糖尿病神经源性膀胱的护理个案

糖尿病神经源性膀胱的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，68岁，因“多饮、多尿15年，排尿困难伴尿失禁3月余”于2025年3月10日入院。患者15年前无明显诱因出现多饮、多尿症状，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，当时在当地医院确诊为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid降糖治疗，血糖控制情况不详。近5年患者血糖控制不佳，改为胰岛素治疗，予门冬胰岛素30注射液早18U、晚16U餐前皮下注射，但患者未规律监测血糖，饮食控制不严格。3月前患者逐渐出现排尿困难，表现为排尿费力、尿线变细、尿不尽感，同时伴有不自主漏尿，每日需更换纸尿裤3-4片，夜间因排尿问题觉醒2-3次，严重影响睡眠质量。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病糖尿病神经源性膀胱”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大便正常，体重近3月下降约2kg。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg；无冠心病、脑血管疾病病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史；已婚，育有1子1女，子女均体健。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压。（二）主诉与现病史主诉：多饮、多尿15年，排尿困难伴尿失禁3月余。现病史：患者15年前确诊“2型糖尿病”，长期血糖控制不佳。3月前无明显诱因出现排尿困难，表现为排尿起始延迟，需站立数分钟方能排尿，尿线细弱，射程短，排尿过程中需用力屏气，仍感尿不尽，残余尿量较多。同时出现真性尿失禁，活动、咳嗽、打喷嚏时均有尿液不自主流出，夜间平卧时也会出现漏尿，导致床单频繁浸湿，严重影响睡眠。期间未进行系统治疗，症状逐渐加重。入院前1周，患者出现下腹部坠胀感，伴尿频、尿急，无尿痛、肉眼血尿，无发热、腰痛。为明确诊断及治疗，来我院就诊，门诊查空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白8.8%；泌尿系超声提示：膀胱残余尿量约250ml，膀胱壁毛糙增厚，未见明显结石及占位性病变。门诊遂以“2型糖尿病糖尿病神经源性膀胱”收入院。（三）体格检查T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻度膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮温正常。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。双侧额纹对称，眼睑闭合有力，鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减弱。（四）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.6%；血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；尿常规：尿糖（++），尿蛋白（±），白细胞计数5-8/HPF，红细胞计数0-2/HPF，尿比重1.015；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。2.影像学检查：泌尿系超声：膀胱壁毛糙增厚，厚度约4mm，膀胱内可见少量残余尿量，约240ml，双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，双侧输尿管无扩张；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常；胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.特殊检查：尿流动力学检查：膀胱感觉减退，膀胱容量增大，达550ml，膀胱顺应性降低，逼尿肌收缩力减弱，最大尿流率8ml/s，残余尿量250ml，提示神经源性膀胱（逼尿肌乏力型）；肌电图检查：下肢周围神经传导速度减慢，腓总神经传导速度38m/s（正常参考值45-55m/s），胫神经传导速度35m/s（正常参考值40-50m/s），提示糖尿病周围神经病变。（五）护理评估1.排尿功能评估：患者存在明显排尿困难，表现为排尿费力、尿线细、尿不尽感，同时伴有真性尿失禁，每日漏尿次数多，需频繁更换纸尿裤，膀胱残余尿量240ml，尿流动力学检查提示逼尿肌收缩力减弱，膀胱顺应性降低，排尿功能严重受损。