糖尿病肾病腹膜透析的护理个案

糖尿病肾病腹膜透析的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，退休工人，因“发现血糖升高20年，水肿伴乏力1月余”于2025年3月10日入院。患者20年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid降糖治疗，后因血糖控制不佳，10年前改为胰岛素治疗（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射），血糖监测不规律，空腹血糖波动在7-10mmol/L，餐后2小时血糖未监测。1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴全身乏力、食欲减退，活动后胸闷气促，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无发热咳嗽。为求进一步治疗来我院就诊，门诊查肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.2ml/（min·1.73m²），门诊以“糖尿病肾病V期、慢性肾衰竭（尿毒症期）”收入肾内科。（二）主诉与现病史主诉：发现血糖升高20年，水肿伴乏力1月余。现病史：患者20年前确诊2型糖尿病，长期血糖控制欠佳。10年前出现微量白蛋白尿，当时查尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）35mg/g，未予特殊重视，仅定期复查肾功能，血肌酐缓慢升高。5年前血肌酐升至300μmol/L，开始口服肾衰宁胶囊、碳酸氢钠片等药物治疗。1月前出现双下肢水肿，逐渐加重，伴乏力、食欲差，活动耐量下降，日常行走50米即感胸闷气促。入院前3天查血常规：血红蛋白78g/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++）；肝功能：白蛋白26g/L；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L；血糖：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。为行腹膜透析治疗收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，食欲减退，大便正常，尿量较前减少，约800ml/24h，体重较1月前增加5kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒酒10年。否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，无肾病家族史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，身高165-，体重68kg，体重x（BMI）25.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脐周可见一腹膜透析导管出口处，*局部皮肤无红肿、渗液，导管固定良好。双下肢对称性凹陷性水肿，可达膝关节，双侧足背动脉搏动可触及，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数180×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿比重1.010，尿沉渣镜检未见异常。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g。肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸550μmol/L，eGFR8.2ml/（min·1.73m²）。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。肝功能：总蛋白52g/L，白蛋白26g/L，球蛋白26g/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.5g/L。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，心影大小正常，肋膈角清晰。腹部超声：双肾体积缩小，左肾大小8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小8.2-×3.8-×3.2-，皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。肝胆胰脾超声未见明显异常。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数60%。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。腹膜透析液常规及生化：入院时未行腹膜透析，拟行腹膜透析置管术后开始透析。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在明显贫血（血红蛋白78g/L），表现为面色苍白、乏力；电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙高磷血症）；低蛋白血症（白蛋白26g/L），双下肢重度水肿；血糖控制不佳（HbA1c8.8%）；肾功能严重受损（eGFR8.2ml/（min·1.73m²）），尿量减少。