缩窄性心包炎护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言缩窄性心包炎是一种因心包慢性炎症导致心包增厚、粘连甚至钙化，进而限制心脏舒张和收缩功能的疾病。它像给心脏“穿了一件紧身衣”，随着病情进展，患者会逐渐出现呼吸困难、下肢水肿、肝大等症状，严重影响生活质量甚至危及生命。在临床工作中，这类患者往往病情复杂，涉及多系统功能受累，护理工作不仅要关注症状管理，更要通过细致评估、个性化干预和全程照护，帮助患者缓解痛苦、改善预后。今天的护理查房，我们将围绕一例典型缩窄性心包炎患者的诊疗护理过程展开。通过病例回顾、多维度评估、护理问题分析及措施制定，梳理这类患者的护理要点，同时探讨如何在临床实践中落实“以患者为中心”的整体护理理念。希望通过此次查房，能为科室护理人员提供更系统的护理思路，也让患者感受到更有温度的照护。病例介绍03.患者张某，男性，52岁，因“活动后气促3个月，双下肢水肿1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现爬2层楼后气促、乏力，休息5-10分钟可缓解，未予重视；近1个月症状加重，平路行走50米即感气促，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位；1周前出现双下肢凹陷性水肿，晨起减轻、傍晚加重，伴食欲减退、腹胀，遂来院就诊。既往史：自述10余年前曾患“结核性心包炎”，经抗结核治疗后症状缓解，未规律复查。否认高血压、糖尿病史，无吸烟饮酒史。体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分（律齐），呼吸22次/分，血压105/70mmHg（右上肢）；慢性病容，半卧位，颈静脉怒张（吸气时更明显），双肺底可闻及细湿啰音；心尖搏动减弱，心浊音界无明显扩大，心率92次/分，心音低钝，可闻及心包叩击音；腹膨隆，肝肋下3cm（质韧、无压痛），移动性浊音阳性；双下肢胫前可凹性水肿（++）。病例介绍病例介绍辅助检查：-实验室检查：NT-proBNP（脑钠肽前体）1800pg/ml（正常＜300），提示心功能不全；肝功能：总蛋白58g/L（正常60-80），白蛋白32g/L（正常35-55），提示低蛋白血症；血常规、肾功能未见明显异常。-心电图：窦性心律，低电压，T波低平（II、III、aVF导联）。-心脏超声：心包增厚（最厚处约4mm），回声增强，心室舒张期充盈受限，二尖瓣血流频谱E/A比值＞2（提示限制性充盈障碍），下腔静脉增宽（内径2.5cm，呼吸变化率＜50%）。-胸部CT：心包广泛增厚、钙化，以心室面为著，心包腔未见积液，符合慢性缩窄性心包炎表现。病例介绍诊疗经过：入院后完善检查，明确诊断为“缩窄性心包炎（结核性？）”，予低盐饮食、呋塞米+螺内酯利尿、补充白蛋白纠正低蛋白血症，同时请心外科会诊评估手术指征。目前患者仍有活动后气促，双下肢水肿较前减轻（水肿+），夜间可平卧，腹胀缓解，精神状态较入院时改善。护理评估04.健康史评估通过与患者及家属沟通，了解到患者10余年前结核性心包炎治疗不规范（具体用药疗程不详），未定期复查心包情况，这可能是导致心包逐渐增厚、缩窄的重要诱因。此外，患者近3个月症状进展与劳累（从事体力劳动）、未及时就医密切相关。1.症状评估：患者主诉活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，提示左心舒张受限导致肺淤血；腹胀、食欲减退与右心功能不全引起的肝淤血、胃肠道淤血有关；双下肢水肿为体循环淤血表现。2.体征评估：颈静脉怒张（Kussmaul征阳性，即吸气时颈静脉充盈更明显）是缩窄性心包炎的典型体征，反映右房压力增高；心包叩击音是舒张早期心室充盈突然受限产生的额外心音，提示心包增厚；肝大、腹水、下肢水肿均为体循环淤血的表现。3.辅助检查评估：心脏超声和CT明确心包增厚、钙化，是诊断的金标准；NT-proBNP升高提示心功能受损；低白蛋白血症与肝淤血导致的蛋白合成减少、胃肠道淤血导致的营养吸收障碍有关。