糖尿病足1级护理个案

糖尿病足1级护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，65岁，退休工人，因“发现血糖升高10年，右足踇趾外侧皮肤破溃3天”于2025年5月10日入院。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高168-，体重72kg，BMI25.5kg/m²，属于超重范围。（二）病史采集1.主诉：发现血糖升高10年，右足踇趾外侧皮肤破溃3天。2.现病史：患者10年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，血糖控制情况不详。近5年自行调整药物剂量，未规律监测血糖。3天前无明显诱因出现右足踇趾外侧皮肤破溃，面积约0.5-×0.8-，深达表皮层，无明显渗液、红肿，无发热、寒战，无肢体麻木、疼痛。自行用碘伏消毒后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“2型糖尿病、糖尿病足1级”收入我科。3.既往史：高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。4.个人史：吸烟30年，平均10支/天，未戒烟；偶饮酒，饮少量白酒。睡眠尚可，二便正常。5.家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，否认其他遗传病病史。（三）体格检查1.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。2.*局部检查（右足）：右足踇趾外侧可见一0.5-×0.8-皮肤破溃，创面基底呈粉红色，触之易出血，深达表皮层，无明显渗液，创面周围皮肤温度正常，无红肿、硬结，无异味。右足背动脉搏动可触及，搏动强度减弱，与左侧对比稍弱。双足皮肤温度对称，无明显发凉，足部感觉轻度减退，10g尼龙丝试验右足踇趾及足底部分区域感觉迟钝，左侧正常；音叉振动觉双足对称存在，但右足稍减弱。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：入院随机血糖12.3mmol/L；空腹血糖8.7mmol/L；餐后2小时血糖15.2mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。2.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比28.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L；尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L；总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。5.足部X线片：右足诸骨未见明显骨质破坏及骨折征象，关节间隙正常，软组织未见明显肿胀。6.下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉内膜毛糙，可见散在粥样硬化斑块形成，右侧足背动脉血流速度稍减慢，峰值流速25-/s，左侧足背动脉峰值流速30-/s，未见明显血管狭窄或闭塞。7.足部感觉功能检查：10g尼龙丝试验：右足踇趾、足底内侧及外侧感觉迟钝，左侧正常；音叉振动觉：双足均能感知，但右足振动觉稍减弱；温度觉：双足能区分冷热，对称存在。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与足部皮肤破溃、血糖控制不佳有关。2.肢体感觉紊乱：与糖尿病周围神经病变有关。3.知识缺乏：与对糖尿病足的病因、预防及护理知识不了解有关。4.焦虑：与担心足部伤口愈合情况及疾病预后有关。5.有皮肤完整性受损加重的风险：与足部压力异常、感觉减退有关。（二）护理目标1.患者住院期间足部创面无感染迹象，创面逐渐愈合，出院前创面缩小至0.2-×0.3-以内或完全愈合。2.患者足部感觉功能有所改善，10g尼龙丝试验感觉迟钝区域缩小，音叉振动觉增强。3.患者及家属能掌握糖尿病足的病因、预防措施、足部自我护理方法及血糖监测技巧，能正确回答相关知识问答。4.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗及护理。5.患者住院期间足部无新的皮肤破损，原有创面无加重。（三）护理措施计划1.感染预防护理：每日评估创面情况，严格执行无菌操作进行创面换药；监测体温、血常规等感染指标；遵医嘱合理使用降糖药物，控制血糖在目标范围。2.感觉功能护理：指导患者进行足部感觉训练；避免足部接触过热、过冷物品，防止烫伤或冻伤；穿着宽松、柔软、透气的鞋袜，减少足部压力。3.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属进行糖尿病足相关知识宣教；指导患者正确监测血糖、胰岛素注射方法（若需）；定期组织糖尿病足护理知识讲座。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧；向患者介绍成功治愈的案例，增强其信心；鼓励家属给予患者心理支持。5.皮肤完整性保护：评估足部压力分布，指导患者正确的坐姿、站姿及行走姿势；使用减压垫或矫形器具（若需）；每日检查足部皮肤情况，包括趾间、足底、足背等部位。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.生命体征监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），监测血压、脉搏、呼吸2次/日（8:00、16:00）。入院前3天体温均在36.5-36.9℃之间，血压波动在130-140/80-90mmHg，脉搏75-80次/分，呼吸18-20次/分，无发热及生命体征异常。