活动耐量下降，日常生活能力部分受限。2.心理社会评估：患者因长期患病，病情逐渐加重，需行腹膜透析治疗，对疾病预后及治疗过程存在担忧和焦虑情绪，精神状态较差。家属对疾病认知不足，对腹膜透析的护理知识缺乏，但能给予患者一定的情感支持。患者退休后经济条件一般，担心治疗费用较高。3.治疗依从性评估：患者既往血糖、血压监测不规律，药物服用偶尔漏服，对疾病的重视程度不够，治疗依从性欠佳。4.腹膜透析相关评估：患者拟行腹膜透析置管术，目前无腹膜透析禁忌症，需术前评估患者及家属对腹膜透析的认知程度，指导术前准备及术后护理要点。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致蛋白质丢失、食欲减退有关。3.活动无耐力与贫血、电解质紊乱、低蛋白血症有关。4.有感染的危险与腹膜透析导管置入、免疫力下降有关。5.焦虑与对疾病预后及腹膜透析治疗不了解有关。6.知识缺乏与对糖尿病肾病、腹膜透析护理知识及自我管理技能不足有关。7.有电解质紊乱的危险与肾功能衰竭导致钾、钙、磷代谢异常有关。8.有皮肤完整性受损的危险与双下肢水肿、营养不良有关。（二）护理目标1.患者水肿减轻或消退，24小时尿量维持在800-1000ml，体重较入院时下降3-4kg，血压控制在130/80mmHg以下。2.患者营养状况改善，白蛋白水平升至30g/L以上，血红蛋白升至90g/L以上，体重维持在理想范围。3.患者活动耐力提高，能够独立完成日常活动，无明显乏力、胸闷气促。4.患者腹膜透析导管出口处无红肿、渗液，无腹膜炎等感染征象。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握糖尿病肾病、腹膜透析的相关知识及自我护理技能，能够正确进行腹膜透析操作。7.患者电解质水平维持在正常范围，无高钾血症、低钙高磷血症等并发症。8.患者双下肢皮肤完整，无破损、感染。（三）护理措施规划1.体液过多护理：密切监测生命体征、尿量、体重变化；遵医嘱行腹膜透析治疗，调整透析方案；限制水钠摄入；观察水肿消退情况。2.营养支持护理：制定个性化饮食计划，增加优质蛋白质摄入；遵医嘱补充白蛋白、铁剂、促红细胞生成素等；监测营养指标变化。3.活动指导：根据患者体力情况制定活动计划，循序渐进增加活动量；协助患者进行日常活动，避免过度劳累。4.感染预防：严格执行腹膜透析操作规范，加强导管出口处护理；监测体温、血常规及腹膜透析液情况；指导患者注意个人卫生。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态；给予心理疏导，介绍成功案例；鼓励家属给予情感支持。6.健康教育：采用多种形式进行健康宣教，包括疾病知识、腹膜透析护理、用药指导、饮食指导、血糖血压监测等；定期评估患者及家属掌握情况。7.电解质监测与纠正：定期复查电解质，遵医嘱给予降钾、补钙降磷等药物；指导患者合理饮食，避免高钾、高磷食物。8.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓；抬高双下肢，促进静脉回流；使用柔软床垫，预防压疮。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（3月10日-3月12日）1.病情观察与对症处理：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量及体重变化。患者入院时血压145/90mmHg，遵医嘱调整硝苯地平缓释片剂量至20mgtid，监测血压波动在135-145/85-90mmHg。血钾5.8mmol/L，给予聚苯乙烯磺酸钠散15gpotid，同时限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆等）摄入，每日复查电解质。3月11日复查血钾降至5.2mmol/L，3月12日降至4.8mmol/L。患者双下肢水肿明显，指导抬高双下肢20-30°，促进静脉回流，减轻水肿。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸部X线片等。术前一日给予备皮（脐周10-范围），清洁皮肤，指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时。向患者及家属解释腹膜透析置管术的目的、过程、注意事项及术后护理要点，缓解其紧张情绪，签署手术同意书。3.血糖控制：监测空腹及三餐后2小时血糖，遵医嘱调整胰岛素剂量，将诺和灵30R调整为早20U、晚16U皮下注射。指导患者规律饮食，控制主食摄入量，避免高糖食物。3月10日空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L；3月11日空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L；3月12日空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.8mmol/L。4.营养支持：评估患者营养状况，给予高蛋白饮食指导，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。患者食欲减退，给予少食多餐，提供清淡易消化的食物，如小米粥、软面条等。