压疮预防护理标准操作程序

压疮预防护理标准操作程序压疮（压力性损伤）是局部组织长期受压导致的缺血缺氧性损伤，不仅增加患者痛苦与医疗负担，更影响康复进程。科学规范的预防护理操作是降低压疮发生率的核心策略。本标准操作程序（SOP）结合循证依据与临床实践，为护理人员提供系统、可操作的压疮预防指引。一、目的规范压疮预防护理操作流程，实现高危人群的早期识别与干预，降低院内压疮发生率，提升患者皮肤健康水平及护理服务质量。二、适用范围适用于各级医疗机构中压疮高危人群的护理，包括但不限于：长期卧床患者（如脑卒中、脊髓损伤）、术后制动患者、重症监护患者、老年患者（≥65岁）、营养不良患者、大小便失禁患者、肥胖/极度消瘦患者、医疗器械压迫皮肤的患者（如石膏、面罩、导管）。三、压疮风险评估（一）评估工具采用Braden压疮风险评估量表，从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力/剪切力6个维度评分（总分6~23分）。≤18分提示存在压疮风险，分数越低风险越高。（二）评估时机入院时2小时内完成首次评估；病情变化（如手术、意识改变、营养恶化）时24小时内复评；转科、出院前评估；长期住院患者每7天复评1次，高危患者（Braden≤12分）每3天复评1次。（三）评估内容皮肤状况：观察受压部位（骶尾部、足跟、坐骨结节等）有无红斑、水肿、破损、温度/颜色异常；活动与移动能力：患者自主改变体位的能力，是否需要协助；营养与代谢：近期饮食摄入、体重变化、血清蛋白水平（如白蛋白＜35g/L提示营养风险）；失禁情况：大小便失禁频率及皮肤受潮湿刺激的程度；医疗器械相关压力：检查石膏、导管、面罩等接触部位的皮肤状态。四、预防护理操作流程（一）体位管理1.体位摆放避免90°侧卧位，推荐30°倾斜侧卧（背部与床面呈30°角），腰背部、膝部、踝部垫软枕，使受压部位避开骨隆突处；平卧位时，头部抬高≤30°（防止剪切力），足跟悬空（使用足跟垫或悬挂装置），膝关节微屈，腘窝处避免直接受压；坐起时，使用减压坐垫（如充气垫、凝胶垫），避免久坐（每30分钟减压1次，每次≥10分钟）。2.翻身频率低风险患者（Braden15~18分）：每2小时翻身1次；中风险患者（Braden13~14分）：每1.5小时翻身1次；高风险患者（Braden≤12分）：每1小时翻身1次，必要时使用翻身床、气垫床。3.翻身方法轴线翻身（脊柱损伤患者），双手托住患者肩、髋部同步翻转，避免拖、拉、推动作（防止皮肤擦伤）。（二）皮肤护理1.清洁与保湿每日用温水（38~40℃）清洁皮肤，重点清洁受压、失禁及褶皱部位（如腋窝、腹股沟），避免使用刺激性肥皂；清洁后用柔软毛巾轻拍擦干（避免摩擦），受压部位及干燥皮肤涂抹润肤乳（如含凡士林、甘油的制剂），失禁患者可使用皮肤保护膜（液体敷料）。2.皮肤检查与记录每班交接时检查患者皮肤，重点观察骨隆突处及医疗器械接触部位；发现皮肤发红时，避免按摩（除非是Ⅰ期压疮且无剪切力/摩擦力因素），可使用减压敷料（如泡沫敷料）保护，记录红斑范围、颜色变化及处理措施。（三）减压装置使用1.床垫选择高危患者使用减压床垫（如气垫床、交替充气床垫、凝胶床垫），保持床垫平整、无碎屑。2.局部减压骨隆突处（骶尾、足跟、肘部）使用减压敷料（如硅凝胶泡沫敷料），预防Ⅰ期压疮进展；足跟部使用悬浮装置（如足跟保护垫），使足跟离开床面；医疗器械接触部位（如鼻胃管、氧气管）：使用减压垫（如泡沫垫、硅胶垫）缓冲压力，定期调整器械位置。（四）营养支持1.营养评估联合营养师采用NRS2002营养风险筛查工具评估患者营养状态。2.营养干预能经口进食者：鼓励高蛋白、高维生素、高热量饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜果蔬），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg体重；无法经口进食者：遵医嘱予肠内营养支持，保证每日热量供应≥25kcal/kg体重，监测血清白蛋白、前白蛋白水平，必要时补充氨基酸、维生素C（促进胶原合成）。（五）失禁管理1.失禁评估采用IAD风险评估工具，评估失禁类型（尿失禁、粪失禁、混合失禁）及频率。2.干预措施尿失禁：使用透气、吸水性强的尿垫，尿湿后10分钟内更换，必要时留置导尿（严格掌握指征）；粪失禁：及时清理粪便，温水清洁后涂抹皮肤保护膜，使用造口袋或粪收集装置；选择柔软、透气的失禁用品，避免使用塑料薄膜类不透气材料。五、特殊人群预防要点（一）骨科牵引患者牵引带、夹板衬垫要柔软、平整，定期检查衬垫位置，避免边缘压迫皮肤；牵引重量下的皮肤（如股骨牵引时的会阴部）每日检查，使用减压敷料保护。（二）肥胖患者翻身时需2~3人协助，使用翻身枕扩大支撑面积，避免局部压力集中；皮肤褶皱处（如腹部、大腿内侧）每日清洁、干燥，涂抹润肤乳，使用分隔垫（如纱布、硅胶垫）减少摩擦。（三）认知障碍患者加强巡视，每小时观察皮肤及体位，必要时使用约束带（需签署知情同意，定期放松）；采用图片、视频等直观方式进行健康教育，指导家属参与皮肤护理。六、质量监控与持续改进（一）护理记录记录压疮风险评估结果、皮肤状况、翻身时间、减压装置使用情况；发生Ⅰ期及以上压疮时，24小时内上报护理部，填写《压疮上报单》（内容包括患者信息、压疮部位、分期、处理措施）。（二）督查与分析护理部每月抽查压疮预防护理记录，统计院内压疮发生率（尤其难免压疮）；每季度召开压疮管理小组会议，分析压疮案例，优化预防措施（如调整翻身频率、改进减压装置使用方法）。七、健康教育（一）患者及家属讲解压疮危害及预防重要性，指导自主活动方法（如床上抬臀、翻身）；教授皮肤观察要点（如红斑、破损的识别），告知出现异常及时告知医护人员；指导营养饮食搭配，鼓励多饮水（每日≥1500ml，无禁忌时）。（二）居家护理指导推荐使用家用减压床垫、坐垫，示范翻身、皮肤清洁方法；强调定期复诊（尤其是出院后1个月内），监测皮肤及营