胎盘早剥合并腹痛的护理个案

胎盘早剥合并腹痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，孕36+4周，初产妇，因“持续性下腹部疼痛2小时，加重伴阴道少量流血1小时”于2025年5月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、妊娠期高血压疾病史，无腹部外伤史，否认手术史及药物过敏史。末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日，孕期定期产检，孕20周超声提示胎盘位置正常，孕32周产检血压120/80mmHg，尿蛋白阴性，胎心监护NST反应型。（二）入院时病情评估1.主诉：患者入院时神志清楚，精神紧张，主诉下腹部持续性剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，伴少量阴道流血，色鲜红，无血块，无阴道流液。自觉胎动较前明显减少，近1小时未感知胎动。2.体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。身高162-，体重78kg，BMI29.7kg/m²。腹部膨隆，宫高34-，腹围98-，子宫张力增高，呈板状硬，压痛明显，以左侧下腹部为甚，胎位触不清，胎心音未闻及（使用多普勒胎心听诊仪反复听诊5分钟未闻及）。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，阴道内见少量鲜红色血液，宫颈口未见活动性出血，未触及羊膜囊。3.辅助检查：急诊血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数185×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。急诊超声检查：子宫增大，宫内见一胎儿回声，胎头位于下腹部，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-。胎盘位于子宫前壁，胎盘实质内可见不规则低回声区，范围约8.5-×6.0-，胎盘后间隙可见液性暗区，范围约5.0-×3.0-，提示胎盘早剥（Ⅱ度），胎儿胎心搏动消失。胎心监护：持续无胎心搏动，基线平直，无胎动及加速。4.病情判断：根据患者临床表现（持续性腹痛、阴道流血、子宫板状硬、压痛）、超声检查提示胎盘早剥（Ⅱ度）及胎心监护无胎心搏动，初步诊断为：孕36+4周孕1产0LOA胎盘早剥（Ⅱ度）、胎死宫内。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胎盘早剥导致子宫肌层缺血缺氧、子宫收缩有关。2.组织灌注不足的风险：与胎盘早剥引起的出血可能导致失血性休克有关。3.焦虑/恐惧：与突然出现的剧烈腹痛、担心自身及胎儿安危有关。4.悲伤：与胎死宫内的不良妊娠结*局有关。5.知识缺乏：与对胎盘早剥的疾病知识、治疗过程及术后康复知识不了解有关。6.有感染的风险：与手术创伤、阴道流血及机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者腹痛症状得到缓解或控制，疼痛评分降至3分以下。2.患者生命体征平稳，组织灌注良好，无失血性休克等并发症发生。3.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。4.患者及家属能正视胎死宫内的结*局，悲伤情绪得到疏导。5.患者及家属掌握胎盘早剥的相关知识、术后康复注意事项及再次妊娠的保健要点。6.患者术后无感染发生，伤口愈合良好。（三）护理计划要点1.紧急处理阶段：立即建立静脉通路，完善术前检查，做好急诊手术准备，密切监测生命体征及病情变化。2.手术及术后阶段：做好手术配合，术后密切观察生命体征、阴道流血、伤口情况，加强基础护理，预防并发症。3.心理护理阶段：全程给予心理支持，及时疏导患者及家属的不良情绪。4.健康教育阶段：分阶段向患者及家属进行疾病知识、治疗护理过程及康复知识的宣教。三、护理过程与干预措施（一）入院紧急护理干预患者入院后，立即将其安置于抢救室，室温调节至22-24℃，湿度50-60%。给予左侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即通知值班医生，同时启动产科急症抢救流程。1.生命体征监测：立即给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每15分钟记录一次。入院时患者脉搏112次/分，血压135/85mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度96%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，30分钟后复查血氧饱和度升至98%，呼吸降至20次/分。2.静脉通路建立：迅速建立两条静脉通路，均选用18G静脉留置针，一条位于右侧肘正中静脉，另一条位于左侧手背静脉。