糖尿病足合并骨髓炎的护理个案

糖尿病足合并骨髓炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛2月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者15年前确诊2型糖尿病，初始口服降糖药治疗，近5年因血糖控制不佳改为胰岛素治疗（诺和灵30R，早18U、晚16U皮下注射），但血糖监测不规律，空腹血糖波动于8-12mmol/L，餐后2小时血糖未监测。2月前无明显诱因出现右足第5跖趾关节处皮肤破溃，面积约1-×1-，伴轻微疼痛，自行用碘伏消毒后未予重视。1周前破溃处出现脓性分泌物，疼痛加剧，夜间难以入眠，伴发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊，门诊以“糖尿病足（Wagner分级4级）、2型糖尿病、糖尿病足合并骨髓炎？”收入内分泌科。（二）现病史患者入院前2月无明显诱因出现右足第5跖趾关节处皮肤发红、瘙痒，搔抓后出现皮肤破损，面积约1-×1-，深度约0.5-，无脓性分泌物，伴轻度胀痛，活动后加重。自行在家用碘伏每日消毒2次，未进行其他处理。1周前患者发现破溃处分泌物增多，呈黄色脓性，伴有异味，疼痛加剧，呈持续性胀痛，NRS疼痛评分8分，影响睡眠。同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，无寒战、咳嗽、咳痰等症状。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查随机血糖16.8mmol/L，血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白65mg/L，血沉85mm/h。右足X线片提示：右足第5跖骨远端骨质密度减低，骨皮质不连续，考虑骨髓炎可能。门诊遂以“糖尿病足、2型糖尿病、糖尿病足合并骨髓炎？”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近1月下降约3kg。（三）既往史患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、输血史。否认药物及食物过敏史。（四）个人史与家族史患者生于本地，无长期外地居住史。有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。偶有饮酒史，每月约1-2次，每次饮白酒约50ml。否认粉尘、毒物接触史。父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，均健在。（五）身体评估1.一般情况：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高170-，体重62kg，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。7.专科评估（右足）：右足明显肿胀，皮肤温度高于左足，第5跖趾关节处可见一3-×2.5-破溃创面，深度约1.5-，创面基底呈灰白色，可见黄色脓性分泌物，伴有异味。创面周围皮肤发红，范围约5-×4-，皮温增高，压痛明显。右足第5趾活动受限，感觉减退（轻触觉、针刺觉减弱），足背动脉搏动减弱，搏动强度2级（左足足背动脉搏动3级）。踝肱x（ABI）：右足0.65，左足0.92。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.3%，单核细胞百分比3.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L。空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.3mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。C反应蛋白78mg/L，血沉92mm/h。降钙素原0.8ng/ml。创面分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。2.影像学检查：右足X线片（2025年3月10日）：右足第5跖骨远端骨质密度不均匀减低，骨皮质变薄、不连续，可见虫蚀样骨质破坏，周围软组织肿胀，考虑骨髓炎。右足CT（2025年3月11日）：右足第5跖骨远端骨髓腔内可见低密度影，骨皮质不连续，周围软组织肿胀，可见渗出性改变，符合骨髓炎表现。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.感染：与糖尿病足创面感染、骨髓炎有关。2.疼痛：与创面感染、炎症刺激有关。3.血糖过高：与胰岛素使用不当、饮食控制不佳、感染应激有关。4.有皮肤完整性受损加重的风险：与糖尿病周围神经病变、血管病变、感染有关。5.营养失调：低于机体需要量与感染消耗、食欲减退有关。6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。7.