123身体状况评估患者入院初期因症状反复、对手术风险担忧（曾提及“开胸手术是不是很危险？”），表现出明显焦虑，夜间睡眠差（入睡困难，易惊醒）；家属（配偶）全程陪同，但对疾病知识了解有限，主要关注“能不能治好”“费用高不高”。经责任护士多次沟通，目前患者焦虑情绪有所缓解，但仍需持续心理支持。心理社会状况评估护理诊断05.护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：01在右侧编辑区输入内容依据：患者活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，双肺底湿啰音，血氧饱和度（未吸氧时）92%-94%（正常≥95%）。02依据：双下肢凹陷性水肿（++→+），腹水（移动性浊音阳性），24小时尿量约1200ml（入院初期），血白蛋白32g/L。2.体液过多与体循环淤血（右心舒张受限）、低蛋白血症、钠水潴留有关气体交换受损与心包缩窄导致心室舒张受限、肺淤血有关依据：平路行走50米即感气促，日常生活（如洗漱、如厕）需他人协助。在右侧编辑区输入内容4.营养失调（低于机体需要量）与胃肠道淤血导致食欲减退、消化吸收功能下降有关依据：近1个月体重下降3kg（自述），血白蛋白降低，饮食以稀粥、面条为主（家属描述）。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据：NT-proBNP显著升高，心脏超声提示心室舒张受限，手术（心包剥脱术）为有创操作可能影响心功能。在右侧编辑区输入内容6.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、低心排综合征（与心包缩窄导致心功能恶化、手术创伤有关）依据：患者反复询问“手术成功率多少？”“术后能恢复到什么程度？”，入睡困难，家属代诉“夜里总叹气”。焦虑与疾病反复、担心手术风险及预后有关护理目标与措施06.气体交换受损目标：患者1周内气促症状减轻，静息状态下血氧饱和度≥95%，能平卧睡眠。措施：-体位护理：协助取半卧位（床头抬高30-45），减轻膈肌上抬对肺的压迫；夜间睡眠时可在背部垫软枕，避免长时间平卧诱发呼吸困难。-氧疗管理：根据血氧饱和度调整氧流量（2-4L/min鼻导管吸氧），维持SpO₂≥95%；告知患者及家属勿自行调节氧流量，避免高流量吸氧导致二氧化碳潴留（虽本病以低氧为主，但需警惕长期高流量的潜在风险）。-呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷），每日3次，每次5-10分钟，改善肺通气功能；咳嗽时协助拍背（从下往上、由外向内），促进痰液排出（患者目前无明显咳痰，预防为主）。-病情观察：每4小时监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，记录气促发作的时间、诱因（如活动、情绪激动）及缓解方式；听诊双肺呼吸音，若湿啰音范围扩大或出现哮鸣音，及时报告医生。体液过多目标：患者2周内双下肢水肿消退（水肿0-+），腹围减少5cm以上，24小时尿量维持在1500-2000ml。措施：-饮食管理：严格限制钠盐摄入（每日＜2g），避免腌制食品、酱菜、火腿等；告知患者及家属“尝不出咸味”的淡味饮食即可，避免因口味单一影响食欲。-利尿剂使用观察：遵医嘱予呋塞米20mgbid、螺内酯20mgbid口服，记录每日尿量（早7点至次早7点），观察水肿消退情况（每日同一时间测量双下肢周径，标记胫骨前水肿最明显处）；注意监测血钾（螺内酯为保钾利尿剂，呋塞米排钾，需警惕低钾或高钾），若出现乏力、腹胀（低钾表现）或心率减慢（高钾表现），及时复查电解质。-补充白蛋白：遵医嘱输注人血白蛋白10gqod，输注后30分钟予呋塞米20mg静推（增强利尿效果）；输注过程中密切观察有无过敏反应（如皮疹、寒战），控制滴速（＜40滴/分），避免循环负荷过重。-体位与活动：卧床时抬高双下肢（高于心脏水平20），促进静脉回流；指导患者穿宽松衣物，避免过紧的袜子或裤腿阻碍血液回流。活动无耐力目标：患者1周内可独立完成洗漱、如厕（室内活动），2周内可在病房内缓慢行走100米无明显气促。