糖尿病足感染重度的护理个案

糖尿病足感染重度的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，小学文化程度，农民，因“发现血糖升高15年，右足破溃、流脓伴疼痛10天，加重3天”于2025年3月10日入院。患者缘于15年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，就诊于当地医院，查空腹血糖12.3mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”治疗，血糖控制情况不详。近5年患者自行调整药物剂量，未规律监测血糖。10天前患者无明显诱因出现右足踇趾内侧皮肤发红、肿胀，随后出现破溃，有少量黄色脓性分泌物，伴*局部疼痛，活动后加重，自行在家用“碘伏”消毒创面，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，创面范围扩大，脓性分泌物增多，伴恶臭，疼痛剧烈，夜间难以入眠，同时出现发热，体温最高达38.9℃，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、糖尿病足感染（重度）”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近10天下降3kg。（二）主诉与现病史主诉：发现血糖升高15年，右足破溃、流脓伴疼痛10天，加重3天。现病史：15年前确诊2型糖尿病，长期血糖控制不佳。10天前右足踇趾内侧出现红肿、破溃，伴少量脓性分泌物及疼痛，自行碘伏消毒无效。3天前创面扩大，脓性分泌物增多且恶臭，疼痛加剧，夜间无法入睡，出现发热，体温最高38.9℃，遂来院就诊。病程中精神、食欲、睡眠差，体重下降3kg，二便正常。（三）既往史既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”治疗，血压控制在140/90mmHg左右。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、输血史。否认食物、药物过敏史。（四）身体评估T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，身高165-，体重60kg，BMI22.04kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动正常，右足明显肿胀，皮温升高，踇趾内侧可见一约3-×4-创面，创面基底呈灰黑色，覆盖大量黄色脓性分泌物，伴恶臭，创面边缘皮肤红肿、硬韧，压痛明显，右足背动脉搏动减弱，皮温较左足低，右足感觉减退，针刺觉、温度觉均减弱，10g尼龙丝试验阳性。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例8.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10⁹/L。2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.6%。3.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。6.细菌培养及药敏试验：创面分泌物培养示金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。7.足部X线片：右足踇趾近节趾骨骨质密度减低，可见骨质破坏，周围软组织肿胀，未见明显骨折征象。8.下肢血管超声：右足背动脉内膜增厚，管腔狭窄约50%，血流速度减慢；右胫后动脉内膜增厚，管腔狭窄约40%；左下肢动脉未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与糖尿病足创面细菌感染有关。2.急性疼痛：与足部创面感染、炎症刺激有关。3.肢体活动障碍：与足部疼痛、肿胀及担心创面加重有关。4.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗增加、食欲减退有关。5.焦虑：与疾病预后不确定、疼痛及治疗周期长有关。6.知识缺乏：与对糖尿病足的病因、预防及护理知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损加重的风险：与血糖控制不佳、感染扩散有关。（二）护理目标1.患者感染得到有效控制，体温恢复正常（T≤37.3℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围，创面脓性分泌物减少，恶臭消失，创面肉芽组织生长良好。2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分，夜间能安静入睡。3.患者肢体活动能力逐渐恢复，能在床上进行适当活动，逐渐过渡到下床活动。4.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或有所增加。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握糖尿病足的病因、预防及护理知识，能正确进行足部自我护理。7.患者足部创面无进一步扩大，皮肤完整性得到保护。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.创面护理：严格执行无菌操作技术，每日给予创面清创换药。先用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及脓性分泌物，再用3%过氧化氢溶液冲洗创面，以杀灭厌氧菌，最后用生理盐水再次冲洗干净。根据创面情况，选用合适的敷料，初期创面脓性分泌物较多，选用泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润环境；待创面渗液减少，肉芽组织开始生长时，改用水胶体敷料，促进肉芽组织生长。换药过程中密切观察创面大小、深度、基底情况、渗液量及颜色、气味等，并做好记录。换药频率根据创面渗液情况而定，初期每日换药2次，渗液减少后改为每日1次。2.抗生素使用护理：遵医嘱给予静脉滴注万古霉素0.5gq8h抗感染治疗，万古霉素使用前严格执行过敏试验，阴性后方可使用。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、寒战、高热等过敏反应及不良反应，控制输液速度，避免因速度过快引起红人综合征。同时告知患者及家属抗生素使用的重要性，不可自行停药或调整剂量，确保疗程足够。3.血糖控制护理：监测血糖变化，给予患者胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，防止低血糖发生。向患者及家属讲解胰岛素泵使用的注意事项，指导患者正确保护胰岛素泵，避免脱落、损坏。同时给予饮食指导，控制总热量摄入，合理分配三餐，避免高糖、高脂肪食物，保证碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理比例。