知识缺乏：与对糖尿病足的预防、护理及骨髓炎的认识不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者体温恢复正常（T＜37.3℃），血常规、C反应蛋白、血沉等感染指标较前下降。患者创面脓性分泌物减少，创面周围红肿、压痛减轻，NRS疼痛评分降至4分以下。患者血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。患者右足皮肤完整性未进一步受损，肿胀减轻。患者食欲改善，营养状况得到初步改善，体重稳定。患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。患者及家属了解糖尿病足及骨髓炎的相关知识，掌握基本的足部护理方法。2.长期目标（入院2-4周及出院后）：患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白、血沉等感染指标恢复正常，创面逐渐愈合。患者疼痛消失，右足功能逐渐恢复。患者血糖长期稳定在目标范围，糖化血红蛋白控制在7%以下。患者营养状况良好，体重恢复至发病前水平。患者焦虑情绪缓解，积极面对疾病。患者及家属熟练掌握糖尿病足的预防、护理知识和技能，出院后能自行进行足部护理，预防糖尿病足复发。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.生命体征监测：入院后给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量1次体温，密切观察体温变化趋势。患者入院时T38.2℃，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.8℃。第2天起遵医嘱给予静脉输注抗生素（万古霉素1.0g，每12小时1次），用药后第3天患者体温恢复正常（36.8℃），之后每日监测体温2次，均维持在正常范围。2.足部情况观察：每日观察右足创面的大小、深度、分泌物的颜色、性质、量及气味，创面周围皮肤的颜色、温度、肿胀程度及压痛情况。使用尺子每周测量创面大小2次，记录创面愈合情况。入院时创面3-×2.5-，深度1.5-，脓性分泌物多，伴有异味。经过护理干预后，第1周创面缩小至2.5-×2-，深度1.2-，脓性分泌物减少，异味减轻；第2周创面缩小至2-×1.5-，深度1.0-，分泌物呈淡黄色清亮液体，创面周围红肿消退，压痛明显减轻。同时观察右足感觉、活动及足背动脉搏动情况，每日触摸足背动脉搏动，记录搏动强度，每周测量踝肱x1次。第2周时右足感觉较前有所改善，足背动脉搏动强度增至3级，踝肱x升至0.75。3.实验室指标监测：遵医嘱定期复查血常规、C反应蛋白、血沉、血糖、肝肾功能等指标。入院第3天复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%；C反应蛋白45mg/L；血沉65mm/h，较入院时明显下降。第1周复查空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；糖化血红蛋白8.5%。第2周复查血常规、C反应蛋白、血沉均恢复正常；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L。根据检查结果及时调整治疗护理方案。（二）血糖管理1.血糖监测：入院后给予患者每日7点血糖监测（空腹、三餐后2小时、睡前），必要时加测凌晨3点血糖，了解血糖波动情况。根据血糖监测结果调整胰岛素用量。初始胰岛素方案为诺和灵30R早18U、晚16U皮下注射，入院第1天空腹血糖10.8mmol/L，早餐后2小时血糖16.3mmol/L，午餐后2小时血糖15.8mmol/L，晚餐后2小时血糖14.5mmol/L，睡前血糖12.2mmol/L。医生根据血糖结果将胰岛素方案调整为胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（短效胰岛素），基础量为12U/24h，三餐前追加量分别为6U、5U、5U。调整后第2天血糖明显下降，空腹血糖7.5mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.8mmol/L、9.2mmol/L、8.5mmol/L，睡前血糖7.8mmol/L。之后根据血糖监测结果逐渐调整胰岛素泵基础量和追加量，第1周末胰岛素泵基础量调整为10U/24h，三餐前追加量分别为5U、4U、4U，血糖控制在目标范围。2.胰岛素使用护理：指导患者正确使用胰岛素泵，向患者及家属讲解胰岛素泵的工作原理、使用方法、注意事项及常见故障的处理。每日检查胰岛素泵的运行情况，确保胰岛素输注通畅，无漏液、堵管现象。更换胰岛素泵管路时严格无菌操作，每周更换管路和输注部位1次，输注部位选择腹部、大腿外侧等脂肪丰富的部位，避免在同一部位反复注射。观察患者注射部位有无红肿、硬结、感染等情况，发现异常及时处理。3.饮食指导：根据患者的体重、身高、活动量及血糖水平，由营养师制定个性化的饮食计划。每日总热量为1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，避免食用精制米面。