2.血糖监测：入院后给予7点血糖监测（空腹、三餐后2小时、睡前），根据血糖结果调整降糖方案。入院第1天血糖值：空腹8.7mmol/L，早餐后2小时15.2mmol/L，午餐后2小时14.8mmol/L，晚餐后2小时13.5mmol/L，睡前10.2mmol/L。遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，并加用格列齐特缓释片30mgqd。入院第3天血糖值：空腹7.5mmol/L，早餐后2小时12.3mmol/L，午餐后2小时11.8mmol/L，晚餐后2小时10.5mmol/L，睡前8.8mmol/L。入院第7天血糖值：空腹6.8mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐后2小时9.2mmol/L，晚餐后2小时8.5mmol/L，睡前7.2mmol/L，血糖逐渐控制在目标范围。3.创面观察：每日上午10:00进行创面评估，记录创面大小、深度、基底颜色、渗液量、气味及周围皮肤情况。入院第1天创面0.5-×0.8-，深达表皮层，基底粉红色，无渗液，周围皮肤正常。入院第3天创面0.4-×0.7-，基底仍为粉红色，触之易出血，无渗液，周围皮肤无红肿。入院第7天创面0.3-×0.5-，基底新鲜肉芽组织生长，无渗液，周围皮肤温度正常。入院第14天创面0.2-×0.3-，创面干燥，有少量上皮组织覆盖。4.下肢血管及感觉功能观察：每日触摸双足背动脉搏动情况，比较双侧搏动强度；每周进行1次足部感觉功能检查（10g尼龙丝试验、音叉振动觉、温度觉）。入院第1天右足背动脉搏动稍弱于左侧，10g尼龙丝试验右足踇趾、足底内侧及外侧感觉迟钝。入院第7天右足背动脉搏动较前增强，与左侧对比差异缩小；10g尼龙丝试验右足足底内侧感觉有所改善，踇趾及外侧仍稍迟钝。入院第14天右足背动脉搏动与左侧基本一致；10g尼龙丝试验右足仅踇趾感觉稍迟钝，其余部位正常；音叉振动觉双足对称，无明显差异。（二）创面护理1.换药前准备：换药前评估患者病情，向患者解释换药目的及过程，取得患者配合。准备换药所需物品：无菌换药包（内有无菌纱布、镊子、剪刀）、碘伏、生理盐水、无菌手套、伤口测量尺等。换药环境清洁，室温控制在22-24℃，光线充足。2.换药操作：患者取平卧位，右下肢稍抬高，暴露右足创面。操作者戴无菌手套，先用生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除创面表面的坏死组织及分泌物（本案例创面无明显分泌物，主要进行清洁）；再用碘伏棉球由创面中心向外螺旋式消毒，消毒范围距创面边缘5-以上，消毒2遍，每遍消毒后等待碘伏自然干燥。用无菌纱布轻轻覆盖创面，用胶布固定。换药过程中动作轻柔，避免用力擦拭创面，防止损伤新生肉芽组织。换药频率为每日1次，若创面有渗液则根据渗液量增加换药次数。3.创面保护：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质袜子，鞋子选择圆头、厚底、防滑的运动鞋，避免穿拖鞋、高跟鞋或过紧的鞋子。睡觉时在双足之间放置软枕，避免右足受压。下床活动时使用助行器，减少右足负重，防止创面受压加重。（三）血糖管理护理1.药物护理：向患者详细介绍所用降糖药物的名称、剂量、用法、作用机制及不良反应。二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道不良反应；格列齐特缓释片应在早餐前服用，服药后注意观察有无低血糖反应（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等）。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。入院第5天患者出现轻微恶心、腹胀，考虑为二甲双胍缓释片引起的胃肠道反应，告知患者饭后服药，症状逐渐缓解。2.血糖监测指导：教会患者使用血糖仪进行指尖血糖监测，包括采血部位的选择（手指侧面）、采血方法（酒精消毒后待干，用采血笔采血）、血糖仪的操作步骤及结果记录。告知患者血糖监测的重要性，指导患者出院后继续进行血糖监测，每周至少监测3天7点血糖，将结果记录下来，便于医生调整治疗方案。3.胰岛素使用准备（备用）：因患者目前口服降糖药血糖控制逐渐好转，暂未使用胰岛素。但向患者及家属讲解了胰岛素的相关知识，包括胰岛素的种类、注射部位（腹部、大腿外侧、上臂外侧）、注射方法及注意事项，为后续可能的胰岛素治疗做好准备。（四）饮食护理1.饮食评估：评估患者饮食习惯、饮食结构及营养状况，结合患者的身高、体重、年龄、性别、体力活动水平及血糖情况，计算每日所需总热量。患者为退休工人，体力活动轻度，每日每公斤理想体重给予25-30kcal热量，理想体重=168-105=63kg，每日总热量约为63×25-30=1575-1890kcal。2.饮食计划制定：合理分配三大营养素，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。每日主食量约250-300g，以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等，避免精制米面；蛋白质选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等，每日摄入量约75-90g；脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油等，减少动物脂肪摄入。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。3.饮食指导：向患者及家属讲解饮食控制的重要性，指导患者规律进餐，定时定量，避免暴饮暴食或饥一顿饱一顿。戒烟限酒，吸烟会加重下肢血管病变，饮酒会影响血糖控制，每日饮酒量不超过25g酒精量。避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、甜点、油炸食品、咸菜等。