措施：-活动计划制定：遵循“循序渐进”原则，初始以床上活动为主（如翻身、四肢主动屈伸），每日3次，每次5分钟；耐受后过渡到床边坐立（每日2次，每次10分钟），再逐步增加室内行走（从5米开始，逐渐延长距离）。-活动监测：活动时密切观察心率、呼吸变化（心率较静息时增加不超过20次/分，呼吸不超过30次/分），若出现气促、面色苍白、出汗，立即停止活动并协助休息；记录活动后的恢复时间（正常应在5分钟内恢复至静息水平）。-能量支持：指导患者在活动前30分钟少量进食（如饼干、牛奶），避免空腹活动导致低血糖；活动后及时补充水分（温水，每次50-100ml），避免一次性大量饮水增加心脏负担。目标：患者2周内食欲改善，每日摄入能量≥1500kcal，血白蛋白升至35g/L以上。措施：-饮食指导：制定高蛋白质、高热量、易消化的饮食方案（如鱼、蛋、瘦肉、豆腐、酸奶），避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）加重腹胀；建议少食多餐（每日5-6餐），每餐量为正常的2/3，减轻胃肠道负担。-食欲促进：餐前30分钟协助漱口，保持口腔清洁；播放轻松音乐，营造舒适进餐环境；若患者口味偏淡，可使用柠檬汁、醋等调味（避免加盐）。-营养监测：每日记录饮食种类及摄入量（用食物秤估算），每周测量体重（晨起空腹、同一时间、同一衣物）；定期复查血清白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期营养状况）。营养失调（低于机体需要量）焦虑目标：患者3天内焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分＜50分），能主动表达需求，睡眠质量改善（夜间睡眠≥6小时）。措施：-认知干预：用通俗语言讲解疾病知识（如“心包增厚就像心脏被包裹了一层硬壳，手术是为了把这层硬壳剥掉，让心脏能正常跳动”），结合成功病例（隐去患者信息）增强信心；解释术前检查的必要性（如“做CT是为了看心包增厚的位置，帮助医生设计手术方案”），减少未知恐惧。-情绪支持：每日与患者交流15-20分钟，鼓励其表达感受（如“您现在最担心的是什么？”），认真倾听并给予共情（如“我能理解您的担心，换作是我也会紧张”）；指导家属多陪伴，可带患者喜欢的物品（如照片、收音机）入院，增加安全感。-放松训练：睡前30分钟指导渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉），或播放轻音乐（如自然声、古典乐）助眠；若入睡困难，遵医嘱短期使用助眠药物（如地西泮2.5mg），并观察效果及副作用（如次日头晕）。潜在并发症目标：住院期间未发生心力衰竭、严重心律失常及低心排综合征，或能及时发现并处理。措施：-心力衰竭观察：每2小时监测生命体征（心率、血压、呼吸），注意有无心率突然增快（＞110次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）等低心排表现；观察水肿是否反复或加重，肝区是否有压痛（提示肝淤血加重）。-心律失常监测：持续心电监护，观察心律变化（如房颤、室早），记录早搏频率（＞5次/分需警惕）；若出现心悸、头晕、黑矇，立即报告医生并准备急救药品（如胺碘酮）。-低心排综合征预防（针对术后患者）：术后密切监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP），维持CVP在8-12cmH₂O（避免心包剥脱后心脏突然扩张导致急性心衰）；控制输液速度（术后早期＜50ml/h），根据尿量、血压调整补液量；使用正性肌力药物（如多巴胺）时，严格按剂量泵入，观察外周血管情况（避免药液外渗导致组织坏死）。并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理缩窄性心包炎患者病情复杂，加之手术（心包剥脱术）创伤大，术后易出现多种并发症，需重点关注以下几类：心力衰竭观察要点：术后24-48小时是高发期，表现为心率增快（＞100次/分）、呼吸急促（＞25次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、双肺湿啰音增多、颈静脉再次怒张。