糖尿病酮症酸中毒患者的循证护理个案

糖尿病酮症酸中毒患者的循证护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“多饮、多尿、体重下降10天，加重伴恶心呕吐3天，意识模糊1小时”于2025年5月15日急诊入院。患者既往2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，近半年未规律监测血糖，未调整治疗方案。近10天自觉口渴、多尿症状明显加重，每日饮水量约3000-4000ml，尿量与饮水量相当，体重较前下降约5kg。3天前出现恶心、呕吐，每日呕吐3-4次，为胃内容物，无咖啡样物质，伴乏力、食欲差，未及时就医。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答不切题，遂急诊送入我院。（二）现病史与既往史现病史：患者入院前10天无明显诱因出现多饮、多尿，每日饮水量较前增加约1500ml，尿量随之增多，夜尿次数由1次增至3-4次，同时伴有体重下降，10天内下降5kg。3天前出现恶心、呕吐，进食后明显，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。患者自行停用二甲双胍，症状无缓解且逐渐加重。1小时前出现意识模糊，反应迟钝，家属急送我院急诊。急诊查随机血糖32.5mmol/L，血气分析：pH7.12，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-18mmol/L；尿常规：尿糖(++++)，尿酮体(+++)；电解质：血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L。急诊以“2型糖尿病伴酮症酸中毒（重度）”收入内分泌科。既往史：2型糖尿病病史8年，初始口服格列齐特缓释片治疗，2年前因血糖控制不佳改为二甲双胍缓释片0.5gbid口服。否认高血压、冠心病、肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。（三）体格检查入院查体：T37.8℃，P118次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，烦躁不安，呼之能应，查体欠合作。皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%，L12%，Hb130g/L，PLT250×10⁹/L。生化检查：随机血糖32.5mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐130μmol/L，尿酸450μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，LDL-C3.5mmol/L。电解质：血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.2mmol/L。血气分析：pH7.12，PaO₂90mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-18mmol/L，SaO₂95%。尿常规：尿糖(++++)，尿酮体(+++)，尿蛋白(±)，尿比重1.030。糖化血红蛋白（HbA1c）11.5%。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，实质回声均匀。3.心电图：窦性心动过速，心率118次/分，未见ST-T段异常改变。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前处于糖尿病酮症酸中毒重度状态，存在严重高血糖、代谢性酸中毒、电解质紊乱（低钾、低钠）。意识模糊，烦躁不安，生命体征不稳定，心率快、呼吸急促、血压偏低。皮肤黏膜干燥，弹性差，提示脱水状态。肠鸣音减弱，可能与脱水及电解质紊乱有关。肾功能轻度异常，考虑为脱水所致肾前性肾功能不全。2.心理状态评估：患者意识模糊期间无法进行有效沟通，清醒后表现为焦虑、恐惧，担心疾病预后及治疗效果。家属因患者病情危急也表现出紧张、担忧情绪，对疾病相关知识了解较少，缺乏应对能力。3.社会支持评估：患者配偶及一子一女均在身边照顾，家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者平时与邻居关系和睦，但生病后社交活动减少。医保类型为城镇职工医保，报销比例较高，医疗费用压力较小。二、护理计划与目标（一）护理问题梳理1.体液不足与糖尿病酮症酸中毒导致的渗透性利尿、呕吐丢失体液有关。2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与渗透性利尿、呕吐丢失电解质及摄入不足有关。3.代谢性酸中毒与脂肪分解产生大量酮体有关。4.意识障碍与严重高血糖、酸中毒导致脑功能受损有关。5.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲差导致摄入不足及高代谢状态有关。6.焦虑与恐惧与病情危急、担心预后有关。7.知识缺乏与对糖尿病酮症酸中毒的诱因、预防及自我管理知识不了解有关。8.有感染的风险与白细胞升高、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标设定1.短期目标（入院24-48小时内）：（1）患者脱水症状改善，尿量恢复至1500-2000ml/d，皮肤弹性良好，血压稳定在110/70mmHg以上，心率降至100次/分以下。