高血压临床分级管理指南

高血压临床分级管理指南一、引言高血压作为全球心血管疾病的核心危险因素，其危害不仅体现于血压升高本身，更在于长期失控引发的靶器官损害（心、脑、肾、眼底病变）及不良心血管事件（心肌梗死、脑卒中、慢性肾衰竭等）。分级管理是高血压防治的核心策略，通过结合血压水平、心血管风险分层及临床合并症制定个体化干预方案，可显著改善患者预后、降低疾病负担。本指南基于最新临床证据与实践经验，为临床医师及患者提供科学、实用的分级管理路径。二、高血压分级标准（一）血压水平分级（诊室血压测量）依据《中国高血压防治指南（2022年版）》，成人高血压的血压水平分级如下：1级高血压（轻度）：收缩压（SBP）140~159mmHg或舒张压（DBP）90~99mmHg2级高血压（中度）：SBP160~179mmHg或DBP100~109mmHg3级高血压（重度）：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg*注：若SBP和DBP分属不同级别，以较高分级为准；单纯收缩期高血压（ISH）指SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg，常见于老年人群。*（二）心血管风险分层结合患者心血管危险因素（年龄、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖、早发心血管病家族史等）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿等）及临床合并症（冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾病、外周动脉疾病等），将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危四层：低危：1级高血压，无危险因素或仅1~2个低危因素（如年龄<55岁、血脂轻度异常）。中危：1~2级高血压，伴2~3个危险因素，或存在亚临床靶器官损害（如左室肥厚、eGFR轻度下降）。高危：3级高血压，或1~2级高血压伴≥3个危险因素，或合并1种靶器官损害。很高危：任何级别高血压，合并临床并发症（如心肌梗死、脑卒中、糖尿病肾病）或糖尿病。三、不同分级的管理策略（一）低危高血压（1级，低危分层）核心策略：以生活方式干预为核心，观察3~6个月；若血压仍未达标（SBP≥140或DBP≥90），启动药物治疗。生活方式干预：饮食：每日钠盐摄入<5g（约一啤酒瓶盖），增加钾摄入（新鲜果蔬、薯类），减少饱和脂肪（动物油、肥肉）及反式脂肪（糕点、油炸食品）。体重管理：超重/肥胖者（BMI≥24）减重5%~10%，目标BMI18.5~23.9kg/m²。运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），避免剧烈运动导致血压骤升。戒烟限酒：戒烟（包括电子烟），男性每日酒精摄入<25g（约白酒1两），女性<15g。心理调节：避免长期焦虑、压力，可通过冥想、瑜伽等改善情绪。监测与随访：每1~3个月复测血压，记录家庭血压（晨起、睡前各1次，取平均值）；若出现头痛、心悸等不适及时就诊。（二）中危高血压（1~2级，中危分层）核心策略：生活方式干预+药物治疗同步启动，优先选择长效、平稳的降压药物，逐步达标。药物选择：无合并症者：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如厄贝沙坦）、钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）或利尿剂（如氢氯噻嗪），小剂量起始，根据血压调整剂量。合并左室肥厚/微量白蛋白尿：优先ACEI/ARB，延缓靶器官损害。合并血脂异常：可选择长效CCB（如氨氯地平），对血脂影响小。联合治疗：若单药治疗4周后血压未达标（SBP≥130或DBP≥80，合并糖尿病/肾病者目标更严格），可采用小剂量联合（如ACEI+CCB、ARB+利尿剂），避免大剂量单药导致的不良反应。监测重点：服药后2周复查血压、心率，评估药物耐受性（如ACEI的干咳、CCB的下肢水肿）；每3个月复查血脂、肾功能、尿蛋白。（三）高危/很高危高血压（3级或很高危分层）核心策略：立即启动多药联合（通常2~3种）治疗，优先保护靶器官，控制血压的同时管理合并症。药物方案：无禁忌时，推荐ACEI/ARB+CCB+利尿剂三联治疗，或在此基础上加用β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率（适用于合并冠心病、心力衰竭者）。合并糖尿病/慢性肾病：血压目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB（注意监测血钾、肌酐，肌酐升高>30%需减量或停药）。