2.血糖控制评估：患者糖尿病病史15年，长期血糖控制不佳，入院时空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.6%，远超血糖控制目标，且患者存在饮食控制不严格、未规律监测血糖的问题，血糖管理能力较差。3.皮肤完整性评估：患者因尿失禁导致会阴部及下腹部皮肤长期受尿液刺激，目前皮肤黏膜无明显红肿、破损，但存在皮肤完整性受损的高风险，需加强皮肤护理。4.心理状态评估：患者因排尿困难和尿失禁症状困扰，加之睡眠质量差，精神状态欠佳，存在焦虑情绪，对疾病的治疗和预后缺乏信心，沟通时言语中流露出烦躁和无助。5.知识水平评估：患者及家属对糖尿病神经源性膀胱的病因、临床表现、治疗方法及护理要点了解甚少，对胰岛素的正确使用方法、血糖监测的重要性认识不足，缺乏自我管理知识和技能。6.生活自理能力评估：患者生活基本能够自理，但因排尿问题，在外出、日常活动等方面存在不便，需要一定的协助和支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.排尿障碍：与糖尿病神经病变导致逼尿肌收缩力减弱、膀胱顺应性降低有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与尿失禁导致会阴部皮肤长期受尿液刺激有关。3.焦虑：与排尿功能障碍影响生活质量、对疾病预后担忧有关。4.知识缺乏：与对糖尿病神经源性膀胱的疾病知识、血糖管理及自我护理技能不了解有关。5.睡眠形态紊乱：与夜间尿失禁、排尿次数增多有关。6.有感染的风险：与膀胱残余尿量增多、尿潴留有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者排尿困难症状有所缓解，膀胱残余尿量减少至150ml以下。会阴部皮肤保持清洁干燥，无红肿、破损等皮肤完整性受损表现。患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属掌握糖尿病神经源性膀胱的基本知识及血糖监测的方法。患者夜间排尿次数减少至1次以内，睡眠质量有所改善。尿常规检查无白细胞升高，无泌尿系统感染征象。2.中期目标（入院2-4周）：患者排尿功能明显改善，膀胱残余尿量减少至100ml以下，尿失禁次数明显减少，每日更换纸尿裤不超过1片。患者能够熟练掌握间歇导尿的操作方法（如适用）。患者焦虑情绪得到有效缓解，对疾病治疗和预后有信心。患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L。患者睡眠形态恢复正常，夜间无觉醒或仅觉醒1次。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者排尿功能稳定，膀胱残余尿量维持在50ml以下，尿失禁症状基本消失，能够自主控制排尿。患者能够长期坚持良好的血糖管理，糖化血红蛋白控制在小于7.0%。患者及家属能够熟练掌握糖尿病神经源性膀胱的自我护理技能，预防并发症的发生。患者生活质量明显提高，能够正常进行日常活动和社交。（三）护理措施计划1.排尿功能护理：密切观察患者排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿色及排尿困难程度；协助患者建立规律的排尿习惯，定时排尿，初始每2-3小时排尿1次，逐渐延长间隔时间；指导患者进行膀胱功能训练，包括盆底肌训练、逼尿肌训练等；根据患者情况，遵医嘱给予间歇导尿或药物治疗，定期监测膀胱残余尿量。2.皮肤护理：保持会阴部及下腹部皮肤清洁干燥，每次排尿后及时用温水清洗，用柔软毛巾轻轻擦干；指导患者正确使用纸尿裤，及时更换，避免尿液长时间刺激皮肤；观察皮肤情况，每日评估皮肤完整性，发现异常及时处理；必要时使用皮肤保护剂，如氧化锌软膏等。3.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰；向患者解释疾病的病因、治疗方法和预后，帮助患者树立治疗信心；鼓励患者家属给予患者关心和照顾，共同支持患者渡过难关；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.健康教育：根据患者及家属的知识水平和接受能力，制定个性化的健康教育计划；向患者及家属讲解糖尿病神经源性膀胱的相关知识，包括病因、临床表现、并发症及预防措施；指导患者进行血糖监测，包括血糖仪的使用方法、监测时间和频率；讲解胰岛素的正确注射方法、剂量调整及注意事项；指导患者合理饮食、适当运动，养成良好的生活习惯；教授患者膀胱功能训练和皮肤护理的方法。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动；根据患者排尿情况，合理安排夜间排尿时间，减少夜间觉醒次数；必要时遵医嘱给予助眠药物。