胎盘植入合并大出血的护理个案

胎盘植入合并大出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，35岁，孕3产1，因“孕36+5周，阴道少量流血2小时”于2025年5月10日08:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。停经早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期定期产检，孕20周超声提示“胎盘下缘覆盖宫颈内口”，孕28周复查超声提示“胎盘前置状态，胎盘植入可能（胎盘后方肌层变薄，血流信号丰富）”。患者既往于2018年因“子宫肌瘤剔除术”（具体术式为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，肌瘤位于子宫前壁下段，大小约4-×3-），否认高血压、糖尿病、凝血功能障碍等慢性病史，否认输血史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前2小时无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红，量约50ml，无腹痛、腹胀，无腰酸、胎动异常。家属急送我院，急诊行超声检查提示：宫内单活胎，头位，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于子宫前壁下段，完全覆盖宫颈内口，胎盘实质内可见丰富血流信号，胎盘后方肌层连续性中断，最薄处约0.2-，考虑“完全性前置胎盘，胎盘植入（重度）”。急诊血常规示：白细胞计数10.5×10⁹/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L，凝血功能示：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。急诊以“孕36+5周孕3产1头位，完全性前置胎盘，胎盘植入（重度），产前出血”收入产科ICU。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈孕晚期腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎心145次/分，规律。阴道检查：外阴发育正常，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈管未消失，宫口未开，胎膜未破，宫颈内口处可触及胎盘组织。（四）辅助检查1.实验室检查：入院血常规（2025-05-1009:00）：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数215×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，活化部分凝血活酶时间36.5秒，凝血酶时间15.2秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.1mmol/L。2.影像学检查：床旁超声（2025-05-1009:30）：宫内单活胎，头位，胎心142次/分，胎盘位于子宫前壁下段，完全覆盖宫颈内口，胎盘厚度约4.5-，胎盘实质内可见多个大小不等的无回声区（血窦形成），胎盘后方肌层明显变薄，连续性中断，最薄处约0.15-，CDFI示胎盘血流信号丰富，子宫肌层血流信号减少；腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内无积液。3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化、精准化的护理干预，确保患者在围手术期生命体征稳定，有效控制产后出血量，预防并发症（如弥散性血管内凝血、急性肾损伤、感染等）的发生，保障母婴安全；同时缓解患者及家属的焦虑、恐惧情绪，提高其对疾病及护理的认知度和配合度，促进患者术后康复。（二）具体目标1.生命体征监测：患者术后24小时内体温维持在36.0-38.0℃，脉搏60-100次/分，呼吸18-24次/分，血压90-140/60-90mmHg，SpO₂≥95%（自然状态下）。2.出血控制：产后24小时内出血量≤500ml，术后72小时内无活动性出血，血红蛋白水平维持在90g/L以上，血小板计数≥100×10⁹/L。3.并发症预防：术后无弥散性血管内凝血（DIC）发生（凝血功能指标维持在正常范围），无急性肾损伤（血肌酐、尿素氮维持正常，尿量≥30ml/h），无感染征象（白细胞计数及中性粒细胞比例正常，伤口无红肿、渗液，体温≤38.0℃）。4.心理状态改善：患者及家属焦虑、恐惧评分较入院时降低≥50%，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.康复进程：术后24小时内下床活动，术后48小时内肠道功能恢复（排气），术后7天伤口愈合良好，顺利出院。6.