家庭医生签约服务工作流程指引

家庭医生签约服务工作流程指引家庭医生签约服务是推进基层医疗卫生服务体系建设、提升居民健康管理水平的重要举措。为规范签约服务流程，保障服务质量与效率，结合基层医疗卫生机构工作实际，制定本指引，供相关单位及人员参考执行。一、前期准备阶段（一）团队组建与职责分工家庭医生签约服务以家庭医生团队为核心开展，团队通常由全科医生、社区护士、公共卫生医师（或相关专业人员）组成，可根据需求吸纳药师、康复师、心理咨询师等加入。各成员职责需明确：家庭医生：负责诊疗服务、健康评估、诊疗方案制定及转诊协调；社区护士：承担健康随访、护理服务、健康教育及信息整理；公共卫生医师：主导公共卫生服务（如慢性病管理、预防接种）、健康档案维护及政策衔接。团队需建立定期沟通机制（如周例会），明确服务范围（如覆盖的社区、小区或网格），确保服务责任清晰。（二）物资与资料准备1.签约协议文本：制定统一格式的《家庭医生签约服务协议书》，明确服务内容、双方权利义务、服务期限（一般为1年，可续约）等，协议需经法律顾问审核，确保合规性。2.宣传资料：制作通俗易懂的宣传折页、海报，内容涵盖签约意义、服务内容、团队信息、咨询方式等，重点突出“签约≠看病打折，而是健康长期守护”的理念，避免居民误解。3.工具与设备：配备随访包（含血压计、血糖仪、体温计等基础设备）、移动终端（用于现场录入健康信息），确保服务过程可记录、可追溯。（三）居民健康信息梳理依托区域居民电子健康档案系统，梳理辖区居民基本信息、健康状况，重点识别重点服务人群（如65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等），标记其健康需求与服务优先级，为精准签约奠定基础。二、签约服务流程（一）宣传动员与需求对接1.多渠道宣传：通过社区公告栏、微信群、线下讲座、家庭入户等方式，向居民介绍签约服务的内涵、优势（如优先就诊、慢性病长处方、家庭病床服务等）。针对重点人群，可联合社区居委会开展“一对一”沟通，消除顾虑。2.需求调研：以问卷或访谈形式了解居民健康需求（如日常健康咨询、慢性病管理、康复指导等），结合调研结果优化服务包内容（如推出“基础包+特色包”，基础包含基本医疗、公共卫生服务，特色包可叠加中医理疗、心理咨询等）。（二）居民申请与团队匹配1.申请方式：居民可通过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）现场申请、线上平台（如医院公众号、小程序）提交申请，或由社区网格员协助填报。申请时需提供基本信息（姓名、住址、联系方式）及健康需求描述。2.团队匹配：根据居民住址（就近原则）、健康需求（如慢性病类型、康复需求），由机构统筹分配家庭医生团队。若居民有指定团队或医生，可优先满足（需团队负荷允许）。匹配结果需在3个工作日内反馈居民。（三）协议签订与信息录入1.协议签订：家庭医生团队与居民（或监护人）当面签订协议，详细解读服务内容（如每年提供4次面对面随访、1次健康体检等），明确双方责任（如居民需配合随访、提供真实健康信息；团队需按时履约、保护隐私）。签订后，居民与团队各持一份协议，机构留存备案。2.信息录入：团队成员使用移动终端或电脑端，将签约信息（居民基本信息、签约团队、服务包类型）录入区域健康信息平台，同步更新居民电子健康档案，确保签约数据与健康档案互联互通。三、服务实施与履约管理（一）日常服务内容1.基础医疗服务：为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，开通优先就诊通道（如门诊挂号、检查预约优先），对符合条件的慢性病患者提供长处方服务（如高血压患者处方量可延长至3个月）。2.健康管理服务：根据居民健康状况制定个性化健康方案（如饮食、运动建议），开展健康教育（如季度健康讲座、一对一健康指导），定期跟踪健康指标（如血压、血糖监测）。（二）重点人群精准服务1.慢性病患者：每季度至少开展1次面对面随访，评估病情、调整用药，指导自我管理（如血压日记记录、运动计划执行）；每年组织1次免费健康体检（含血尿常规、肝肾功能等项目）。2.老年人与孕产妇：为65岁以上老年人每年提供1次全面体检（含中医体质辨识），每半年随访1次；为孕产妇提供孕期随访、产后访视，指导科学育儿与产后康复。3.特殊人群：为残疾人、严重精神障碍患者等提供康复指导、用药监督，联合残联、民政部门落实帮扶政策。（三）应急与延伸服务1.家庭病床服务：对失能、高龄等行动不便的签约居民，经评估符合条件的，可建立家庭病床，提供上门诊疗、护理、康复服务，每周至少访视1次。2.转诊服务：当居民病情超出基层诊疗能力时，家庭医生需协助联系上级医院，提供双向转诊绿色通道（如优先预约专家号、检查项目），并跟踪转诊后治疗情况，待病情稳定后转回基层继续管理。3.突发公共卫生事件响应：如疫情、传染病暴发时，家庭医生团队需协助开展排查、宣教、疫苗接种动员等工作，落实分级防控要求。四、服务评价与持续优化（一）履约跟踪与记录团队成员需及时记录服务过程（如随访时间、服务内容、居民反馈），每月整理签约居民健康档案，更新健康问题与干预措施。机构每月抽查档案完整性（如随访记录填写规范度、健康数据更新及时性），确保服务可追溯。（二）效果评价与反馈1.居民满意度调查：每季度通过电话随访、线下问卷等方式，调查签约居民对服务的满意度（如服务态度、履约及时性、健康改善效果），满意度低于80%的团队需分析原因并整改。2.健康指标评估：统计签约人群的健康指标变化（如高血压患者血压控制率、糖尿病患者血糖达标率），对比非签约人群，评估服务对健康结局的影响，为服务优化提供数据支持。（三）续约与服务调整1.续约流程：服务期满前1个月，团队向居民反馈服务总结（如健康改善报告、服务内容回顾），询问续约意愿。若居民满意，可直接续签协议；若有需求调整，可协商优化服务包（如增加康复服务、调整随访频率）。2.团队优化：根据居民反馈与健康指标评估结果，调整团队成员分工、服务流程（如增加护士随访频次、引入药师参与用药指导），持续提升服务质量。五、常见问题处理（一）签约后服务不到位若居民反馈随访不及时、服务态度差等问题，机构需立即调查（如查看服务记录、约谈团队成员），对违规行为予以通报批评、绩效扣分；同时向居民道歉并重新安排服务，确保问题48小时内响应、7个工作日内解决。（二）居民签约意愿低针对“担心签约后限制就诊自由”“认为服务无实质内容”等顾虑，可通过案例宣传（如展示签约居民健康改善故事）、体验式服务（如邀请居民参加免费健康讲座、义诊）增强信任；同时优化服务包，推出“按需签约”（如仅签约慢性病管理服务），降低签约门槛。（三）信息更新不及时若健康档案信息与居民实际情况不符（如联系方式失效、疾病诊断错误），团队需在随访时核实信