6.感染预防护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以增加尿量，冲洗尿道；保持尿道口清洁，女性患者排尿后从前向后擦拭；定期复查尿常规和尿培养，及时发现和处理泌尿系统感染；遵医嘱合理使用抗生素。7.血糖管理护理：监测患者血糖变化，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量；指导患者合理饮食，控制总热量摄入，均衡营养，定时定量进餐；鼓励患者适当运动，根据患者身体状况选择合适的运动方式和运动量，如散步、太极拳等，避免剧烈运动；观察胰岛素注射部位有无红肿、硬结等不良反应，及时更换注射部位。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-3天）患者入院后，责任护士首先对其进行全面的护理评估，建立护理当案，制定个性化的护理计划。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，缓解患者的陌生感和紧张情绪。排尿功能护理方面，密切观察患者排尿情况，记录每小时尿量及排尿困难程度。患者入院当天排尿4次，总尿量约800ml，每次排尿均需用力屏气，尿线细弱，尿不尽感明显。遵医嘱给予留置导尿，引流尿液约300ml，尿液呈淡黄色，无浑浊。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，观察尿液颜色、性状及量。同时，向患者及家属解释留置导尿的目的和注意事项，指导患者妥善固定引流管，避免扭曲、受压。皮肤护理方面，因患者入院前存在尿失禁，会阴部皮肤略显潮湿，立即用温水为患者清洗会阴部，擦干后涂抹氧化锌软膏保护皮肤。指导家属及时协助患者更换衣物，保持床单清洁干燥。每日评估皮肤情况，未见红肿、破损。血糖管理方面，监测患者空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖。入院第一天空腹血糖10.2mmol/L，早餐后2小时血糖15.6mmol/L，午餐后2小时血糖14.8mmol/L，晚餐后2小时血糖13.5mmol/L，睡前血糖11.2mmol/L。主管医生根据血糖结果调整胰岛素剂量，将门冬胰岛素30注射液调整为早22U、晚20U餐前皮下注射。责任护士向患者讲解胰岛素注射的正确方法，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、轮换方法及注射技巧，演示后让患者及家属进行操作练习，直至掌握。心理护理方面，患者因排尿问题及血糖控制不佳，情绪较为焦虑，经常独自叹息。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其感受，向患者解释目前的治疗方案和预期效果，告知患者通过积极治疗和护理，排尿功能和血糖都能得到改善。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。经过沟通，患者情绪略有缓解，表示愿意配合治疗。健康教育方面，向患者及家属发放糖尿病神经源性膀胱的健康教育手册，讲解疾病的基本知识、常见并发症及预防措施。指导患者正确使用血糖仪，演示血糖监测的操作步骤，让患者及家属进行练习，确保能够准确监测血糖。（二）住院中期护理（4-14天）经过3天的治疗和护理，患者血糖逐渐下降，第四天空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L。遵医嘱拔除留置导尿，开始指导患者进行膀胱功能训练。首先进行盆底肌训练，指导患者收缩肛门及会阴部肌肉，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，重复10-15次为一组，每日进行3-4组。同时，建立规律的排尿习惯，定时提醒患者排尿，每2小时排尿1次，无论有无尿意，均鼓励患者尝试排尿。患者初始排尿时仍感费力，尿线较前略有改善，残余尿量经超声检查为180ml。为进一步改善排尿功能，遵医嘱给予溴吡斯的明片60mgtid口服，促进逼尿肌收缩。用药后密切观察患者排尿情况及有无药物不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等。患者服药后未出现明显不良反应，排尿费力症状有所缓解，第七天复查膀胱残余尿量为140ml。皮肤护理方面，患者拔除导尿后仍有少量尿失禁，每日更换纸尿裤1-2片。每次排尿后及时清洗会阴部，保持皮肤清洁干燥，皮肤状况良好，无红肿、破损。血糖管理方面，继续监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。第七天患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，将门冬胰岛素30注射液调整为早20U、晚18U餐前皮下注射。