合并冠心病/心力衰竭：β受体阻滞剂（心率控制在55~60次/分）+ACEI/ARB+醛固酮拮抗剂（如螺内酯），改善预后。急诊高血压处理（如高血压危象，SBP≥180或DBP≥120伴头痛、胸痛、视力模糊）：静脉用药：硝普钠（注意避光、监测氰化物中毒）、乌拉地尔（适用于合并脑血管病者）、硝酸甘油（适用于冠心病者）；1小时内降压幅度不超过25%，避免脑灌注不足。后续管理：24~48小时内过渡到口服药物，长期随访调整方案。四、特殊人群的分级管理（一）老年高血压（年龄≥65岁）血压特点：收缩压升高为主，脉压差大，血压波动大（晨峰现象、体位性低血压）。降压目标：65~79岁：<140/90mmHg（可耐受者<130/80）；≥80岁：<150/90mmHg（避免过度降压导致跌倒）。药物选择：长效CCB（氨氯地平）、ACEI/ARB（雷米普利、缬沙坦）、利尿剂（吲达帕胺），小剂量起始；避免α受体阻滞剂（易致体位性低血压）。（二）儿童青少年高血压（年龄<18岁）病因筛查：80%为继发性（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、肥胖相关），需完善肾动脉超声、血电解质、激素水平等检查。生活方式干预：减重（肥胖者优先）、限盐（<3g/d）、增加运动（避免久坐、电子设备依赖）。药物治疗：仅用于生活方式干预无效或继发性高血压，首选ACEI（如依那普利）、CCB（如氨氯地平）；避免利尿剂（影响生长发育）。（三）妊娠高血压分类：妊娠高血压（孕20周后新发，产后12周恢复）、子痫前期（伴蛋白尿或靶器官损害）、子痫（抽搐）。降压目标：SBP130~155mmHg，DBP80~105mmHg（避免过度降压影响胎盘灌注）。安全药物：拉贝洛尔（α/β受体阻滞剂）、甲基多巴（中枢性降压药）、硝苯地平（短效CCB，避免长效制剂）；禁用ACEI/ARB（致畸风险）。（四）合并糖尿病/慢性肾病降压目标：糖尿病：<130/80mmHg；慢性肾病（eGFR<60或蛋白尿）：<130/80mmHg（若蛋白尿>1g/d，可更严格至<125/75）。药物选择：ACEI/ARB（延缓肾病进展，降低蛋白尿），联合CCB或利尿剂；注意监测血钾、肾功能。五、管理流程与随访（一）诊断与评估流程1.初诊评估：病史：询问高血压家族史、用药史、吸烟饮酒史、慢性疾病史（糖尿病、肾病）。体格检查：测量双侧上肢血压（相差>10mmHg提示血管病变）、心率，检查眼底（高血压视网膜病变）、颈动脉杂音（动脉粥样硬化）。实验室检查：血常规、血生化（肝肾功能、电解质、血脂、血糖）、尿常规（尿蛋白、尿糖）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）。影像学/功能检查：心电图（左室肥厚）、心脏超声（左室质量指数）、颈动脉超声（斑块/狭窄）、动态血压监测（排除白大衣高血压）。2.继发性高血压筛查：对以下情况优先筛查：<30岁或>55岁新发高血压、难治性高血压（3种药物足量仍未达标）、血压波动大、伴低钾/高钾/低肾素等；完善肾动脉超声、血醛固酮/肾素活性、皮质醇等检查。（二）随访策略低危患者：每3~6个月随访，评估生活方式依从性、血压达标情况，调整干预方案。中危患者：每1~3个月随访，监测药物不良反应、靶器官损害进展（如尿蛋白、eGFR）。高危/很高危患者：每月随访，重点关注合并症控制（如血糖、血脂）、症状变化（如胸痛、水肿），必要时调整药物剂量或种类。（三）患者自我管理家庭血压监测：使用经认证的电子血压计，晨起（服药前）、睡前各测2~3次，取平均值，记录在《血压日记》中，就诊时提供给医师。症状识别：出现头痛、头晕、视物模糊、胸闷、下肢水肿等，及时测量血压并就诊。依从性提升：设置服药提醒（手机闹钟、药盒分装），理解“降压是长期战役，停药易致血压反弹”，避免自行增减药物。六、常见误区与注意事项（一）认知误区1.“血压正常就停药”：高血压为终身性疾病，停药后血压易反弹，增加心脑血管事件风险。需在医师指导下逐步减量，不可自行停药。2.“只吃药，不改变生活方式”：药物治疗需与生活方式干预结合，否则可能需要更大剂量药物，增加副作用风险。3.“担心副作用，拒绝吃药”：现代降压药安全性高，获益远大于风险。若出现不良反应（如ACEI干咳），可换用其他类型药物（如ARB）。4.“凭感觉服药”：血压升高常无症状，不能以“头晕、头痛”等主观感受判断血压，需定期监测。（二）注意事项1.药物相互作用：非甾体抗炎药（如布洛芬）、避孕药、糖皮质激素可升高血压，与降压药合用时需告知医师。2.季节与血压：冬季血压易升高，需增加监测频率，必要时调整药物剂量；夏季血压偏低，避免低血压（如头晕、黑矇）。3.应激状态管理：情绪激动、手术、创伤等应激时，血压可能骤升，需临时增加监测，必要时短期加用降压药。结语高血压的分级管理是一项“个体化、全周期”的系统工