急性肾盂肾炎诊疗路径指南

急性肾盂肾炎诊疗路径指南急性肾盂肾炎是病原体侵袭肾盂、肾实质引发的急性感染性疾病，致病菌以大肠埃希菌最为常见，好发于育龄期女性、妊娠期妇女、老年人群及合并尿路梗阻、糖尿病、免疫功能低下者。规范的诊疗路径对改善预后、减少并发症至关重要。一、诊断路径（一）临床表现识别1.全身症状：发热（体温多≥38℃，可伴寒战）、乏力、肌肉酸痛、食欲减退，重症者可出现精神萎靡、意识障碍。2.泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），腰痛（单侧或双侧，多为钝痛或胀痛），肾区叩击痛阳性；部分老年、免疫低下者可无典型尿路刺激征，仅表现为不明原因发热或乏力。（二）实验室检查1.尿常规：清洁中段尿离心后白细胞≥5个/高倍视野（白细胞尿），可伴红细胞尿（镜下或肉眼血尿）、轻度蛋白尿；亚硝酸盐试验常阳性（提示革兰阴性菌感染）。2.尿培养：确诊核心依据，需在使用抗菌药物前留取清洁中段尿（或导尿/耻骨上穿刺尿）。若菌落计数≥10⁵CFU/ml（革兰阴性菌）或≥10³CFU/ml（革兰阳性菌，如肠球菌），结合临床症状可确诊；若患者已使用抗菌药，需停药48小时后复查。3.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示感染严重或合并菌血症。4.血生化：评估肝肾功能（尤其使用肾毒性抗菌药时），糖尿病患者需监测血糖。（三）影像学检查1.超声：首选检查，可排查尿路梗阻（如结石、前列腺增生）、肾脓肿、肾周积液等并发症，无辐射，适用于孕妇、儿童。2.CT/MRI：怀疑肾周脓肿、复杂尿路梗阻或超声无法明确时选用，增强扫描可更清晰显示感染范围。（四）鉴别诊断需与以下疾病区分：急性膀胱炎：全身症状轻（无高热、寒战），以尿路刺激征为主，腰痛及肾区叩痛阴性，尿培养菌落计数通常＜10⁵CFU/ml。急性阑尾炎：右侧腰痛需鉴别，典型表现为转移性右下腹痛、麦氏点压痛，尿常规多无明显白细胞尿。肾结核：慢性病程，伴低热、盗汗等结核中毒症状，尿培养结核杆菌阳性，普通抗菌药治疗无效。二、治疗路径（一）一般治疗卧床休息，多饮水，保证每日尿量≥2000ml（以冲刷尿路、减少细菌定植）。高热者予物理降温（如温水擦浴）或退热药物（如对乙酰氨基酚）；腰痛明显者可予非甾体抗炎药（如布洛芬）止痛。（二）抗菌药物治疗根据病情严重程度选择治疗场景：1.门诊治疗（轻症患者）适用于：生命体征平稳、无严重基础疾病、能口服药物、无尿路梗阻者。首选药物：氟喹诺酮类（如左氧氟沙星，0.5g每日1次口服），若当地大肠埃希菌对氟喹诺酮耐药率＞10%，可选用三代头孢（如头孢克肟，0.2g每日2次口服）或复方磺胺甲恶唑（需无过敏史）。疗程：10~14天，治疗2~3天需评估症状（体温、腰痛、尿路刺激征是否改善），若无效需升级治疗或住院。2.住院治疗（重症患者）适用于：高热不退、寒战、低血压、意识障碍，或合并糖尿病、免疫抑制、妊娠、尿路梗阻，或门诊治疗48~72小时无效者。初始经验性治疗：静脉用药，覆盖革兰阴性菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）及可能的革兰阳性菌（如肠球菌）。可选方案：哌拉西林他唑巴坦（4.5g每8小时静脉滴注）；头孢吡肟（2g每12小时静脉滴注）；碳青霉烯类（如美罗培南，0.5g每8小时静脉滴注，适用于产ESBL菌感染）；若对β-内酰胺类过敏，可选氟喹诺酮类静脉制剂（如莫西沙星）。*重症者建议同时行血培养，明确是否合并菌血症。*目标性治疗：根据尿培养+药敏、血培养结果调整抗菌药，选择敏感药物。疗程：静脉用药至体温正常、症状改善后24~48小时，改为口服，总疗程10~14天；若合并肾脓肿，疗程需延长至4~6周，必要时穿刺引流。（三）疗效评估短期评估（治疗2~3天）：观察体温、腰痛、尿路刺激征是否缓解，复查尿常规（白细胞是否减少）。若症状无改善，需重新评估诊断（如是否合并梗阻、脓肿）或调整抗菌药。长期评估：治疗结束后7~14天复查尿培养，确认病原菌清除；3个月后再次复查，排除复发或再感染。（四）并发症处理肾脓肿：若脓肿直径＞3cm或有症状，需超声引导下穿刺引流，抗菌药疗程延长至4~6周。败血症/感染性休克：加强抗菌治疗（联合用药、升级广谱抗菌药），予液体复苏、血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持循环，监测生命体征及器官功能。三、特殊人群管理（一）儿童药物选择：避免氨基糖苷类（肾毒性）、氟喹诺酮类（影响骨骼发育），首选三代头孢（如头孢曲松）或青霉素类（如阿莫西林克拉维酸）。疗程：10~14天，同时排查尿路畸形（如肾盂输尿管连接部狭窄），必要时行泌尿系超声或静脉肾盂造影。（二）妊娠期禁用药物：四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类（妊娠晚期禁用，易致新生儿核黄疸）。首选药物：头孢类（如头孢呋辛）、青霉素类（如阿莫西林），需根据孕周调整剂量，密切监测胎儿情况，联合产科会诊。（三）老年患者症状不典型：常无高热、尿路刺激征，易误诊为“感冒”“乏力待查”，需重视尿常规及尿培养检查。药物调整：根据肾功能调整剂量（如头孢类、氟喹诺酮类需减量），避免使用肾毒性药物，加强补液（防止脱水）。（四）糖尿病患者易并发肾脓肿、坏死性肾盂肾炎，需积极控制血糖（目标空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L）。抗菌药选择：覆盖常见菌+可能的耐药菌（如产ESBL菌），疗程适当延长（14~21天），密切监测感染指标（CRP、PCT）及肾功能。四、随访与预后（一）随访计划治疗结束后1~2周：复查尿培养，确认病原菌清除。治疗后3个月：再次复查尿培养，排除复发或再感染（尤其有尿路畸形、免疫低下者）。（二）预后多数患者经规范治疗可治愈，无后遗症。若治疗不彻底、合并尿路梗阻或反复感染，可能进展为慢性肾盂肾炎，长期可导致肾功能损害。五、诊疗质量控制要点早期诊断：对发热伴腰痛、尿路刺激征者，及时完善尿常规、尿培养，避免漏诊。规范用药：根据指南选择抗菌药，避免经验性使用多联、广谱抗菌药（减少耐药风险）。足疗程治疗：避免过早停