（2）电解质紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。（3）代谢性酸中毒纠正，pH恢复至7.35-7.45，HCO₃⁻恢复至22-27mmol/L。（4）患者意识逐渐清醒，烦躁不安症状缓解。2.中期目标（入院3-7天）：（1）患者血糖逐渐降至目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L），无低血糖发生。（2）营养状况改善，食欲恢复，能够正常进食，体重逐渐稳定。（3）焦虑恐惧情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。（4）无感染等并发症发生。3.长期目标（出院前及出院后）：（1）患者及家属掌握糖尿病酮症酸中毒的诱因、预防措施及自我管理知识。（2）患者能够正确使用胰岛素或口服降糖药，规律监测血糖，血糖控制达标。（3）患者养成良好的饮食、运动习惯，生活质量提高。（三）循证依据支撑1.糖尿病酮症酸中毒的治疗与护理指南指出，快速补液是纠正DKA脱水和循环衰竭的首要措施，初始补液速度为15-20ml/kg/h（约1000-1500ml）在第1小时内输入，随后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况调整补液速度（AmericanDiabetesAssociation,2024）。2.胰岛素治疗推荐采用小剂量胰岛素静脉持续滴注，初始剂量为0.1U/kg/h，使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L的速度下降，避免血糖下降过快导致脑水肿（中华医学会糖尿病学分会,2023）。3.对于DKA患者的电解质补充，当血钾＜5.2mmol/L且尿量＞30ml/h时，应开始补钾，补钾浓度不超过40mmol/L（约0.3%氯化钾），每日补钾量可达6-8g（UpToDate,2025）。4.研究表明，对DKA患者实施个性化的心理护理和健康教育，能够有效缓解患者的焦虑情绪，提高患者的治疗依从性和自我管理能力（中华护理杂志,2024,59(3):356-361）。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院0-24小时）1.病情监测与生命支持：（1）将患者安置于抢救室，给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、SpO₂、体温等生命体征，每15-30分钟记录一次。（2）密切观察意识状态，采用Glasgow昏迷评分x每小时评估一次，记录患者意识变化情况。（3）监测尿量，留置导尿管，每小时记录尿量，若尿量＜30ml/h，及时报告医生调整补液方案。（4）建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素泵入及补钾等药物治疗。2.补液护理：（1）遵医嘱给予生理盐水快速补液，初始1小时内输入1000ml，第2-4小时输入1000-2000ml，根据患者血压（维持在110/70mmHg以上）、心率（降至100次/分以下）、尿量（维持在30ml/h以上）及末梢循环情况调整补液速度，24小时补液总量约4000-6000ml。（2）当血糖降至13.9mmol/L时，遵医嘱将生理盐水改为5%葡萄糖注射液，防止低血糖发生。（3）补液过程中密切观察患者有无心悸、胸闷、呼吸困难等心衰、肺水肿表现，若出现上述症状，及时减慢补液速度并报告医生。3.胰岛素治疗护理：（1）遵医嘱给予小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）静脉持续泵入，使用胰岛素泵精确控制输注速度。（2）每小时监测血糖一次，记录血糖变化，若血糖下降速度过快（＞6.1mmol/L/h）或过慢（＜3.9mmol/L/h），及时报告医生调整胰岛素剂量。（3）当血糖降至13.9mmol/L时，遵医嘱减少胰岛素用量，并改为皮下注射胰岛素，过渡期间密切监测血糖，防止血糖反弹。4.电解质补充护理：（1）遵医嘱给予氯化钾静脉滴注，补钾浓度为0.3%（500ml液体中加入1.5g氯化钾），根据血钾水平调整补钾速度，初始每小时补钾20-40mmol。（2）每2小时监测血钾一次，直至血钾稳定在3.5-5.5mmol/L，之后改为每4-6小时监测一次。（3）补钾过程中密切观察患者有无乏力、心律失常等低钾表现，若出现上述症状，及时报告医生调整补钾方案。5.酸中毒纠正护理：（1）密切监测血气分析指标，每2-4小时复查一次，观察pH、HCO₃⁻、BE等指标的变化。（2）遵医嘱给予碳酸氢钠溶液静脉滴注（当pH＜7.1时），缓慢输注，避免过快纠正酸中毒导致脑水肿。（3）观察患者呼吸频率、深度的变化，当呼吸逐渐平稳，提示酸中毒逐渐纠正。（二）稳定期护理（入院2-7天）1.血糖监测与控制：（1）改为每4小时监测血糖一次（空腹、三餐后2小时、睡前），根据血糖结果调整胰岛素剂量。（2）指导患者正确进行指尖血糖监测，讲解血糖监测的重要性及注意事项。（3）观察患者有无低血糖症状（如心慌、手抖、出冷汗、意识模糊等），若出现低血糖，及时给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注，并记录低血糖发生的时间、原因及处理措施。2.