其中一条静脉通路用于快速补液，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，滴速80滴/分；另一条静脉通路用于采血及给药。采集血标本送检血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、交叉配血试验等，同时备血400ml。3.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为8分。遵医嘱给予吗啡5mg肌肉注射，用药后30分钟再次评估疼痛评分，降至4分，患者主诉腹痛较前明显缓解，但仍有隐痛。向患者解释疼痛的原因，指导其进行深呼吸放松训练，转移注意力，如听轻柔音乐。4.术前准备：协助患者完善术前检查，如心电图（提示窦性心动过速，心率110次/分，无ST-T段异常）。同时做好皮肤准备，剃除腹部及会阴部毛发，用温水清洁皮肤。更换手术衣，留置导尿管，导出尿液约200ml，尿液清亮。核对患者信息，告知手术相关注意事项，缓解患者紧张情绪。于15:10护送患者至手术室，途中持续监测生命体征，保持静脉通路通畅。（二）手术配合与术后护理患者于15:30在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一死胎（男婴，体重2500g），胎盘剥离面积约1/3，胎盘后血肿约50ml，手术过程顺利，术中出血约300ml，输注0.9%氯化钠注射液1000ml，5%葡萄糖注射液500ml。于16:50返回病房。1.术后返回病房护理：将患者安置于安静、整洁的病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。持续鼻导管吸氧3L/min，直至血氧饱和度稳定在98%以上。观察腹部伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。查看导尿管是否通畅，观察尿液颜色、性状及量，术后第一小时尿量约80ml，尿液清亮。2.生命体征监测：术后1小时内，患者心率波动在90-100次/分，血压125-130/75-80mmHg，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98-99%。术后2小时，心率降至85次/分，血压120/75mmHg，呼吸18次/分，遵医嘱停止吸氧。术后6小时，生命体征平稳，改为每2小时监测一次。3.阴道流血观察：术后密切观察阴道流血情况，每小时查看一次，记录流血量、颜色、性状。术后1-2小时，阴道流血量约20ml/小时，色暗红，无血块；术后3-6小时，流血量逐渐减少至10ml/小时左右。遵医嘱给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速40滴/分，促进子宫收缩，减少阴道流血。4.疼痛护理：术后患者主诉腹部伤口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时评估疼痛评分降至2分。指导患者翻身时用手按压腹部伤口，减少伤口牵拉引起的疼痛。术后6小时协助患者床上翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。5.饮食与补液护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀藕粉，告知患者避免食用牛奶、豆浆等易产气食物。术后12小时改为半流质饮食，如小米粥、面条等。术后24小时恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。术后补液继续给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2g静脉滴注，术后24小时补液总量约2000ml，保持水电解质平衡。6.导尿管护理：术后保留导尿管24小时，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，更换尿袋1次。保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。术后24小时遵医嘱拔除导尿管，拔除后协助患者下床排尿，患者首次排尿顺利，尿量约300ml，无尿痛、尿频等不适。7.感染预防护理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，更换伤口敷料时戴无菌手套。遵医嘱给予头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，预防感染，共用药3天。观察患者体温变化，术后每日测量体温4次，均在36.5-37.2℃之间，无发热症状。（三）心理护理干预1.术前心理护理：患者入院后得知胎儿已死亡，情绪极度悲伤、焦虑，不停哭泣，反复询问“为什么会这样”。护理人员陪伴在患者身边，轻轻握住患者的手，给予安慰和支持，告知患者目前的首要任务是保证其自身安全，积极配合治疗。向患者简要解释胎盘早剥的可能原因及目前的治疗方案，让患者了解治疗的必要性和安全性。鼓励患者表达自己的情绪，耐心倾听其诉说，给予情感上的支持。2.