（二）疼痛管理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度，分别在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各评估1次，并记录疼痛评分、疼痛性质、持续时间及诱发因素。2.疼痛缓解措施：根据疼痛评分给予相应的止痛措施，当VAS评分＞4分时，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h止痛治疗；当VAS评分＞7分时，遵医嘱给予肌肉注射哌替啶50mg止痛治疗。同时采取非药物止痛措施，如抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛；给予*局部冷敷（在创面周围皮肤，避免直接接触创面），每次15-20分钟，每日3次，以减轻炎症反应，缓解疼痛；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。3.观察止痛效果：用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果，记录疼痛缓解情况。若止痛效果不佳，及时报告医生，调整治疗方案。同时密切观察止痛药物的不良反应，如布洛芬可能引起胃肠道不适，哌替啶可能引起头晕、恶心、呕吐等，发现异常及时处理。（三）肢体功能维护1.体位护理：指导患者卧床休息时抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。避免右足受压，可在足底垫软枕，保持足部功能位。2.活动指导：在患者疼痛、肿胀缓解后，指导患者进行适当的肢体活动。初期在床上进行踝关节的屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日3次；逐渐过渡到在床上坐起、床边站立，最后下床行走。行走时需有人陪同，避免跌倒，穿着宽松、柔软、舒适的鞋子，避免足部受伤。3.康复训练：根据患者恢复情况，制定个性化的康复训练计划，协助患者进行康复训练，促进肢体功能恢复。定期评估患者肢体活动能力，调整康复训练方案。（四）营养支持护理1.营养评估：每日评估患者的营养状况，包括体重、白蛋白、血红蛋白等指标，观察患者食欲、进食量情况。2.饮食指导：根据患者的体重、身高、活动量及血糖水平，计算每日所需总热量，制定个性化的饮食计划。增加蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，以促进创面愈合；增加维生素及矿物质摄入，多吃新鲜蔬菜、水果，保证营养均衡。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。3.营养补充：对于食欲减退、进食量不足的患者，遵医嘱给予静脉输注白蛋白、复方氨基酸等营养制剂，补充营养，改善营养状况。4.饮食监测：密切观察患者进食情况，记录进食量，监测体重变化，每周测量体重1-2次，根据体重变化调整饮食计划。（五）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）评估患者的心理状态，了解患者的心理需求及担忧。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，给予耐心的心理疏导，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。倾听患者的诉说，给予情感支持，缓解患者的心理压力。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心、照顾和支持，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解不良情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪。（六）健康教育1.糖尿病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病的病因、临床表现、并发症及治疗方法，强调血糖控制的重要性，指导患者正确监测血糖，掌握血糖控制目标。2.糖尿病足知识教育：讲解糖尿病足的病因、危险因素、预防措施及护理方法，告知患者避免足部受伤的注意事项，如不要赤脚走路、不要用热水烫脚、不要自行修剪趾甲等。3.创面护理知识教育：指导患者及家属正确进行创面换药，掌握无菌操作技术，观察创面变化，发现异常及时就医。4.用药知识教育：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。5.饮食与运动教育：再次强化饮食指导，强调合理饮食的重要性；指导患者进行适当的运动，根据自身情况选择合适的运动方式、运动时间及运动强度，避免剧烈运动。6.定期复查教育：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、下肢血管超声等，复查时间根据医生建议确定。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：根据创面不同阶段的特点，选用合适的敷料，如初期使用泡沫敷料吸收渗液，后期使用水胶体敷料促进肉芽组织生长，有效促进了创面愈合。同时严格执行无菌操作技术，避免了交叉感染的发生。2.疼痛管理个体化：采用VAS评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予药物止痛和非药物止痛相结合的个体化疼痛管理措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的睡眠质量和生活质量。3.多学科协作：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、康复师等多学科团队成员沟通协作，制定个性化的治疗、护理及康复计划，为患者提供了全面、优质的医疗护理服务。4.健康教育多样化：采用口头讲解、图文资料、示范操作等多种方式对患者及家属进行健康教育，提高了患者及家属对疾病的认知程度和自我护理能力。（二）护理不足1.患者血糖波动较大：虽然给予了胰岛素泵控制血糖，但患者初期因感染、疼痛、情绪等因素影响，血糖波动较大，增加了护理难度。2.患者依从性有待提高：在治疗初期，患者对糖尿病足的重视程度不够，存在不按时服药、不配合创面换药等情况，影响了治疗效果。3.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对糖尿病足的危险因素认识不够深入，对足部自我护理的细节掌握不够到位。4.心理护理的持续性不足：在患者病情好转后，对患者的心理状态关注不够，心理疏导的频率有所减少，未能持续给予患者心理支持。（三）改进措施1.加强血糖监测与管理：增加血糖监测频率，尤其是在感染控制不佳、疼痛明显、情绪波动时，及时根据血糖变化调整胰岛素用量。同时加强与医生的沟通，共同探讨血糖控制方案，确保血糖稳定在目标范围内。2.提高患者依从性：加强与患者的沟通交流，进一步强调疾病的严重性和治疗的重要性，了解患者不依从的原因，采取针对性的措施，如简化治疗方案、提供便利的护理服务等，提高患者的依从性。3.深化健康教育内容：制