多吃新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量约500g，水果选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每次约100-150g。指导患者注意饮食烹饪方法，多采用蒸、煮、炖、拌等方式，避免煎、炸、烤。（五）运动护理1.运动评估：评估患者的身体状况、足部情况及运动能力，患者目前右足有创面，暂不宜进行剧烈运动，以休息为主，逐渐增加轻度活动。2.运动计划制定：入院前1周，指导患者在床上进行踝泵运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环。入院1周后，创面逐渐缩小，指导患者在床边站立，每次5-10分钟，每日2次；逐渐过渡到缓慢行走，初始每次10分钟，每日2次，行走时使用助行器，避免右足过度负重。运动强度以患者感觉轻度疲劳、心率不超过（170-年龄）次/分为宜，即患者心率不超过105次/分。3.运动指导：向患者讲解运动的重要性，适当运动可以降低血糖、改善胰岛素敏感性、促进血液循环。指导患者运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹或餐后立即运动，防止低血糖或影响消化。运动时穿着舒适的鞋袜，随身携带糖果或饼干，以备发生低血糖时急救。运动过程中注意观察足部情况，若出现创面疼痛、渗液增多或其他不适，应立即停止运动，休息片刻，必要时告知医护人员。（六）心理护理1.焦虑评估：入院时通过与患者交谈及焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。患者担心足部创面难以愈合，影响日后生活质量，对疾病预后存在担忧。2.心理干预：与患者建立良好的护患关系，每日抽出15-20分钟与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和诉求，给予情感支持和安慰。向患者详细介绍糖尿病足1级的病情特点、治疗方法及预后情况，告知患者只要积极配合治疗和护理，创面通常能较好愈合，减少患者的顾虑。向患者介绍同病房成功治愈的糖尿病足患者案例，让患者与他们交流经验，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。3.焦虑缓解效果评估：入院第7天再次使用SASx评估患者焦虑程度，评分为45分，焦虑情绪明显缓解。患者能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗及护理，情绪稳定。（七）健康教育1.糖尿病基础知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病的病因、分型、临床表现、并发症及治疗原则，让患者了解糖尿病是一种慢性疾病，需要长期管理。2.糖尿病足预防及护理知识宣教：讲解糖尿病足的病因（血糖控制不佳、周围神经病变、周围血管病变、足部外伤等）、危险因素及预防措施。指导患者每日进行足部自我检查，包括观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、肿胀、畸形等；每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是趾间；避免用热水袋、电热毯等热敷足部，防止烫伤；趾甲修剪时应平直修剪，避免剪伤甲沟；选择合适的鞋袜，避免赤脚行走；避免足部外伤，如碰撞、摩擦等。3.血糖监测及药物使用知识宣教：再次强化血糖监测的方法及注意事项，指导患者正确记录血糖结果。强调按时按量服药的重要性，告知患者不可自行调整药物剂量或停药，如有不适及时就医。4.饮食及运动知识宣教：回顾饮食及运动的相关知识，解答患者及家属提出的疑问，确保患者及家属能掌握并应用。5.出院指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目，出院后1周、2周、1个月分别复查血糖、糖化血红蛋白及足部情况；若出现足部创面加重、发热、血糖明显升高或其他不适，应及时就诊。指导患者继续坚持饮食控制、规律运动、血糖监测及足部自我护理。四、护理反思与改进（一）护理成效1.创面愈合情况：患者入院时右足踇趾外侧创面0.5-×0.8-，经过14天的精心护理，创面缩小至0.2-×0.3-，创面基底新鲜，有少量上皮组织覆盖，无感染迹象，达到了预期的护理目标。2.血糖控制情况：患者入院时血糖明显升高，糖化血红蛋白8.5%，经过调整降糖方案及饮食、运动干预，出院时血糖控制在理想范围，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，睡前血糖7.0mmol/L。3.感觉功能改善情况：患者入院时右足存在感觉迟钝，经过护理干预，出院时右足仅踇趾感觉稍迟钝，其余部位感觉功能基本恢复正常，足背动脉搏动与左侧一致。4.知识掌握情况：通过健康教育，患者及家属能正确回答糖尿病足的病因、预防措施、足部自我护理方法及血糖监测技巧，能独立完成指尖血糖监测，掌握了饮食及运动的注意事项。5.心理状态改善情况：患者入院时存在轻度焦虑，经过心理护理，出院时焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，能积极面对疾病，主动进行自我管理。（二）存在问题1.创面换药方法有待优化：在换药过程中，虽然严格执行无菌操作，但创面愈合速度相对较慢，可能与创面*局部微循环改善措施不足有关。2.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了糖尿病足相关知识宣教，但在个性化指导方面还存在不足，如针对患者超重的情况，饮食控制的具体细节指导不够深入；对于患者吸烟的问题，戒烟干预措施不够强硬。3.患者自我管理能力有待提高：患者在住院期间能较好配合治疗及护理，但出院后长期自我管理的依从性可