健康教育：患者及家属掌握胎盘植入合并大出血的相关知识、术后自我护理要点（如伤口护理、营养支持、活动指导等）及新生儿护理基础知识，出院时能正确回答相关问题。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.紧急抢救准备与病情监测：患者入院后立即安置于产科ICU，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂及胎心变化，每15-30分钟记录1次。建立2条外周静脉通路（18G留置针），同时准备中心静脉穿刺包，以备快速补液、输血。遵医嘱行交叉配血试验，备悬浮红细胞8U、新鲜冰冻血浆400ml、血小板1治疗量。密切观察阴道流血量、颜色、性质，使用专用会阴垫，每小时称重1次，准确计算出血量。告知患者绝对卧床休息，取左侧卧位，避免剧烈活动、用力排便等增加腹压的动作，防止出血加重。2.心理护理与健康教育：患者及家属因担心母婴安全，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。责任护士主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言讲解胎盘植入和前置胎盘的相关知识、手术的必要性及过程、术后护理要点，告知目前医护团队已做好充分准备，缓解其紧张情绪。鼓励患者表达内心感受，耐心解答其疑问，给予心理支持。同时向家属强调配合的重要性，指导家属多陪伴、安慰患者，增强患者的信心。3.术前准备：完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等，确保手术安全。遵医嘱术前禁食8小时、禁饮4小时，术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，留置导尿管，备皮（下腹部及会阴部）。准备好手术所需物品，如宫缩剂（缩宫素、ka前列素氨丁三醇）、止血药物（氨甲环酸）、抢救设备（除颤仪、呼吸机）等。（二）术中护理配合1.巡回护士配合：患者入室后，核对患者信息，协助患者取仰卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。协助麻醉医师进行气管插管全身麻醉，确保麻醉效果。密切观察手术x情况，及时供应手术所需物品，如止血纱布、缝线、宫缩剂等。严格执行输血查对制度，当手术中出现大出血时，快速准确地输注悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆等血制品，同时记录输血的种类、量及时间。监测尿量，通过导尿管观察尿量变化，维持尿量≥30ml/h，及时发现肾功能异常。2.器械护士配合：提前15分钟洗手，整理手术器械台，确保器械齐全、无菌。熟悉手术步骤，准确传递手术器械，如手术刀、止血钳、吸引器等。在胎盘剥离过程中，密切配合术者操作，及时清理手术野，保持术野清晰。妥善保管手术标本，如胎盘、子宫组织等，术后按规定送检。3.病情监测与应急处理：术中密切监测患者生命体征，每5-10分钟记录1次血压、脉搏、呼吸、SpO₂及出血量。当患者出现血压下降（BP＜90/60mmHg）、脉搏增快（P＞100次/分）时，提示可能出现大出血，立即报告术者和麻醉医师，遵医嘱快速补液、输血，使用血管活性药物（如多巴胺）维持血压稳定。同时准备好自体血回输设备，如术中出血符合自体血回输条件，及时进行自体血回输，减少异体血输注量。（三）术后护理干预1.生命体征与病情监测：患者术后返回产科ICU，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，24小时后改为每2小时1次。密切观察意识状态、面色、皮肤黏膜颜色及温度，判断末梢循环情况。观察腹部伤口有无渗血、渗液，敷料是否干燥整洁，如有渗血及时更换敷料并加压包扎。监测阴道流血量、颜色、性质，每小时记录1次，术后24小时内使用称重法准确计算出血量。2.出血控制与凝血功能监测：遵医嘱持续静脉滴注缩宫素20U+5%葡萄糖注射液500ml，维持8-10滴/分，促进子宫收缩，减少出血。每6小时复查血常规、凝血功能，观察血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标的变化，及时发现凝血功能异常。若患者出现阴道大量流血（＞100ml/h）或凝血功能指标异常，立即报告医生，遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸1.0g静脉滴注）、输注血制品等。3.液体管理与肾功能监测：严格控制液体入量和速度，根据患者的血压、心率、尿量及中心静脉压（如已行中心静脉穿刺）调整补液方案。术后24小时内液体入量控制在2000-2500ml，其中晶体液与胶体液比例为3:1。密切观察尿量，每小时记录1次，维持尿量≥30ml/h。每日复查肝肾功能、电解质，监测血肌酐、尿素氮、血钾、血钠等指标，及时发现急性肾损伤和电解质紊乱，给予相应的处理。4.