蛋白质选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日蛋白质摄入量约60-70g。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、菜籽油等，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。多吃新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量约500g，适量食用水果，选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每次摄入量约100g。指导患者规律进餐，定时定量，少食多餐，避免暴饮暴食。戒烟限酒，告知患者吸烟和饮酒对糖尿病及糖尿病足的危害，帮助患者制定戒烟计划，逐渐减少吸烟量，直至戒烟。4.运动指导：根据患者的病情和身体状况，制定合适的运动计划。患者入院初期因右足疼痛、感染，卧床休息，指导患者进行床上运动，如踝泵运动、gu四头肌收缩运动等，每日2-3次，每次15-20分钟，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。待患者感染控制、疼痛减轻后，指导患者进行床边站立、缓慢行走等活动，活动量逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。运动时注意保护右足，避免受压、摩擦，穿宽松、舒适、透气的鞋子和袜子。运动时间选择在餐后1-2小时，避免在空腹或血糖过高、过低时运动。运动过程中密切观察患者的病情变化，如出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状，立即停止运动，给予含糖食物或饮料。（三）感染控制1.抗生素使用护理：遵医嘱给予患者静脉输注万古霉素抗感染治疗，万古霉素属于特殊使用级抗菌药物，使用前严格执行双人核对制度，确保用药安全。万古霉素输注速度不宜过快，每次输注时间不少于1小时，避免引起红人综合征等不良反应。输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、寒战、高热等过敏反应及恶心、呕吐、耳鸣等不良反应，发现异常及时报告医生处理。同时监测患者的肾功能，每周复查肾功能1次，确保用药安全。根据创面分泌物培养及药敏试验结果，疗程为4-6周，待感染控制后逐渐过渡到口服抗生素序贯治疗。2.创面护理：创面护理是控制感染、促进愈合的关键。（1）清创：入院后第2天，在无菌操作下进行创面清创，清除创面内的坏死组织、脓性分泌物及异物，用生理盐水彻底冲洗创面，然后用碘伏消毒创面周围皮肤。清创过程中动作轻柔，避免损伤正常组织，注意观察创面出血情况，如有出血及时止血。（2）换药：根据创面情况决定换药频率，初期创面分泌物较多，每日换药2次；待分泌物减少后，每日换药1次。换药时严格无菌操作，戴无菌手套，用生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除创面分泌物和坏死组织，然后用浸湿的庆大霉素生理盐水纱布覆盖创面，外层用无菌纱布包扎，包扎时松紧适度，避免过紧影响血液循环。（3）敷料选择：随着创面的愈合，根据创面情况选择合适的敷料。当创面有较多脓性分泌物时，使用泡沫敷料吸收分泌物；当创面肉芽组织生长良好时，使用水胶体敷料促进创面愈合。（4）创面负压引流：入院第3天，遵医嘱给予创面负压引流治疗，设置负压值为-125mmHg，持续负压吸引。每日观察负压引流装置的运行情况，确保负压有效，引流管通畅，无打折、堵塞现象。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。每周更换负压引流装置1次，更换时严格无菌操作。经过负压引流治疗1周后，创面分泌物明显减少，肉芽组织开始生长。3.患肢护理：抬高右足，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻足部肿胀。避免右足受压，卧床休息时在足底垫软枕，避免足底直接接触床面。翻身时动作轻柔，避免牵拉右足，防止创面损伤。穿宽松、柔软、透气的棉质袜子，避免穿紧身袜子和鞋子。每日用温水清洗足部（水温37-40℃），避免使用刺激性强的肥皂，清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是趾间皮肤。避免搔抓足部皮肤，防止皮肤破损。（四）疼痛护理1.疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，每日评估患者疼痛程度2次，分别在晨起和睡前进行，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素和缓解因素。入院时患者NRS疼痛评分8分，为重度疼痛。2.疼痛干预：（1）药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次）止痛治疗，疼痛剧烈时临时给予肌肉注射曲马多注射液（100mg）。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕、便秘等。