指导患者合理饮食，根据患者的体重、活动量计算每日所需总热量，分配至三餐，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。鼓励患者多食用蔬菜、粗粮，减少高糖、高脂肪食物的摄入。同时，指导患者适当运动，每日晚餐后1小时进行散步，每次30分钟，运动强度以患者感觉舒适、无疲劳感为宜。心理护理方面，患者排尿功能逐渐改善，血糖控制趋于稳定，情绪明显好转，能够主动与医护人员交流病情，对治疗充满信心。责任护士继续给予鼓励和支持，及时解答患者的疑问。健康教育方面，重点指导患者进行膀胱功能训练和间歇导尿的操作方法（因患者残余尿量仍较多，计划在出院前教会患者间歇导尿）。通过示范和讲解，让患者了解盆底肌训练的要领和定时排尿的重要性。同时，加强对患者饮食和运动的指导，确保患者能够长期坚持。睡眠护理方面，患者夜间排尿次数减少至1次，睡眠质量明显改善。指导患者睡前用温水泡脚，促进睡眠。（三）住院后期护理（15-21天）患者经过两周的治疗和护理，排尿功能进一步改善，能够自主排尿，尿线较前增粗，尿不尽感明显减轻。第十四天复查膀胱残余尿量为90ml，溴吡斯的明片剂量维持不变。开始指导患者进行间歇导尿训练，责任护士详细讲解间歇导尿的目的、操作步骤、无菌原则及注意事项，演示导尿过程，包括导尿管的选择、润滑、插入深度、尿液引流及导尿管的处理等。在护士的指导下，患者及家属进行操作练习，直至能够独立完成间歇导尿操作。告知患者每周进行1-2次间歇导尿，监测膀胱残余尿量，避免尿潴留。皮肤护理方面，患者尿失禁症状基本消失，仅在剧烈活动时偶有少量漏尿，无需再使用纸尿裤。会阴部皮肤保持清洁干燥，皮肤完整性良好。血糖管理方面，患者血糖控制达标，空腹血糖维持在5.8-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.5-10.0mmol/L，糖化血红蛋白复查为7.5%。胰岛素剂量稳定在早20U、晚18U餐前皮下注射。患者能够熟练进行血糖监测和胰岛素注射，掌握了饮食和运动的要点。心理护理方面，患者情绪稳定，对疾病的治疗和预后充满信心，能够积极参与自我护理。与家属关系融洽，家庭支持系统良好。健康教育方面，对患者及家属进行全面的健康教育评估，了解其对疾病知识和自我护理技能的掌握情况。针对薄弱环节进行强化指导，如间歇导尿的注意事项、血糖波动的应对措施等。告知患者出院后定期复查的重要性，包括血糖、糖化血红蛋白、泌尿系超声、膀胱残余尿量等，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次。出院前，责任护士为患者整理出院资料，包括出院小结、用药清单、复查计划及健康教育手册等。向患者及家属详细交代出院后的注意事项，如按时服药、规律作息、合理饮食、适当运动、膀胱功能训练及皮肤护理等。留下联系x，以便患者及家属在需要时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定与实施：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理计划，从排尿功能、皮肤、心理、血糖等多个方面进行全面护理，确保护理措施的针对性和有效性。例如，根据患者膀胱残余尿量的变化调整膀胱功能训练方案和药物剂量，根据患者血糖水平调整胰岛素剂量和饮食、运动计划。2.膀胱功能训练的循序渐进：在患者住院期间，按照循序渐进的原则进行膀胱功能训练，从留置导尿到定时排尿，再到盆底肌训练和间歇导尿，逐步改善患者的排尿功能。同时，密切监测膀胱残余尿量，根据监测结果及时调整训练方案，确保训练效果。3.全方位的健康教育：采用多种形式进行健康教育，包括口头讲解、演示操作、发放手册等，确保患者及家属能够理解和掌握疾病知识及自我护理技能。同时，分阶段进行健康教育评估和强化指导，提高患者的依从性和自我管理能力。4.心理护理的及时有效：关注患者的心理状态，及时发现并处理患者的焦虑情绪，通过沟通交流、心理支持和家属配合等方式，帮助患者树立治疗信心，促进患者的身心康复。（二）护理不足1.膀胱功能训练的多样性不足：在患者的膀胱功能训练中，主要采用了盆底肌训练和定时排尿，对于其他训练方法如生物反馈治疗等未进行尝试。生物反馈治疗可以帮助患者更准确地掌握盆底肌的收缩，提高训练效果，今后可以考虑在条件允许的情况下引入该方法。2.患者出院后的随访机制不够完善：虽然告知患者出院后定期复查，但缺乏有效的随访跟踪机制，无法及时了解患者出院后的病情变化和自我护理情况。对于部分依从性较差的患者，可能会出现治疗中断或并发症发生的情况。3.多学科协作不够紧密：糖尿病神经源性膀胱的治疗和护理涉及内分泌科、泌尿外科、康复科等多个学科，但在本次护理过程中，主要以本科室护理为主，与其他学科的沟通协作不够紧密，未能充分发挥多学科协作的优势，