感染预防与控制：保持腹部伤口清洁干燥，每日更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、热痛、渗液等感染征象。遵医嘱继续使用抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次），疗程3-5天。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，预防肺部感染。保持会阴部清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗会阴部2次，更换会阴垫，预防泌尿系统感染和生殖道感染。监测体温变化，每4小时测量1次体温，若体温＞38.5℃，及时报告医生，查明原因并给予物理降温或药物降温。5.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，使用数字评分法（NRS）评估疼痛评分，每4小时评估1次。若疼痛评分≤3分，给予非药物止痛措施，如听音乐、分散注意力、舒适体位等；若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服或盐酸哌替啶50mg肌内注射。用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果及药物不良反应。6.营养支持与饮食指导：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免牛奶、豆浆等易产气食物；术后12小时若患者无腹胀、腹痛等不适，改为半流质饮食，如小米粥、面条等；术后24小时肠道功能恢复（排气）后，给予普通饮食，宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和身体康复。每日评估患者的营养状况，监测体重、血红蛋白等指标，根据评估结果调整饮食方案。7.活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身1次，预防压疮。术后24小时协助患者下床活动，先在床上坐起，无头晕、乏力等不适后再床边站立，逐渐行走。指导患者进行适当的活动，如散步、产后康复操等，促进血液循环，预防血栓形成，同时促进肠道功能恢复。活动过程中密切观察患者的病情变化，如有不适立即停止活动。8.心理护理与情绪疏导：术后患者可能因担心伤口愈合、产后恢复及新生儿情况而出现焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，告知手术情况及术后恢复x，给予鼓励和安慰。及时解决患者的需求，如疼痛、饮食、休息等问题，提高患者的舒适度。鼓励患者与新生儿多接触，促进母婴感情建立，缓解其心理压力。同时与家属沟通，指导家属给予患者更多的关心和支持，共同帮助患者度过术后恢复期。9.新生儿护理配合：新生儿出生后转新生儿科观察，责任护士及时将新生儿的情况告知患者及家属，缓解其对新生儿的担忧。待新生儿病情稳定后，协助母婴进行皮肤接触和母乳喂养，指导患者正确的母乳喂养方法，如含乳姿势、挤奶方法等。告知患者新生儿的护理要点，如保暖、喂养、皮肤护理等，提高患者的新生儿护理能力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者入院后，立即启动产科、麻醉科、输血科、ICU、新生儿科等多学科协作机制，共同制定诊疗和护理方案。术前充分评估病情，备足血制品和抢救设备；术中密切配合，快速处理大出血；术后多学科联合查房，及时调整治疗护理措施，保障了母婴安全。2.出血监测精准：采用称重法准确计算阴道流血量，每小时记录1次，同时结合血常规、凝血功能等实验室指标，动态评估患者的出血情况，为医生及时调整治疗方案提供了可靠依据。在术中大出血时，快速准确地输注血制品，维持了患者的循环稳定。3.并发症预防到位：术后密切监测患者的生命体征、凝血功能、肾功能等指标，及时发现并处理潜在的并发症风险。通过严格的感染控制措施、合理的液体管理、早期活动指导等，有效预防了DIC、急性肾损伤、感染、血栓形成等并发症的发生。4.心理护理贯穿全程：从术前到术后，始终关注患者及家属的心理状态，通过有效的沟通和健康教育，缓解了其焦虑、恐惧情绪，提高了患者的配合度，促进了患者的心理康复。（二）存在的不足1.术前预警意识有待加强：虽然患者入院时已明确胎盘植入和前置胎盘的诊断，但在入院初期对患者潜在的大出血风险评估不够充分，未能更早地建立中心静脉通路，导致在术中大出血时快速补液、输血的通道建立稍显延迟。2.疼痛管理不够精细化：术后虽然使用数字评分法评估疼痛，但在给予止痛药物后，对患者疼痛缓解后的持续观察和评估不够及时，未能根据患者的具体情况调整止痛方案，部分患者仍存在疼痛不适的情况。3.健康教育深度不足：术后对患者及家属的健康教育主要集中在术后护理要点和新生儿护理基础知识上，但对胎盘植入的病因、再次妊娠的风险等方面的讲解不够深入，患者及家属对疾病的认知度仍有待提高。4.康复指导个性化不够：术后活动指导和营养支持方案虽然符合常规，但未能根据患者的具体情况（如体重、营养状况