饮食护理：（1）患者意识清醒、恶心呕吐症状缓解后，给予糖尿病低盐低脂饮食，初始从流质饮食（如米汤、稀粥）开始，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。（2）根据患者的体重（60kg）、活动量及血糖水平，计算每日所需总热量（约1800kcal），合理分配三餐，早餐占20%-30%，午餐占40%-50%，晚餐占20%-30%。（3）指导患者选择低糖、高纤维、优质蛋白的食物，如蔬菜、粗粮、瘦肉、鱼类等，避免食用高糖、高脂肪、高盐食物。（4）观察患者进食情况，记录进食量，评估营养状况改善情况。3.活动护理：（1）患者病情稳定后，指导其进行适当的活动，如床上翻身、坐起、床边站立、缓慢行走等，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。（2）活动时间选择在餐后1-2小时，每次活动时间为15-30分钟，每日2-3次。（3）活动过程中密切观察患者的心率、血压、血糖变化，若出现头晕、心慌、乏力等不适，及时停止活动并休息。4.心理护理：（1）与患者进行充分沟通，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，缓解其焦虑、恐惧情绪。（2）向患者及家属讲解疾病的治疗过程、预后及成功案例，增强其治疗信心。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（4）通过音乐疗法、放松训练等方式，帮助患者放松心情，减轻心理压力。5.感染预防护理：（1）保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮发生。（2）加强口腔护理，每日早晚用温水漱口，必要时使用口腔护理液，预防口腔感染。（3）保持留置导尿管通畅，定期更换导尿管及尿袋，每日清洁尿道口，预防泌尿系统感染。（4）观察患者体温、血常规变化，若出现发热、白细胞升高等感染迹象，及时报告医生给予抗感染治疗。（三）恢复期护理（入院7天至出院）1.健康教育：（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病酮症酸中毒的诱因（如感染、饮食不当、停用降糖药、应激等）、临床表现、治疗方法及预防措施。（2）用药指导：向患者讲解胰岛素的种类、作用、注射方法（部位轮换、注射技巧）、剂量及注意事项，指导患者正确使用胰岛素笔，观察药物不良反应。（3）血糖监测指导：指导患者及家属正确进行指尖血糖监测，制定血糖监测计划（空腹、三餐后2小时、睡前），记录血糖监测结果，根据血糖结果调整饮食和运动。（4）饮食指导：详细讲解糖尿病饮食的原则和方法，帮助患者制定个性化的饮食计划，指导患者学会食物交换份法，合理搭配膳食。（5）运动指导：根据患者的身体状况，制定合适的运动计划，指导患者选择适合自己的运动方式（如散步、慢跑、太极拳等）、运动时间和运动强度，强调运动前后监测血糖的重要性。2.自我管理能力训练：（1）指导患者学会识别低血糖和高血糖的症状及应急处理方法，如低血糖时立即进食含糖食物，高血糖时及时就医。（2）训练患者自我注射胰岛素的技能，确保患者能够独立完成胰岛素注射。（3）指导患者定期复查血糖、糖化血红蛋白、电解质、肝肾功能等指标，了解病情变化。3.出院指导：（1）告知患者出院后按时服药或注射胰岛素，不可自行停药或调整剂量。（2）指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，戒烟限酒。（3）嘱咐患者注意保暖，预防感染，避免情绪激动和过度劳累。（4）告知患者出院后随访时间，如有不适及时就医。（5）为患者提供糖尿病健康教育手册和联系x，方便患者随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.快速响应与精准施救：患者入院时病情危急，护理团队迅速建立静脉通路，实施心电监护，严格按照DKA抢救流程进行补液、胰岛素泵入、电解质补充等治疗，每15-30分钟监测生命体征和血糖，及时调整治疗方案，使患者在入院24小时内意识清醒，血糖降至13.9mmol/L以下，酸中毒症状明显改善，为后续治疗奠定了良好基础。2.多学科协作护理：在护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队沟通协作，根据患者的病情变化及时调整治疗和护理方案。营养师为患者制定了个性化的饮食计划，药师为患者讲解了胰岛素的用药知识，形成了全方位的护理支持体系，提高了护理质量。3.个性化心理护理与健康教育：针对患者的焦虑恐惧情绪，护理人员采取了一对一的心理疏导和情感支持，同时根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康教育，通过示范、模拟操作等方式，帮助患者及家属掌握糖尿病自我管理技能，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.血糖监测频率调整不及时：在患者血糖降至13.9mmol/L改为皮下注射胰岛素后，仍按照每4小时监测血糖一次，未根据患者血糖波动情况及时调整监测频率，导致一次餐后血糖升至12.5mmol/L未被及时发现，延误了胰岛素剂量的调整。2.患者健康教育深度不够：在健康教育过程中，虽然涵盖了疾病知识、用药指导、饮食指导等内容，但对患者的个体差异考虑不足，如患者文化程度较低，对食物交换份法的理解和掌握不够透彻，导致在出院前的饮食计划执行中出现偏差。3.出院随访计划不够完善：出院时仅告知患者随访时间和联系x，但未制定详细的随访内容和随访方式，不利于出院后对患者病情的持续监