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mlivdr-qd，补充营养。（二）术后护理（3月13日-3月20日）1.手术情况：患者于3月13日在*局麻下行腹膜透析置管术，术中顺利，置入Tenckhoff双腔导管，术后返回病房。2.病情观察：术后监测生命体征每2小时一次，平稳后改为每4小时一次。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，观察腹膜透析液的颜色、性状、量。术后第一天开始行腹膜透析，采用间歇性腹膜透析（-D）模式，每次灌入透析液1000ml，保留30分钟后放出，每日8次。首次透析液为无色透明，患者无明显不适。术后第二天患者出现轻微腹痛，给予减慢透析液灌入速度，腹部热敷后缓解。3.导管护理：术后每日更换导管出口处敷料，严格无菌操作。观察出口处有无红肿、渗液、渗血，触诊有无压痛。术后第一天出口处有少量淡红色渗液，给予无菌纱布覆盖，次日渗液减少，改为透明敷料覆盖。指导患者避免牵拉导管，保持导管固定良好，防止脱出。4.透析液管理：腹膜透析液储存于阴凉干燥处，使用前检查有效期、有无浑浊、破损。透析液温度加热至37℃左右，避免过冷或过热刺激腹膜。严格执行无菌操作，连接透析液时戴无菌手套，使用碘伏消毒接口处，避免污染。记录每次透析液的灌入量、放出量及引流液性状。术后第三天患者腹膜透析液引流良好，每日净超滤量约500-800ml，水肿逐渐减轻，体重较入院时下降2kg。5.并发症观察与预防：密切监测体温变化，术后前三天体温波动在36.8-37.2℃，无发热。监测血常规，术后第三天血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，血红蛋白80g/L，血小板计数175×10⁹/L。观察患者有无腹膜炎征象，如腹痛、发热、透析液浑浊等，每日行腹膜透析液常规检查，术后前三天透析液常规均正常。（三）恢复期护理（3月21日-4月5日）1.透析方案调整：患者术后一周腹膜功能良好，改为持续不卧床腹膜透析（CAPD）模式，采用“白天交换3次，每次2000ml，夜间留腹”的方案，透析液为1.5%葡萄糖腹膜透析液。调整后患者每日净超滤量约800-1000ml，尿量维持在900-1000ml/24h，水肿明显消退，双下肢水肿降至脚踝处，体重较入院时下降3.5kg，血压控制在130-135/75-80mmHg。2.血糖管理：继续监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。患者术后食欲改善，饮食规律，将诺和灵30R调整为早22U、晚18U皮下注射。同时给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入，合理分配三餐，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。指导患者正确使用血糖仪进行自我血糖监测，记录血糖结果，每周监测空腹及三餐后2小时血糖各3次，每月监测糖化血红蛋白一次。3月25日空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L；4月1日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L；4月5日糖化血红蛋白8.0%。3.营养支持：患者营养状况逐渐改善，白蛋白水平升至29g/L，血红蛋白升至85g/L。遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射每周3次，蔗糖铁注射液100mgivdr-每周2次，同时补充维生素B12、叶酸等。饮食上增加蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量调整为1.2g/kg，鼓励患者食用鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等优质蛋白质，同时保证充足的热量摄入，每日热量126-147kJ/kg。指导患者少食多餐，避免辛辣刺激食物，戒烟限酒。4.电解质监测与纠正：定期复查电解质，术后每周复查2次，病情稳定后改为每周1次。患者术后血钾维持在4.5-5.0mmol/L，血钠132-135mmol/L，血钙2.0-2.1mmol/L，血磷2.0-2.2mmol/L。遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5gpotid（餐中服用），骨化三醇胶丸0.25μgpoqd，监测血钙、血磷水平，避免高钙血症。指导患者避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果、豆制品等。5.活动指导：根据患者体力恢复情况制定活动计划，术后一周开始协助患者在床上进行翻身、四肢活动，逐渐过渡到床边站立、行走。初始每次活动10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加活动时间和强度。患者术后两周能够独立行走300米，无明显乏力、胸闷气促。指导患者避免剧烈运动、弯腰提重物，防止导管脱出或腹压增加导致疝气。6.皮肤护理：患者水肿消退后，皮肤弹性逐渐恢复。每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥，尤其是腋窝、腹gu沟等褶皱部位。指导患者穿着宽松柔软的棉质衣物，避免搔抓皮肤。