护理措施：-严格限制液体入量（每日＜1500ml），输液速度控制在20-30滴/分；-遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）、血管活性药物（如硝普钠），观察药物效果及副作用（如硝普钠需避光，监测血压每5-10分钟1次）；-协助取半卧位，给予高流量吸氧（4-6L/min），必要时予无创正压通气改善氧合。观察要点：常见房颤（心律绝对不齐、第一心音强弱不等）、室性早搏（心电图可见宽大畸形QRS波），患者可主诉心悸、胸闷、头晕。护理措施：-持续心电监护，记录心律失常的类型、频率及持续时间；-避免诱发因素（如疼痛、焦虑、低钾血症），及时处理疼痛（予镇痛药物）、纠正电解质紊乱（补钾至4.0-5.0mmol/L）；-遵医嘱使用抗心律失常药物（如胺碘酮），观察心率、血压变化（胺碘酮可致心动过缓、低血压）。心律失常低心排综合征观察要点：多因心包剥脱不彻底或心肌长期受压后收缩力减弱引起，表现为皮肤湿冷、苍白，尿量减少（＜0.5ml/kg/h），中心静脉压（CVP）升高（＞15cmH₂O），乳酸升高（＞2mmol/L）。护理措施：-监测动脉血气、乳酸、CVP，每小时记录尿量；-遵医嘱使用正性肌力药物（如米力农）增强心肌收缩力，必要时予机械辅助（如IABP主动脉内球囊反搏）；-维持体温（避免低体温加重代谢紊乱），可使用保暖毯（温度37-38℃）。肺部感染观察要点：术后患者因疼痛不敢咳嗽、长期卧床，易发生肺不张、肺炎，表现为发热（体温＞38.5℃）、咳嗽、咳脓痰、肺部湿啰音。护理措施：-指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3声），咳嗽时用手按压切口减轻疼痛；-每日2次雾化吸入（生理盐水+氨溴索），稀释痰液；-协助翻身拍背（每2小时1次），病情允许时尽早下床活动；-监测体温及血常规（白细胞、中性粒细胞升高提示感染），遵医嘱使用抗生素。健康教育08.健康教育健康教育是缩窄性心包炎患者康复的重要环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。以下从疾病认知、用药、生活方式、复诊等方面展开：用简单易懂的语言向患者及家属解释缩窄性心包炎的病因（如结核感染未控制导致心包增厚）、症状（气促、水肿的原因）及治疗方案（手术是根本治疗，药物为术前准备）。强调“早诊断、早手术”的重要性（拖延可能导致心肌萎缩，影响术后恢复），避免因恐惧手术而延误治疗。疾病知识教育No.3利尿剂：告知患者需长期服用（术后3-6个月），不可自行停药或增减剂量；服药期间注意观察尿量（每日＞1500ml）及有无乏力、腹胀（低钾表现），建议多吃含钾食物（香蕉、橙子、土豆）。抗凝药物（若术后并发房颤）：解释抗凝目的（预防血栓），指导观察出血倾向（如牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑），定期复查INR（国际标准化比值，目标2.0-3.0）。抗结核药物（若明确结核活动）：强调“早期、规律、全程”用药的重要性（疗程至少6-9个月），不可随意停药（易导致耐药）；告知常见副作用（如异烟肼致周围神经炎、利福平致肝损害），出现手足麻木、尿色加深及时就诊。No.2No.1用药指导饮食：术后3个月内仍需低盐饮食（每日＜3g），逐渐过渡到正常饮食；增加优质蛋白摄入（如鱼、蛋、瘦肉），促进切口愈合；避免暴饮暴食（加重心脏负担），可少食多餐。活动：术后1个月内以休息为主（可室内散步），避免提重物（＞5kg）、剧烈咳嗽（用手按压切口）；3个月后根据心功能恢复情况（如6分钟步行试验结果）逐渐增加活动量（如慢跑、打太极拳），以“不感疲劳”为度。休息：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜；保持情绪稳定（避免激动、愤怒），可通过听音乐、阅读等方式放松。生活方式指导复诊指导告知患者出院后1个月、3个月、6个月需复查心脏超声（观察心包剥脱效