS评分降至4分，疼痛有所缓解。告知患者绝对卧床休息，禁止左下肢按摩、热敷及剧烈活动，防止血栓脱落。协助患者完成各项辅助检查，如血常规、凝血功能、下肢血管超声等。根据下肢血管超声结果，明确诊断为左侧gu静脉、腘静脉血栓形成（急性期），立即报告主管医生，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，q12h，抗凝治疗。同时，给予补液、改善循环等对症支持治疗。指导患者进行右下肢踝泵运动，即踝关节缓慢跖屈、背伸，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3次，促进右下肢血液循环。协助患者翻身，每2小时一次，按摩骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤，观察皮肤情况，无红肿、破损。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，担心手术及血栓风险，耐心向其解释疾病的治疗过程及预后，给予心理安慰，患者焦虑情绪略有缓解。（二）入院第2日（2025-03-16）患者生命体征平稳，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。左髋部疼痛较昨日减轻，VAS评分3分，未再使用镇痛药物。左下肢肿胀无明显加重，皮温正常，足背动脉搏动可触及。遵医嘱复查凝血功能：PT13.2秒，INR1.10，APTT38.5秒，FIB3.0g/L，D-二聚体1.5mg/L，较入院时有所下降。继续给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，q12h。协助患者进行床上翻身、拍背，指导其有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500ml，促进排尿，预防泌尿系统感染。给予高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜等，加强营养支持。继续指导患者进行右下肢踝泵运动，患者能主动配合，动作规范。向患者及家属详细讲解抗凝药物的作用、用法、用量及注意事项，告知其需观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等出血倾向。同时，讲解深静脉血栓的预防措施，如避免长时间卧床、适当活动等。患者及家属表示理解，并能积极配合。（三）入院第3-5日（2025-03-17至2025-03-19）患者生命体征持续平稳，左髋部疼痛基本缓解，VAS评分维持在2-3分。左下肢肿胀逐渐减轻，皮温正常，足背动脉搏动有力。复查凝血功能：PT13.5秒，INR1.12，APTT40.2秒，FIB2.8g/L，D-二聚体1.2mg/L，凝血功能指标逐渐趋于稳定。继续给予低分子肝素钙注射液抗凝治疗，无出血倾向。在医护人员协助下，患者可在床上坐起，时间逐渐延长，从每次10分钟增加至30分钟，无头晕、乏力等不适。指导患者进行双侧膝关节屈伸运动，右下肢直腿抬高运动，每次抬高30°，保持5秒，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢肌肉力量恢复。协助患者翻身时，观察皮肤情况，骶尾部、肩胛部皮肤完整，无压疮迹象。患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员沟通，询问疾病康复情况。向患者介绍gu骨颈骨折的手术治疗方案，告知其待血栓稳定后可行手术治疗，缓解其对手术的担忧。同时，加强健康教育，指导患者家属协助患者进行肢体功能锻炼，共同参与患者的护理过程。（四）入院第6-10日（2025-03-20至2025-03-24）患者左下肢肿胀明显减轻，疼痛基本消失，VAS评分1-2分。复查下肢血管超声（2025-03-22）：左侧gu静脉、腘静脉血栓部分再通，彩色血流信号部分恢复。凝血功能：PT13.8秒，INR1.15，APTT42.0秒，FIB2.6g/L，D-二聚体0.8mg/L，指标进一步改善。遵医嘱调整抗凝方案，加用华法林钠片2.5mg口服，qd，与低分子肝素钙注射液重叠使用3天，之后根据INR值调整华法林剂量。患者可在助行器辅助下，在床边站立，时间从5分钟逐渐增加至15分钟，无不适反应。指导患者进行步态训练，注意保护患肢，避免负重过度。继续加强肢体功能锻炼，双侧膝关节屈伸、髋关节外展等活动范围逐渐增大。保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，皮肤完整性良好。密切观察患者有无出血倾向，检查皮肤黏膜无瘀斑、瘀点，牙龈无出血，尿常规、大便常规+潜血均正常。向患者及家属强调服用华法林期间需定期复查INR，将其控制在2.0-3.0之间，避免自行调整药物剂量或停药。患者及家属能牢记相关注意事项，并表示会按时复查。（五）入院第11-14日（2025-03-25至2025-03-28）患者一般情况良好，生命体征平稳，左下肢无明显肿胀及疼痛，活动能力明显改善，可在助行器辅助下行走50-100米。复查INR2.2，达到治疗目标，遵医嘱停用低分子肝素钙注射液，继续服用华法林钠片2.5mg口服，qd。复查血常规、血生化指标均正常。加强康复训练指导，指导患者进行上下楼梯训练，注意安全，避免跌倒。鼓励患者逐渐增加活动量，但避免剧烈运动及长时间站立。给予出院前健康教育，告知患者出院后需继续服用华法林3-6个月，定期复查INR（每周1次，稳定后每2-4周1次）；注意休息，避免劳累；保持良好的生活习惯，戒烟酒，低脂饮食；观察有无出血倾向及下肢肿胀、疼痛等症状，如有异常及时就诊。协助患者及家属办理出院手续，告知出院后随访时间及联系x。患者及家属对本次住院期间的护理服务表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期评估及时：患者入院后，护士及时对其进行全面评估，包括疼痛、肢体肿胀、凝血功能等，尤其是对深静脉血栓的高危因素进行了重点评估，为早期诊断和治疗争取了时间。2.并发症预防到位：严格执行深静脉血栓及肺栓塞的预防措施，如绝对卧床休息、抬高患肢、避免患肢按摩等，同时密切观察患者有无并发症症状，确保患者住院期间无肺栓塞等严重并发症发生。3.疼痛管理有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛程度，调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。4.康复训练个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从床上活动到下床行走，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。5.健康教育全面：针对患者及家属的知识缺乏，进行了系统、全面的健康教育，包括疾病知识、药物指导、康复训练、并发症观察等，提高了患者及家属的自我护理能力和依从性。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然进行了全面的健康教育，但在某些方面的深度还不够，如对患者服用华法林期间饮食注意事项的讲解不够详细，导致患者在饮食调整方面存在一定的困惑。2.康复训练指导的个性化程度有待提高：虽然制定了个性化