双下肢水肿消退后，停止抬高下肢，鼓励患者适当活动，促进血液循环。（四）健康教育与自我管理指导1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病肾病的病因、病理生理过程、临床表现、治疗原则及预后，强调血糖、血压控制对延缓疾病x的重要性。发放糖尿病肾病健康教育手册，采用通俗易懂的语言进行讲解，定期提问，评估患者掌握情况。2.腹膜透析护理指导：（1）操作前准备：指导患者及家属准备腹膜透析所需物品，如透析液、碘伏帽、无菌手套、换药包等。讲解操作环境的要求，保持室内清洁、通风，操作前用含氯消毒剂擦拭桌面、地面。（2）操作过程：采用示教-回示教的方法，指导患者及家属进行腹膜透析操作，包括透析液的连接、灌入、引流，导管出口处的护理等。强调无菌操作的重要性，避免污染。指导患者正确佩戴无菌手套，使用碘伏消毒透析液接口处，连接后用碘伏帽保护接口。（3）导管护理：指导患者每日观察导管出口处情况，有无红肿、渗液、渗血，每周更换敷料2-3次，如有污染或潮湿及时更换。避免牵拉导管，洗澡时采用淋浴，使用防水敷料保护出口处，洗澡后及时更换敷料。（4）透析液观察与记录：指导患者观察透析液的颜色、性状、量，如有异常（如浑浊、血性、异味等）及时就医。记录每次透析液的灌入量、放出量、净超滤量，以及尿量、体重、血压等情况，每周携带记录单复诊。3.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如胰岛素需冷藏保存，注射时严格无菌操作，轮换注射部位；降压药需按时服用，监测血压变化；促红细胞生成素、铁剂等需遵医嘱按时注射，观察有无过敏反应等。指导患者建立用药清单，按时服药，避免漏服、错服。4.饮食指导：制定个性化饮食计划，根据患者的体重、肾功能、血糖、血脂等情况，计算每日所需热量和各种营养素的摄入量。指导患者控制水钠摄入，每日饮水量=前一日尿量+净超滤量+500ml，盐摄入量每日不超过3g。控制蛋白质摄入，以优质蛋白质为主，避免植物蛋白。控制高糖、高脂肪食物摄入，多吃新鲜蔬菜（避免高钾蔬菜），适量水果（选择低糖、低钾水果）。指导患者记录饮食日记，定期复查营养指标，根据结果调整饮食计划。5.血糖血压监测指导：指导患者正确使用血糖仪和血压计，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，每周监测血压3-4次，记录监测结果。讲解血糖、血压的控制目标，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，血压控制在130/80mmHg以下。如血糖、血压超出目标范围，及时就医调整治疗方案。6.心理指导与社会支持：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导。鼓励患者积极面对疾病，保持乐观的心态。介绍患者加入腹膜透析患者互助小组，与其他患者交流经验，增强治疗信心。指导家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者解决生活中的困难，共同参与患者的护理和管理。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患者病情改善：经过近1个月的治疗和护理，患者水肿明显消退，双下肢水肿完全消退，体重较入院时下降4kg，血压控制在130/80mmHg以下。肾功能指标相对稳定，血肌酐850μmol/L，尿素氮28.5mmol/L。血糖控制较前好转，空腹血糖7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白8.0%。营养状况改善，白蛋白升至31g/L，血红蛋白升至90g/L。电解质水平维持在正常范围，血钾4.5-5.0mmol/L，血钙2.1-2.2mmol/L，血磷1.8-2.0mmol/L。2.腹膜透析效果良好：患者腹膜透析置管术后恢复顺利，导管功能良好，无导管脱出、堵塞等并发症。采用CAPD模式透析，每日净超滤量800-1000ml，尿量维持在900-1000ml/24h，透析充分性良好。导管出口处无红肿、渗液，无腹膜炎等感染征象。3.患者及家属掌握自我护理技能：患者及家属能够正确进行腹膜透析操作，掌握导管出口处护理方法。能够准确监测血糖、血压，记录透析相关数据。了解糖尿病肾病及腹膜透析的相关知识，能够遵循饮食、用药指导，治疗依从性明显提高。4.心理状态改善：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有了更客观的认识，增强了治疗信心。家属也能够更好地支持和照顾患者，家庭氛围和谐。（二）存在的问题1.血糖控制仍不理想：患者糖化血红蛋白虽然较入院时下降，但仍未达到理想目标（<7.0%），存在血糖波动情况，尤其是餐后血糖偏高。分析原因可能与患者饮食控制不够严格、胰岛素剂量调整不及时、运动量不足等有关。2.营养管理有待加强：患者白蛋白水平虽然有所升高，但仍低于正常范围（35g/L），存在营养不良的风险。可能与患者蛋白质摄入不足、腹膜透析过程中蛋白质丢失、食欲仍未完全恢复等有关。3.健康教育的深度和广度不够：虽然患者及家属掌握了基本的自我护理技能，但在腹膜透析并发症的识别与处理、应急情况的应对等方面知识仍较欠缺。健康教育的形式较为单一，主要以口头讲解和发放手册为主，患者接受程度有限。4.心理支持的持续性不足：住院期间患者得到了较好的心理护理，但出院后患者可能会面临更多的心理压力，如透析治疗的长期坚持、生活质量的改变