术后心理护理：术后患者情绪低落，沉默寡言，不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，了解其内心感受，告知患者术后身体恢复的重要性，引导其逐渐接受现实。向患者及家属说明胎死宫内是胎盘早剥导致的不可避免的结*局，并非患者自身的过错，减轻患者的心理负担。鼓励家属多陪伴患者，给予亲情支持，帮助患者渡过悲伤期。术后第2天，患者情绪有所好转，能主动与护理人员交流，诉说内心的感受。3.出院前心理疏导：出院前，护理人员与患者及家属进行深入沟通，评估患者的心理状态，患者表示虽然仍有悲伤，但已能逐渐调整心态。向患者介绍产后心理调适的方法，如适当运动、与朋友交流、听音乐等，鼓励患者积极面对生活。告知患者如果出现持续情绪低落、失眠、食欲不振等情况，及时寻求专业心理医生的帮助。（四）健康教育干预1.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解胎盘早剥的病因、临床表现、治疗方法及预后。告知胎盘早剥可能与妊娠期高血压疾病、腹部外伤、胎膜早破、高龄产妇等因素有关，本次患者胎盘早剥原因不明，可能与胎盘自身因素有关。让患者及家属了解胎盘早剥的危险性，提高对妊娠期异常情况的警惕性。2.术后康复知识宣教：指导患者术后注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。术后6周内避免性生活及盆浴，防止感染。注意个人卫生，勤换内衣裤。指导患者观察恶露情况，恶露一般持续4-6周，颜色由暗红逐渐转为淡黄色，量逐渐减少，如有恶露增多、颜色异常、有臭味等情况，及时就医。术后适当进行产后康复锻炼，如凯格尔运动，促进盆底肌恢复。3.饮食营养宣教：指导患者术后合理饮食，加强营养，多进食富含蛋白质、铁、维生素的食物，如瘦肉、动物肝脏、鸡蛋、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，防止便秘。告知患者产后多饮汤水，促进乳汁分泌，但因患者胎儿已死亡，需指导其逐渐回奶，可采用减少汤水摄入、佩戴合适胸罩、避免刺激乳房等方法，必要时遵医嘱使用回奶药物。4.再次妊娠保健宣教：告知患者本次胎盘早剥后，再次妊娠发生胎盘早剥的风险会有所增加，下次妊娠前应进行全面的孕前检查，排除可能导致胎盘早剥的危险因素。孕期应定期产检，严格遵医嘱进行各项检查，如血压监测、超声检查等。告知患者孕期如出现腹痛、阴道流血、胎动异常等情况，应立即就医。指导患者孕期注意安全，避免腹部外伤，保持良好的生活习惯，避免过度劳累和精神紧张。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急处理及时高效：患者入院后，护理人员迅速启动产科急症抢救流程，在短时间内完成了生命体征监测、静脉通路建立、术前准备等工作，为手术赢得了宝贵时间，保障了患者的生命安全。在建立静脉通路时，选择了18G静脉留置针，保证了快速补液和给药的需求；备血及时，为手术中可能出现的大出血做好了准备。2.病情观察细致全面：在整个护理过程中，护理人员密切观察患者的生命体征、阴道流血、腹痛情况、伤口敷料、尿液情况等，及时发现病情变化并及时处理。如术后密切观察阴道流血量，发现流血量逐渐减少，说明子宫收缩良好；观察体温变化，及时发现有无感染迹象。3.心理护理贯穿全程：护理人员充分认识到患者及家属在面对胎死宫内这一不良妊娠结*局时的心理状态，将心理护理贯穿于入院、术前、术后及出院整个过程。通过倾听、安慰、解释、支持等方法，有效缓解了患者的焦虑、恐惧和悲伤情绪，帮助患者逐渐接受现实，积极配合治疗与护理。4.健康教育个性化：根据患者的具体情况，制定了个性化的健康教育计划，分阶段向患者及家属进行疾病知识、术后康复知识及再次妊娠保健知识的宣教。宣教内容通俗易懂，针对性强，患者及家属能够较好地掌握相关知识，提高了自我保健能力。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：在患者入院时，虽然采用了NRS评分法评估疼痛，但对于疼痛的性质、持续时间等描述不够详细。在给予吗啡镇痛后，对疼痛缓解后的具体表现观察不够细致，如患者是否仍有隐痛的具体部位、性质等记录不够全面。2.术后康复指导不够深入：在术后康复锻炼指导方面，仅简单告知患者进行凯格尔运动，但对于运动的具体方法、频率、强度等指导不够详细，患者可能无法正确掌握运动要领，影响康复效果。在回奶指导方面，虽然告知了患者一些基本方法，但未根据患者的具体情况（如乳汁分泌量）给予个性化的指导方案。3.与家属的沟通不够充分：在护理过程中，虽然重视与患者的沟通，但与家属的沟通不够充分。如在术前未详细向家属说明手术的风险、术后可能出现的情况及护理要点，导致家属在术后对患者的护理配合不够默契；在心理护理方面，对家属的心理支持和疏导不够，家属可能因担心患者而产生焦虑情绪，影响患者的心理恢复。（三）改进措施1.完善疼痛评估体系：加强护理人员对疼痛评估知识的培训，不仅要采用NRS评分法评估疼痛程度，还要详细记录疼痛的性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解情况。在给予