2025年医保科工作总结及2026年工作计划

2025年医保科工作总结及2026年工作计划2025年，医保科在医院党委领导及上级医保部门指导下，紧扣“保基本、强监管、优服务”主线，围绕医保政策落实、基金安全管理、服务效能提升等核心任务，扎实推进各项工作，全年医保基金支出合规率98.7%，参保患者满意度95.2%，较上年提升2.1个百分点，现将年度重点工作完成情况及2026年计划总结如下：一、2025年工作总结（一）政策落实精准高效。严格执行国家、省、市医保政策调整，全年完成12项新政策落地培训，覆盖临床、医技、收费等岗位1200余人次。重点推进DRG/DIP支付方式改革，与2024年相比，病例入组准确率从89%提升至93%，平均住院日缩短0.8天，药占比下降1.2个百分点，医保基金使用效率显著提高。落实“双通道”药品管理，新增备案特药品种15个，全年为126名患者提供院外购药直报服务，报销金额480万元，解决了特殊病患者购药难、报销繁问题。（二）基金监管扎实有力。建立“事前提醒、事中审核、事后稽查”全流程监管机制，全年开展医保病历抽查42次，覆盖全院32个临床科室，重点核查高值耗材使用、重复收费、分解住院等违规行为，发现并整改问题17项，追回违规费用58万元。联合财务、审计部门开展专项检查3次，对3家合作药店进行医保资质复核，终止1家存在串换药品行为的药店合作。运用智能审核系统拦截违规费用230万元，较上年增加65%，基金安全防线进一步筑牢。（三）服务优化成效显著。推进“互联网+医保”服务，上线医保电子凭证全流程应用，门诊结算扫码率达87%，较年初提升35个百分点；开通异地就医线上备案“零跑腿”服务，全年办理异地备案1820人次，直接结算率99%，患者垫资压力大幅减轻。针对老年患者、残疾人等特殊群体，设置医保服务专窗，提供导诊、代填单等“一站式”服务，全年服务特殊人群2600余人次，收到表扬信32封。（四）存在问题与不足。一是部分临床医生对医保政策更新掌握不够及时，个别科室仍存在超范围检查现象；二是智能审核系统对新技术、新疗法的匹配度不足，人工复核压力较大；三是医保政策宣传覆盖面需扩大，部分患者对门诊慢特病申报流程、异地就医备案规则了解不深。二、2026年工作计划（一）深化政策落实，强化培训指导。制定“分层分类”培训计划，针对临床科室每月开展1次医保政策专题讲座，重点解读DRG分组规则、新版医保目录等内容；针对收费、结算岗位每季度组织案例分析会，通过典型违规案例讲解规范操作要点；全年计划开展培训24场，覆盖1500人次以上。建立“医保联络员”制度，每个科室指定1名业务骨干，负责政策传达和日常沟通，形成“科室医保科”双向反馈机制。（二）筑牢基金安全，完善监管体系。升级智能审核系统，增加对日间手术、中医特色疗法等项目的审核规则，将审核覆盖率从75%提升至90%；每季度联合临床、药学、信息等部门召开基金运行分析会，重点监控次均费用、耗材占比等10项核心指标，对异常波动科室提前预警。引入第三方审计机构，每半年开展1次医保基金专项审计，扩大检查覆盖面至全院50%的科室，严肃查处套保骗保行为，力争违规费用追回率达100%。（三）提升服务效能，优化患者体验。推进医保服务“进病房、进社区”，在住院部设立医保咨询流动岗，每日安排专人查房解答患者疑问；联合社区卫生服务中心开展“医保政策进社区”活动，全年计划举办12场专题宣讲，覆盖10个社区，重点讲解门诊慢特病申报、异地就医备案等高频问题。优化电子凭证应用场景，实现“一码通”全流程覆盖，包括挂号、检查、取药、结算，目标年内门诊扫码结算率达95%以上。（四）聚焦问题整改，强化协同联动。针对2025年暴露的医生政策掌握不足问题，将医保政策考核纳入医务人员年度考评，考核不合格者暂停医保处方权；针对智能审核系统匹配度问题，与软件公司