（2）非药物止痛：给予患者舒适的体位，抬高患肢，减轻创面压力。采用听音乐、聊天、看电视等方式分散患者注意力，缓解疼痛。进行足部按摩，促进*局部血液循环，减轻疼痛，但避免按摩创面周围皮肤。指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感受。经过护理干预后，患者疼痛逐渐减轻，第3天NRS疼痛评分降至5分，第1周降至3分，第2周疼痛基本消失。（五）营养支持1.营养评估：入院时评估患者的营养状况，患者BMI21.4kg/m²，血红蛋白125g/L，血清白蛋白35g/L，提示轻度营养不良。2.饮食护理：根据患者的营养状况和饮食计划，指导患者合理饮食，增加营养摄入。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。对于食欲减退的患者，给予少量多餐，提供清淡、易消化、色香味俱全的食物，刺激患者食欲。必要时遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等营养制剂，改善患者营养状况。经过2周的营养支持，患者食欲明显改善，体重增加1kg，血红蛋白130g/L，血清白蛋白38g/L，营养状况得到改善。（六）心理护理1.心理评估：患者因疾病迁延不愈、疼痛、担心预后等原因，出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、情绪低落、睡眠差、不愿与人交流。采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，SAS评分65分，为中度焦虑。2.心理干预：（1）沟通交流：每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者了解疾病的发展过程，增强患者战胜疾病的信心。（2）家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等放松训练，每日1-2次，每次15-20分钟，缓解患者的焦虑情绪，改善睡眠质量。经过心理护理干预后，患者焦虑情绪逐渐缓解，SAS评分降至45分，精神状态明显改善，能主动配合治疗护理。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病、糖尿病足及骨髓炎的相关知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施等。发放糖尿病足护理手册，让患者及家属随时查阅。定期组织患者及家属参加糖尿病知识讲座，提高患者及家属对疾病的认识。2.足部护理教育：指导患者及家属掌握正确的足部护理方法，包括：（1）每日检查足部：观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、水疱、红肿、溃疡等情况，检查趾间皮肤有无糜烂、渗液。（2）正确清洗足部：用温水（37-40℃）清洗足部，避免使用刺激性肥皂，清洗时间约10-15分钟，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是趾间。（3）足部保暖：冬季注意足部保暖，穿宽松、保暖的袜子和鞋子，避免赤脚行走，避免使用热水袋、电热毯等热敷足部，防止烫伤。（4）避免足部损伤：穿宽松、舒适、透气的鞋子和袜子，鞋子选择圆头、厚底、防滑的运动鞋或布鞋，避免穿高跟鞋、尖头鞋。剪趾甲时应平直修剪，避免剪得过短或损伤甲沟。避免搔抓足部皮肤，防止皮肤破损。（5）促进足部血液循环：每日进行踝泵运动、足部按摩等，促进足部血液循环。3.血糖监测教育：指导患者及家属正确使用血糖仪监测血糖，包括血糖仪的校准、采血方法、血糖记录等。告知患者血糖监测的重要性，鼓励患者定期监测血糖，根据血糖结果调整治疗方案。4.用药教育：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。尤其是胰岛素的使用，指导患者正确注射胰岛素，掌握注射部位的选择、轮换及注射方法。5.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，适当运动，保持良好的生活习惯。定期复查血糖、糖化血红蛋白、足部情况等，如有异常及时就诊。遵医嘱继续服用抗生素治疗，完成疗程。保持足部清洁干燥，避免足部受伤，预防糖尿病足复发。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.血糖管理方面：采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，能更精确地控制血糖，减少血糖波动，为创面愈合创造了良好的条件。同时加强血糖监测，根据血糖结果及时调整胰岛素用量，确保血糖控制在目标范围。2.创面护理方面：采用清创、换药、负压引流等综合护理措施，严格无菌操作，选择合适的敷料，有效控制了创面感染，促进了创面肉芽组织生长和创面愈合。3.疼痛护理方面：采用药物止痛和非药物止痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